王志滿 陳 薇 賀 英 高玉君 王長奇

精神分裂癥為臨床多見的精神活動不協(xié)調(diào)及多方面障礙疾病，患者病程遷延易造成殘疾和機(jī)體功能衰退，其復(fù)發(fā)率較高[1]。相關(guān)精神病學(xué)專家對精神分裂癥患者的神經(jīng)生理進(jìn)行分析顯示，患者大腦有側(cè)化受損，表現(xiàn)為右半球“功能亢盛”及左半球“功能低下”，患者情感淡漠、喪失會話功能，且右額葉受損患者機(jī)體執(zhí)行功能比左額葉受損患者更差[2]。心理韌性為個體面對逆境或壓力時適應(yīng)性較好，恢復(fù)或保持心理健康的一種能力，表現(xiàn)為堅韌態(tài)度。目前對精神分裂癥患者主要康復(fù)目標(biāo)之一是提高生活質(zhì)量，在服用抗精神病藥物基礎(chǔ)上，可結(jié)合心理護(hù)理等綜合康復(fù)模式，預(yù)防患者社會功能的衰退，緩解陰性癥狀[3]。英國藝術(shù)治療師協(xié)會將繪畫輔助治療定義為治療師、作品和創(chuàng)作者間互動過程，治療師為患者提供豐富素材、安全環(huán)境，經(jīng)過塑造、繪畫等形式進(jìn)行視覺心象表達(dá)，把內(nèi)心沒有表達(dá)的情感或思想以作品形式呈現(xiàn)[4]。該療法可直接作用于患者右腦，處理圖像相關(guān)信息，并以視知覺進(jìn)行思維。繪畫輔助療法不受患者受教育程度、年齡及語言等條件限制，對于阻抗小者更易進(jìn)行，當(dāng)前多用于精神疾病、軀體疾病和創(chuàng)傷等心理干預(yù)，取得了一定效果。本研究分析繪畫心理技術(shù)輔助治療對精神分裂癥患者心理韌性及執(zhí)行功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年4月～2019年4月于開灤精神衛(wèi)生中心住院治療的精神分裂癥患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)精神分裂癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程>2年；(2)陽性和陰性綜合征量表(PANSS)總分≤60分；(3)小學(xué)及以上文化程度，自測量表可獨(dú)立完成；(4)年齡18～60歲；(5)近3個月內(nèi)未進(jìn)行抽搐電休克治療；(6)患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已確診是智能發(fā)育遲滯或癡呆并伴發(fā)精神障礙者；(2)合并有其他惡性腫瘤者；(3)PANSS>60分；(4)合并嚴(yán)重慢性疾病，且服用藥物達(dá)3種及以上者；(5)合并視覺、聽覺等感知障礙。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(48例)與觀察組(48例)。其中對照組男26例，女22例；年齡19～58歲，平均(44.05±6.80)歲；受教育程度：初中及以下10例，高中及中專14例，大專及以上24例；病程2～18年，平均(10.64±4.97)年；婚姻狀況：未婚20例，已婚9例，喪偶或離異19例；觀察組男25例，女23例；年齡20～59歲，平均(44.68±6.31歲)；受教育程度：初中及以下9例，高中及中專13例，大專及以上26例；病程2～18年，平均(10.18±4.35)年；婚姻狀況：未婚19例，已婚11例，喪偶或離異18例。兩組患者臨床資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 兩組患者均口服奧氮平，10 mg/d作為基礎(chǔ)劑量，依據(jù)患者病情變化情況在5～20 mg/d間進(jìn)行調(diào)整。治療期間觀察組奧氮平服用劑量為(10.27±2.16)mg/d，對照組為(10.10±1.98)mg/d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.402，P=0.689)。對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、心理護(hù)理、飲食與睡眠護(hù)理等，并進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動治療，包括跳繩、慢跑、各種球類比賽、民族舞蹈和太極拳等。觀察組在上述基礎(chǔ)上采用繪畫心理技術(shù)輔助治療，成立繪畫治療干預(yù)小組，由精神科醫(yī)師和主管護(hù)師構(gòu)成，1名經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的主管護(hù)師作為小組組長并講授干預(yù)方法，繪畫內(nèi)容要考慮到患者的接受程度，注意鍛煉患者思維能力、記憶力、語言表達(dá)能力、手眼腦協(xié)調(diào)能力、注意力及與他人協(xié)作能力等，難度適宜、趣味性強(qiáng)、參與度高，以增大患者成就感和參與興趣為基本原則，避免增大患者挫敗感。該繪畫課程分為3個階段，第一、二、三階段分別為融入、表達(dá)與暢想，每個階段兩周，1次/周，90 分鐘/次，共進(jìn)行6周。所需物品包含軟陶土、36色彩筆和A4紙。第一周課程主題為構(gòu)建團(tuán)隊，內(nèi)容為自我介紹、繪畫傳遞和人、樹、房的繪畫，目的使患者與治療師、護(hù)理人員互相了解，詳細(xì)介紹團(tuán)隊的目標(biāo)和運(yùn)作方式，以便達(dá)成團(tuán)隊共識；第二周主題為自我表露，內(nèi)容包含開場介紹、自畫像和軟陶訓(xùn)練，目的為促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬間溝通交流，增加患者認(rèn)同感；第三周主題為情感表達(dá)，內(nèi)容包含開場介紹、今日心情和雨中人，目的為采用繪畫方式幫助患者進(jìn)行情感表達(dá)，釋放情感；第四周主題仍為情感表達(dá)，內(nèi)容包含開場介紹、泥塑表達(dá)和自由作畫，目的為促進(jìn)患者和家屬間的配合與交流，增加成員互動；第五周主題為暢想未來，內(nèi)容包含開場介紹、理想家庭和我的夢想，目的為通過暢想未來的生活和希望，增加患者家屬對患者內(nèi)心真實想法的認(rèn)識，及時反饋使患者信心增強(qiáng)；第六周主題為新的旅途，內(nèi)容包含開場介紹、蝴蝶繪畫和制作幻燈，目的為加強(qiáng)成員間情感的表達(dá)，增加康復(fù)信心。

1.2.2 觀察指標(biāo) 于治療前及治療后第6周末進(jìn)行以下測試及量表評定。(1)治療前后執(zhí)行能力檢測：電腦上操作河內(nèi)塔實驗，實驗材料為一塊有3個柱子的木板，左邊1柱上有3個依次增大圓盤，實驗要求被試者將3個圓盤用最少的移動次數(shù)移動到3柱上，仍需維持原來位置的大小順序，每次只能夠移動1個圓盤，且大盤不能夠放置在小盤上，在移動時可利用2柱。威斯康星卡片分類測試(WCST)：共包含4個模塊，由128張不同數(shù)量、不同顏色和不同形狀卡片構(gòu)成，患者需在4個模塊下對上述卡片進(jìn)行分類與答數(shù)，共計13個指標(biāo)，本研究應(yīng)用以下7個指標(biāo)，非持續(xù)性錯誤、完成測查總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤、完成分類數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、完成第一個分類所需應(yīng)答數(shù)及錯誤應(yīng)答數(shù)。(2)采用心理韌性量表(CD-RISC)評估患者心理韌性情況，2007年于肖楠與張建新[5]對中文版內(nèi)部一致性檢驗結(jié)果是0.91，該量表共25個題目，Likert 5級評分法，患者得分越高說明心理韌性越強(qiáng)。(3)PANSS評分：共計33個條目，7級評分法，由無癥狀(1分)至極嚴(yán)重(7分)，由一般精神病理量表、陰性癥狀量表及陽性癥狀量表3個分量表構(gòu)成。(4)護(hù)士用住院病人觀察量表(NOSIE)評估患者行為障礙情況，共計30個條目，包含總消極因素(精神病性、激惹、退縮等)、總積極因素(個人整潔、社會能力及社會興趣等)，采用5級評分法，患者得分越高說明其病情越輕。(5)簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估患者認(rèn)知功能情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗和配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后河內(nèi)塔測試、CD-RISC、WCST評分比較 治療后，兩組河內(nèi)塔測試完成時間和移動次數(shù)，以及WCST非持續(xù)性錯誤數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、完成第一個分類所需應(yīng)答數(shù)和錯誤應(yīng)答數(shù)均較各自治療前降低(P<0.05)，CD-RISC評分及WCST完成分類數(shù)均較各自治療前升高(P<0.05)。治療后觀察組河內(nèi)塔測試完成時間和移動次數(shù)，以及WCST持續(xù)性錯誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)及錯誤應(yīng)答數(shù)均低于對照組，CD-RISC評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后河內(nèi)塔測試、CD-RISC、WCST評分比較

2.2 兩組治療前后PANSS、NOSIE及MMSE評分比較 治療后兩組PANSS一般病理、陽性癥狀、陰性癥狀評分及NOSIE總消極因素評分均較各自治療前降低(P<0.05)，NOSIE總積極因素及MMSE評分均較各自治療前升高(P<0.05)；治療后觀察組PANSS陰性癥狀評分及NOSIE總消極因素評分均低于對照組，NOSIE總積極因素評分及MMSE評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PANSS、NOSIE、MMSE評分比較

3 討論

目前，國內(nèi)臨床精神疾病發(fā)病率達(dá)17.5%，而重性精神障礙發(fā)病率為1%，在我國疾病總負(fù)擔(dān)中精神障礙排名第一[6]。精神分裂癥是以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)，行為、情感、思維分裂及基本個性改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重精神疾病。臨床患者除了有妄想、幻覺等陽性癥狀外，還伴隨有不同程度的記憶力降低、缺乏活力、講話內(nèi)容和次數(shù)減少、注意力不集中等陰性癥狀[7,8]。盡管抗精神病藥物可使患者臨床癥狀緩解，降低復(fù)發(fā)率，但多數(shù)患者無法堅持治療，部分患者有殘留癥狀，社會功能下降[9]。而繪畫治療為直覺思考方式，透露出患者潛意識內(nèi)容，有非語言溝通特點，可在臨床廣泛應(yīng)用，為自控、自發(fā)行為，在創(chuàng)作過程中能夠使患者情緒穩(wěn)定。國外關(guān)于精神分裂癥患者應(yīng)用繪畫心理療法的研究較多，多認(rèn)為繪畫心理治療能夠改善患者社會功能與認(rèn)知功能，緩解臨床癥狀。國內(nèi)費(fèi)明等[10]首先采用繪畫藝術(shù)療法干預(yù)精神分裂癥患者，結(jié)果顯示在改善患者陰性癥狀方面其效果顯著。王紅艷等[11]報告稱，對精神分裂癥患者采用繪畫治療，可提升患者自知力與治療依從性，降低患者再住院率與復(fù)發(fā)率。

執(zhí)行功能醫(yī)學(xué)定義為機(jī)體在認(rèn)知和加工操作性協(xié)調(diào)的行為，為實現(xiàn)某一目的所進(jìn)行，包含個體動作產(chǎn)生、神經(jīng)機(jī)制、定勢監(jiān)控與轉(zhuǎn)移、認(rèn)知優(yōu)化、控制沖動、使用靈活性及工作記憶等功能[12]。本研究顯示，治療后觀察組WCST持續(xù)性錯誤、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)及錯誤應(yīng)答數(shù)均低于對照組(P<0.05)，而觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)，說明患者思維混亂、注意力不集中得到改善，繪畫心理治療使患者認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力得到提高。孟沛欣等[13]對精神分裂癥患者應(yīng)用繪畫療法團(tuán)隊治療，結(jié)果表明繪畫干預(yù)對臨床患者認(rèn)知康復(fù)效果理想。王秋月[14]使用藝術(shù)療法對臨床輕度認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行治療干預(yù)，結(jié)果表明藝術(shù)療法不僅可提高患者日常生活能力、改善臨床癥狀，還能夠改善患者認(rèn)知功能。相關(guān)研究已經(jīng)驗證，高水平心理韌性可重建患者自我保護(hù)機(jī)制，對疾病預(yù)后影響較大，為精神分裂癥殘疾保護(hù)因素[15]。本研究顯示，治療后觀察組CD-RISC評分高于對照組(P<0.05)，說明繪畫療法通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及家屬和患者的溝通交流提高了患者的社會支持度，面對“逆境”可調(diào)用自身心理資源，積極面對困難并從逆境中走出，體現(xiàn)較好適應(yīng)水平，并使機(jī)體的抗壓能力和韌性提升。心理韌性較好的患者在受到疾病困擾時能夠較快恢復(fù)或維持正常心理機(jī)能，使其獲取把困難轉(zhuǎn)化成經(jīng)驗資源的能力，抑制不良心理狀態(tài)，緩解發(fā)生精神分裂癥殘疾的風(fēng)險。精神分裂癥患者PANSS精神癥狀為影響家庭和社會負(fù)擔(dān)的重要因素，本研究顯示，治療后觀察組NOSIE總積極因素評分高于對照組(P<0.05)，NOSIE總消極因素評分、PANSS陰性癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，說明繪畫心理技術(shù)輔助治療有效緩解患者精神癥狀，改善患者病情；治療后患者PANSS陽性癥狀評分組間比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和本研究量化研究時間較短，患者陽性癥狀比較固定有關(guān)，值得進(jìn)一步探究。

綜上所述，繪畫心理技術(shù)輔助治療可顯著提高精神分裂癥患者心理韌性與執(zhí)行功能，改善臨床精神癥狀。受時間和人力等因素限制，本研究中部分?jǐn)?shù)據(jù)可能存在偏頗，今后還需進(jìn)行更大樣本量的研究，以增加結(jié)果可信度；另外本研究未進(jìn)行盲法研究，這也是本研究的不足。