周 瑤

(江蘇省中醫(yī)院 老年科,江蘇 南京,210029)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[1]。作為呼吸系統(tǒng)常見疾病的一種，COPD已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，是目前最常見的高患病率、高死亡率、高致殘率的疾病之一，在全球死亡原因中排第4位[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界銀行公布的數(shù)據(jù)顯示，至2020年COPD將成為第五大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。 在我國發(fā)展情形同樣嚴(yán)峻，一項(xiàng)對(duì)我國7個(gè)地區(qū)20245名成年人群進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%[4]。

COPD歸屬中醫(yī)“咳嗽、喘證、肺脹"等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以肺、脾、腎虧虛為本，以痰瘀互結(jié)為標(biāo)。對(duì)于穩(wěn)定期的患者治療原則以固本為主。由國家體育總局健身氣功管理中心組織編創(chuàng)的四套健身氣功：易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦，其功理科學(xué)、功法安全可靠，可以起到調(diào)節(jié)人體臟腑功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、改善身體機(jī)能、提高肌體抗病能力的作用[5]。本文簡要概述老年COPD研究進(jìn)展及康復(fù)現(xiàn)狀，初步總結(jié)中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法在老年COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并介紹常用的康復(fù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 老年COPD患者疾病發(fā)展現(xiàn)狀

老年COPD患者常見的癥狀包括：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶以及體質(zhì)量下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神焦慮抑郁等其他癥狀，長時(shí)間的劇烈咳嗽可導(dǎo)致咳嗽性暈厥，合并感染，最終導(dǎo)致呼吸功能衰竭。由于老年患者常合并多種慢性疾病，隨著年齡的增長，肺功能持續(xù)下降，常因呼吸困難、疲乏、衰弱而采取靜息生活方式，體力活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致機(jī)體總能量產(chǎn)生減少，因此，機(jī)體維持“穩(wěn)態(tài)做功”的能量相應(yīng)減少，從而加劇了能量性衰弱，陷入惡性循環(huán)[6]。患者通常由于懼怕活動(dòng)后引起不適而不敢運(yùn)動(dòng)，最終導(dǎo)致肌肉萎縮加重，活動(dòng)能力進(jìn)一步減退，加速健康惡化，增加失能、跌倒、譫妄等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，歐洲呼吸學(xué)會(huì)與美國胸科學(xué)會(huì)共同發(fā)表了關(guān)于肺康復(fù)的聲明，全球控制策略中也已將肺康復(fù)治療列為中重度患者治療的主要措施之一[7]。保持健康的生活方式，制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，有助于延緩 COPD的進(jìn)展。

2 中醫(yī)養(yǎng)生功法在COPD患者康復(fù)治療中的研究現(xiàn)狀

增強(qiáng) COPD患者心肺功能的康復(fù)治療主要在于加強(qiáng)人體的攝氧能力和轉(zhuǎn)化氧氣成為能量的能力，以身體大肌群參與、較低強(qiáng)度、持續(xù)較長時(shí)間、有規(guī)律運(yùn)動(dòng)形式的運(yùn)動(dòng)最有效[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法大多要求調(diào)息、調(diào)心、調(diào)身三者相結(jié)合，動(dòng)作緩和，強(qiáng)度適中，因此在COPD患者康復(fù)治療中能起到良好的效果。

2.1 八段錦

八段錦是我國具有悠久歷史的一種導(dǎo)引功法，起源于宋代，為吐故納新之術(shù)。八段錦動(dòng)作流暢，簡單易學(xué)，有助于機(jī)體內(nèi)氣血的運(yùn)行和臟腑間的調(diào)和，對(duì)于改善COPD患者呼吸功能具有較好的效果[9]。 尤其是對(duì)于頸部、手臂等肢體的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作要求最多，進(jìn)行鍛煉時(shí)可刺激大椎、定喘、中府、列缺等穴位，具有宣肺平喘、暢通心肺經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)身健體的功效[10]。袁素潔等[11]將選取的64例 COPD患者，按照患者意愿進(jìn)行分組，觀察組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上，每周練習(xí)八段錦5次，每次練習(xí)2遍。比較2組療效和舒適度，3個(gè)月后對(duì)照組總有效率為66.7%，觀察組為91.2 %；6個(gè)月后對(duì)照組總有效率不變，觀察組達(dá)到了97.1%，得出八段錦可減少不適患者的比例，延長COPD的臨床緩解期。代桂芝等[12]采取便利抽樣法，選取COPD穩(wěn)定期患者73例，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加健身氣功八段錦鍛煉。 1年以后利用呼吸問卷(mMRC)、6分鐘步行距離(6MWT)評(píng)估兩組呼吸困難程度以及活動(dòng)耐力，統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)急性加重患者的數(shù)量，結(jié)果顯示，健身氣功八段錦能改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難癥狀，提高活動(dòng)耐力，降低COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 五禽戲

五禽戲是由漢代名醫(yī)華佗在“戶樞不蠹，流水不腐”的思想指導(dǎo)下，總結(jié)古代人民群眾的健身活動(dòng)，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥等動(dòng)物矯健靈活的動(dòng)作編創(chuàng)而成的一套醫(yī)療體操，用以活動(dòng)筋骨、疏通氣血、增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病[13]。倪曉梅等[14]選取COPD穩(wěn)定期患者50例，觀察HAMD與SGRQ評(píng)分，得出五禽戲干預(yù)能夠改善COPD穩(wěn)定期患者的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的結(jié)論。臧敏等[15]觀察通過五禽戲鳥戲聯(lián)合簡易呼吸操配合藥物治療后CD3、CD4、IgM、IgG水平，結(jié)果提示五禽戲鳥戲聯(lián)合簡易呼吸操能夠增強(qiáng)COPD患者免疫功能，從而增加抗病能力。朱毅等[16]將78例COPD患者隨機(jī)分為五禽戲組、步行組和空白對(duì)照組，觀察患者肺功能、BMI指數(shù)、呼吸困難分級(jí)等指標(biāo)，結(jié)果顯示五禽戲組和步行組肺功能明顯改善。

2.3 六字訣

六字訣呼吸操是指在發(fā)出“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六個(gè)字的讀音的同時(shí)，配合肢體運(yùn)動(dòng)的一種養(yǎng)生操，動(dòng)作簡單，有調(diào)暢氣血、平衡五臟陰陽的作用。六字訣可以調(diào)理五臟，其中的“呬”字訣和“呼”字訣又有補(bǔ)益肺脾的作用，肺氣充足則呼吸通暢，脾氣充足則可以運(yùn)化水谷精微，營養(yǎng)四肢百骸，從而使肌肉充盛[17]。Buehman等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸肌力量的下降是造成肺功能不全的首要環(huán)節(jié)，通過干預(yù)增強(qiáng)呼吸肌肌力可能會(huì)減輕老年人機(jī)體活動(dòng)的負(fù)擔(dān)。六字訣要求在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，需要配合腹式呼吸的方式呼吸吐納發(fā)音，從而增加了橫膈肌上、下移動(dòng)的幅度。李瑞峰等[20]研究表明，加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD患者肺功能恢復(fù)效果顯著。有研究[21]表明經(jīng)過3個(gè)月的六字訣呼吸操鍛煉 ，可以提高COPD患者的氣道傳導(dǎo)率，延緩肺功能的進(jìn)行性下降。林貽照等[22]經(jīng)過3個(gè)月綜合肺康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)COPD患者的肺功能得到有效等改善，患者的生存質(zhì)量明顯提高。通過比較觀察組與對(duì)照組治療前后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)、FEV1/FVC的數(shù)值，發(fā)現(xiàn)觀察組的氣道阻力較對(duì)照組間有明顯下降，說明六字訣呼吸操聯(lián)合常規(guī)治療可以明顯降低COPD患者的氣道阻力。此外，通過評(píng)估呼吸困難的程度，進(jìn)一步了解疾病的發(fā)展情況，更好的評(píng)價(jià)臨床療效。

2.4 健身氣功易筋經(jīng)

健身氣功易筋經(jīng)是由國家體育總局結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生、武術(shù)等重新編制，具有養(yǎng)生、健身功效的健身運(yùn)動(dòng)，有調(diào)整臟腑功能、補(bǔ)益陽氣、提高身體素質(zhì)、抗衰老、改善心理狀態(tài)的功效，其以脊柱旋轉(zhuǎn)屈伸為主、配合四肢，以腰部帶動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程是以膈肌活動(dòng)為主的深長呼吸運(yùn)動(dòng)[23]。張敏等[24]選取某三甲醫(yī)院COPD穩(wěn)定期患者50名，比較常規(guī)治療與采用健身氣功易筋經(jīng)訓(xùn)練效果，6個(gè)月后，比較2組患者肺功能、活動(dòng)能力、自我護(hù)理及情緒調(diào)節(jié)能力等指標(biāo)。 易筋經(jīng)干預(yù)組患者情緒調(diào)節(jié)控制能力、調(diào)節(jié)生氣/憤怒效能總得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，總結(jié)出健身氣功易筋經(jīng)可促進(jìn)COPD穩(wěn)定期患者肺功能康復(fù)，有利于增強(qiáng)患者情緒控制及活動(dòng)能力，自我護(hù)理能力提高。高瑛等[25]對(duì)昆山地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者112例，進(jìn)行常規(guī)縮唇呼吸康復(fù)鍛煉與采用健身氣功易筋經(jīng)訓(xùn)練6個(gè)月后，比較結(jié)果顯示，易筋經(jīng)干預(yù)后患者肺功能和活動(dòng)能力均明顯提高，能有效改善患者的生存質(zhì)量。

3 康復(fù)效果評(píng)價(jià)

目前，COPD評(píng)估的工具較多[26-27]，主要包括：Fried 衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)(FRAIL)量表、SOF指數(shù)、臨床衰弱量表、Tinetti步態(tài)和平衡測試、Edmonton衰弱量表及多維預(yù)后評(píng)價(jià)工具、Borg指數(shù)、肺功能檢測、COPD 患者評(píng)估測試問卷(CAT)、圣喬治呼吸問卷調(diào)查量表(SGRQ)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)等。其中FRAIL量表、肺功能檢測、COPD 患者評(píng)估測試問卷(CAT)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)較為常用。①FRAIL量表：該量表簡單易行，更適合進(jìn)行快速臨床評(píng)估。包括以下5個(gè)條目：疲勞感；阻力感：上一層樓梯即感困難；自由活動(dòng)下降：不能行走1個(gè)街區(qū)；多種疾病共存(≥5 種)；體質(zhì)量減輕(1年內(nèi)體質(zhì)量下降>5.0%)。②肺功能檢測 ：FEV1、FVC、FEV1/ FVC等肺功能指標(biāo)。③6MWT：是有效測量 COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力的方法，在間距30 m做起點(diǎn)和終點(diǎn)標(biāo)記，要求無人打擾、室內(nèi)地面平坦，受試者在兩點(diǎn)處盡可能快速折返行走，測試者站于起點(diǎn)，6 min時(shí)患者停于原地，測量記錄行走距離。④CAT：主要用于COPD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估。量表共包含咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠、乏力8個(gè)問題。

4 小結(jié)

中醫(yī)養(yǎng)生功法為運(yùn)動(dòng)過程中與傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練方法自然融合，能更好地延緩COPD患者的疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。著眼于COPD穩(wěn)定期患者及照護(hù)者，促進(jìn)患者的康復(fù)和生活品質(zhì)的提升，豐富了生活；同時(shí)，對(duì)照護(hù)者給予支持與指導(dǎo)，減輕其心理壓力和疲潰感；著眼于醫(yī)院，構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者的滿意度；實(shí)現(xiàn)以人為本，深刻貫徹了醫(yī)院注重人文關(guān)懷的方針政策；著眼于社會(huì)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生及再入院率，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療開支，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為在不同疾病中開展提供借鑒與參考。目前，在中共中央大力促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的大前提下，普及中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)和養(yǎng)生保健方法，積極開展中醫(yī)養(yǎng)生保健功法，不僅為老年COPD穩(wěn)定期患者提供了適合其心肺功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)方式，也為繼承和發(fā)展中華民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)事業(yè)推波助瀾，值得大力推廣并深入研究。