王文娟,胡 娜,張 晴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖北 武漢,430030)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因，任何年齡均可發(fā)病，40～60歲常見(jiàn)。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動(dòng)脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見(jiàn)；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。

1 臨床資料

患者男性，55歲，因突發(fā)劇烈頭痛伴昏迷3 h急診入院。入院立即行急診CT，初步診斷：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓。患者急診行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)?；颊咝g(shù)后昏迷，瞳孔左側(cè)3.0 mm，光反射減弱，右側(cè)3.0 mm，光反射減弱；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分6分：睜眼反應(yīng)：1分；言語(yǔ)反應(yīng)：1分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：4分。患者術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，氣管切開(kāi)處呼吸機(jī)輔助呼吸，同步間歇指令通氣(SIMV)模式，根據(jù)患者體質(zhì)量給予潮氣量450 mL，呼吸頻率15次/min，氧濃度50%。心電監(jiān)護(hù)提示患者生命體征平穩(wěn)，有2～3次/min自主呼吸?；颊咝g(shù)后帶入腦室外引流管一根，引流腦脊液。術(shù)后第1天通過(guò)留置鼻胃管鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液。手術(shù)當(dāng)天留置尿管，記錄24 h出入量?；颊咧委?個(gè)月后，GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)4分，言語(yǔ)反應(yīng)1分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分，神志模糊，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)做恢復(fù)期康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2.1 神經(jīng)外科一般?？谱o(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理： ①患者安置在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，24 h專人護(hù)理，保持環(huán)境安靜，病房濕度、溫度適宜。②患者使用氣墊床，減少皮膚受壓，護(hù)士協(xié)助患者每2 h翻身1次，保持皮膚清潔，肢體功能位，預(yù)防肢體廢用。③每日2次口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防感染。④床邊B超排查患者有無(wú)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防性使用彈力襪，促進(jìn)靜脈血液回流。

2.1.2 ?？谱o(hù)理： ⑴氣道護(hù)理：①切口護(hù)理：氣管切開(kāi)切口每日3次使用雙氧水加生理鹽水清洗，更換敷料；②吸痰護(hù)理：根據(jù)患者咳嗽反射及痰液的性狀、量及時(shí)給予吸痰，每次吸痰時(shí)間小于15 s[1]；③氣道濕化：使用滅菌純化水濕化氣道，預(yù)防痰痂形成。⑵管道護(hù)理：腦室外引流管用專用固定裝置妥善固定，控制24 h腦脊液引流量小于200 mL，觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。⑶營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后第1天通過(guò)留置鼻胃管鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液500 mL，調(diào)節(jié)輸注速度為30 mL/h，嚴(yán)密觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、消化不良癥狀。鼻飼前吸痰、清潔氣道，抬高床頭30°，防止返流發(fā)生。⑷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理：①用藥護(hù)理：術(shù)后給予尼莫同注射液持續(xù)微量泵注射，預(yù)防動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的再次出血；給予鹽酸右美托咪定注射液持續(xù)微量泵注射，預(yù)防患者因躁動(dòng)不安導(dǎo)致的再出血；給予丙戊酸鈉注射液持續(xù)微量泵注射，預(yù)防癲癇的發(fā)生。②病情觀察：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后需使用鎮(zhèn)靜藥，使患者病情的變化不易被觀察，護(hù)理中每小時(shí)觀察記錄患者瞳孔、肢體反應(yīng)及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。③血壓管理：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后血壓的控制對(duì)于預(yù)防再出血至關(guān)重要，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓變化、指導(dǎo)患者正確合理地使用降血壓藥物[2]。應(yīng)注意血壓過(guò)低，可能造成血流減慢、腦灌注不足，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。結(jié)合該例患者既往有高血壓病史，術(shù)后使用佩爾地平注射液微量泵注射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，控制收縮壓/舒張壓水平120～140 mm Hg/60～90 mm Hg。

2.2 多模式監(jiān)護(hù)下個(gè)案護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是指監(jiān)測(cè)顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁的壓力，需要將顱內(nèi)壓檢測(cè)探測(cè)儀探頭置于顱內(nèi)，將探頭置于額部及枕部，通過(guò)傳感器將顱內(nèi)壓的波形傳至工作站，從而完整地了解顱內(nèi)壓的變化情況。通過(guò)分析患者顱內(nèi)壓的變化，可以幫助判斷患者的傷情，從而指導(dǎo)治療和預(yù)后。顱內(nèi)壓正常范圍在15 mm Hg以下，該例患者術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)壓維持在15～40 mm Hg，遵醫(yī)囑每隔4 h予20%甘露醇125 mL快滴降顱壓，同時(shí)，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整甘露醇的用法及用量[3]。

2.2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)： 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是指將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。正常情況下，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無(wú)創(chuàng)血壓高2～8 mm Hg，危重患者可高10～30 mm Hg。術(shù)后有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能夠準(zhǔn)確反映患者的平均動(dòng)脈血壓動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)對(duì)患者外周血管阻力、心肌收縮力、體內(nèi)血容量等進(jìn)行判定，從而指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的搶救措施[4]。該例患者手術(shù)后1周停用降壓藥后靜脈血壓維持在收縮壓/舒張壓84～100 mm Hg/50～72 mm Hg，經(jīng)正常補(bǔ)液治療后，患者血壓無(wú)明顯升高。因該例患者顱內(nèi)壓處于中度升高，為防止顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦疝，必須使用降顱壓藥物，這勢(shì)必影響患者的血壓水平，導(dǎo)致患者周圍循環(huán)系統(tǒng)灌注不足。因此，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)在患者橈動(dòng)脈留置動(dòng)脈導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓測(cè)量結(jié)果，結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)判斷腦灌注壓(CPP)，指導(dǎo)臨床治療及用藥。通過(guò)計(jì)算平均動(dòng)脈壓，結(jié)合顱內(nèi)壓可以計(jì)算得出CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓(正常70～100 mm Hg)。低CPP使血流減慢，局部腦組織血液供應(yīng)不足，可導(dǎo)致腦梗塞，長(zhǎng)期低CPP可發(fā)展為大面積的腦梗死，可能加重患者病情。為提高該例患者的CPP，在充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上使用多巴胺，該例患者術(shù)后收縮壓控制在120～140 mm Hg、舒張壓控制在正常范圍，有效預(yù)防了腦梗死的發(fā)生。

2.2.3 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)： 考慮到患者術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)、靜脈血管條件差，動(dòng)脈瘤術(shù)后需要大量補(bǔ)液以增加血容量，維持血壓和血液高稀釋度。術(shù)后第1天行鎖骨下深靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，同時(shí)行CVP監(jiān)測(cè)。每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者CVP 1次，動(dòng)脈瘤術(shù)后早期為減輕腦水腫需應(yīng)用大劑量脫水劑，如果CVP過(guò)低，易引起低血壓、血容量不足，造成急性腎功能衰竭。CVP監(jiān)測(cè)可以防止單位時(shí)間內(nèi)大量液體輸入造成的急性肺水腫或腦水腫加重[5]。

2.2.4 多模式監(jiān)測(cè)的應(yīng)用： 該例患者術(shù)后2周拔除腦室外引流管及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管，復(fù)查CT示顱內(nèi)水腫未完全消退，無(wú)再出血。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)移除后，患者神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分睜眼反應(yīng)3分，言語(yǔ)反應(yīng)1分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4分，較術(shù)前明顯改變。患者目前血壓維持在正常范圍，停用多巴胺，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)CPP、平均動(dòng)脈壓可計(jì)算患者顱內(nèi)壓水平，患者顱內(nèi)壓維持在4～20 mm Hg?；颊呋謴?fù)期病情穩(wěn)定。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血危及患者的生命安全，術(shù)后實(shí)施多模式的監(jiān)測(cè)為了解患者潛在的病情變化提供了依據(jù)，使護(hù)理工作不再流于單純的生命體征監(jiān)測(cè)，而更加有預(yù)判性，使護(hù)士主動(dòng)參與危重癥患者的救治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。