錢秀群,徐菊玲,鐘興明,袁夢文

(1. 湖州師范學院醫(yī)學院,浙江 湖州,313000; 2. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,浙江 湖州,313000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是因冠狀動脈血流突然受阻引起心肌急性缺血的一組臨床綜合征。該病起勢急、發(fā)展迅速、傷殘致死率高，是最常見的心血管疾病，發(fā)病人數(shù)在我國呈明顯上升趨勢。對ACS患者早期實施再灌注治療至關重要，如能在梗死癥狀出現(xiàn)1 h內實施，可以提高50%的生存率，在3 h內實施能提高23%生存率[1-2]?；颊呷裟茉诎Y狀發(fā)生后的“黃金時間窗”內接觸醫(yī)療救護，就能最大程度降低自身的病死率。院前延遲主要包括與患者相關的就醫(yī)決策延遲和與急救醫(yī)療轉運相關的延遲，其中患者決策延遲最嚴重。研究顯示超過3/4的延遲時間與患者的決策過程有關，而與運輸時間相關的延遲時間不足1/4[3]。近年來，隨著急救醫(yī)療技術和全程無縫銜接式管理在院前急救中的應用發(fā)展，轉運延遲時間逐漸縮短，但患者的就醫(yī)決策時間未見明顯改善。因此，本文圍繞國內外對ACS患者就醫(yī)決策延遲的相關研究，從影響因素、評估工具和干預措施3個方面進行分析與總結，為縮短ACS患者就醫(yī)決策時間提供參考，減少就醫(yī)決策延遲的發(fā)生。

1 國內外ACS患者就醫(yī)決策延遲時間現(xiàn)狀

患者就醫(yī)決策延遲是指患者自發(fā)生疾病癥狀起，因各種原因未及時尋求醫(yī)療救護的行為。Rasmussen等[3]研究報道，337名ACS患者延遲時間的中位數(shù)為2.85 h，26%的患者在發(fā)病1 h后尋求醫(yī)療幫助，41%的患者在4h后尚未尋求幫助。McSweeney等[4]分析美國15個醫(yī)療中心1009例女性急性心肌梗死(AMI)患者的就醫(yī)行為報告，結果顯示其就醫(yī)決定時間中位數(shù)為1.5 h。李慧敏[5]調查顯示患者決策延遲所占時間較多，中位數(shù)為62.50 h，決策延遲現(xiàn)象極為嚴重，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者決策延遲時間最長，AMI患者次之，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者最短，分別為140.75 h、18.25 h、17.00 h。白井雙[6]調查215例ACS患者就醫(yī)延遲狀況，其中UAP患者居多，發(fā)生決策延遲126例，占63.00%，74例未延遲占37.00%，顯示就醫(yī)決策延遲中位時間是150 min，轉運延遲中位時間是40 min，院內等候延遲中位時間是10 min。

2 ACS患者就醫(yī)決策延遲的影響因素

2.1 一般資料因素

年齡、性別、文化程度、居住形態(tài)、經(jīng)濟狀況等影響就醫(yī)決策。高齡老人自身癥狀多不典型并且多種慢性病共存，發(fā)病時無法充分識別[7]，此外行動不便使老人求醫(yī)行為受限。在性別方面，女性比男性不典型癥狀發(fā)生率高，可能導致患者或家屬忽略其癥狀，并且女性面對疾病時忍耐力強、警惕性差，即使出現(xiàn)典型的胸痛癥狀也未引起足夠重視[8]，更易產生決策延遲。但有研究表明性別不是影響患者決策延遲的獨立因素[9-11]。文化水平高的患者決策延遲時間比文化水平低的患者短，可能與疾病相關知識和就診觀念有關。癥狀發(fā)生時間與路程常影響農村地區(qū)居民就醫(yī)[12]。獨居、單身患者發(fā)病時無人在旁也易導致決策延遲。此外，無醫(yī)療保險，經(jīng)濟條件較差，患者支付能力受限使其即使認識到疾病的嚴重性也不及時就醫(yī)[13]。

2.2 臨床疾病相關因素

典型癥狀、發(fā)作頻次、高血壓、糖尿病、吸煙等是臨床疾病相關因素的重要構成部分。與其他ACS類型相比，AMI患者因其典型的胸痛刺激患者縮短決策延遲時間，而上腹部不適、下顎疼痛和暈厥等不典型癥狀會使患者誤判為胃腸、口腔疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)問題。癥狀反復發(fā)作是ACS患者決策延遲的預測因素之一[14]，胸痛或類似癥狀頻繁發(fā)作會使患者根據(jù)既往就醫(yī)經(jīng)驗，認為自行服藥與休息即可緩解。癥狀漸近發(fā)生的患者比癥狀突發(fā)者決策時間長[15]。高血壓和吸煙是患者決策延遲最常見危險因素，其次是糖尿病[16]。高血壓不僅會降低胸痛敏感性，同時患者會將心臟不適癥狀與高血壓聯(lián)系而延誤早期尋求治療[14,17]。張曉玲[18]分析吸煙可能會刺激腦部，促使大腦反應遲緩，導致患者制定就醫(yī)決策遲疑。ACS患者合并糖尿病時常伴自主神經(jīng)病變，會減少對周圍神經(jīng)的刺激來減輕胸痛，惡心、上腹部疼痛和冷汗常被認為是低血糖或消化不良的癥狀[19]。

2.3 認知及心理因素

患者疾病認知水平低下時，無法識別不典型癥狀，因為他們預計ACS將以戲劇性和典型的表現(xiàn)形式出現(xiàn)，包括嚴重的壓碎性胸痛[20]。對癥狀的應對策略和態(tài)度是患者決策延遲的主要決定因素，患者常表現(xiàn)出忽略、否認、觀望以及不想打擾他人[21-22]。患者積極應對方式水平越高，態(tài)度越積極，其就醫(yī)決策延遲時間越短[5,13]。多項研究[22-25]表明，焦慮、抑郁、病恥感以及恐懼等負性情緒會影響患者決策。Arrebola-Moreno等[26]研究發(fā)現(xiàn)D型人格可能是患者延遲求助和心臟事件后較高心理困擾的危險因素，因為D型人格的患者不愿與他人分享感受和擔憂，甚至會阻止他人協(xié)助自己尋求醫(yī)療服務，而心理彈性與韌性則是保護因素，此外D型人格已被確定為抑郁和焦慮的易感因素。

2.4 支持系統(tǒng)因素

支持系統(tǒng)由社會與家庭構成，主要集中在家庭動力、旁觀者支持、信息支持方面。就醫(yī)決策延遲與家庭動力學相關，當家庭的問題解決能力較強時，患者遇到困難首先想到的是自己家庭的支持，而不是逃避或封閉問題，以良好的情緒反應表達自己的內心需求，在家人協(xié)助下較易產生求助行為[6,27]，但部分患者家庭觀念特殊不愿給家庭增加疾病照顧負擔，選擇隱瞞病情。旁觀者或同伴在場時，患者得到同情心與關愛支持更易制定就醫(yī)行為。疾病信息支持缺乏影響患者及時就醫(yī)，患者建立健康積極的就醫(yī)行為需要從有效途徑獲得與疾病相關的信息、建議或指導[28]。

2.5 患者偏好因素

居民傾向選擇距離近、交通方便、醫(yī)保報銷，有信任醫(yī)生所在的醫(yī)療機構就診[29]，附近若無心儀的就診機構將造成患者決策猶豫。部分農村地區(qū)患者首診時更偏向尋求基層醫(yī)療的幫助而忽視急救醫(yī)療服務(EMS)的使用[30]，當基層醫(yī)生診斷失誤時增加患者決策延遲的風險。我國救護車使用率整體上不容樂觀，患者考慮是否使用EMS以及何種交通工具也是延遲的影響因素，但黃東輝等[12]通過研究未發(fā)現(xiàn)出租車或機動車與救護車院前延遲時間的差異。基層衛(wèi)生服務水平的差異性使患者不信任基層醫(yī)院不愿就診。此外，病恥感阻撓患者使用EMS，拒絕撥打“120”。

3 ACS決策延遲風險評估工具

延遲制定就醫(yī)決策增加了ACS患者嚴重并發(fā)癥、殘疾和死亡的風險[15]，選擇合適的評估工具，有助于早期識別具有決策延遲風險的高危人群，對其進行個性化管理，將會有效縮短患者決策延遲時間，對提高患者早期治療有效率具有重要意義。目前，國內外針對ACS患者決策延遲風險的預測模型和工具較少。查閱相關文獻后發(fā)現(xiàn)常用評估工具有以下幾種。

3.1 急性冠狀動脈綜合征反應指數(shù)(ACSRI)

該工具是美國學者Riegel等[31]在2007年基于疾病行為自我調節(jié)模型編制而成，首次通過評估患者的知識、態(tài)度及信念來預測患者發(fā)生就醫(yī)決策延遲的風險。Cao 等[32]對此量表進行漢化與跨文化調適后形成中文版，在山東省進行應用與驗證。量表的內容效度指數(shù)是0.93，內部一致性系數(shù)是0.81，信效度良好。試圖改變疾病行為時，處理知識、態(tài)度和信念之間關系的工具在評估患者延遲原因和預測干預措施對ACS反應的認知成分是否有效是有價值的。但ACS反應指數(shù)僅評估患者的認知方面，未考慮情緒可能會增強或阻礙后續(xù)行動和評估階段的進展，所以還應增加情緒、衛(wèi)生系統(tǒng)和文化信仰等條目，進一步評估ACS患者的就醫(yī)決策延遲風險。

3.2 就醫(yī)決策感知障礙評估量表 (PBHSD)

該量表由約旦學者Al-Hassan等[33]基于健康信念模式(HBM)構建，以評估疾病感知后果嚴重性和疾病感知障礙對AMI患者制定醫(yī)療護理決策的影響。量表由感知障礙和感知嚴重性兩部分組成，其中感知障礙被認為是比感知后果嚴重性更有力的預測因素。Li等[34]在此基礎上修改并形成了中文版就醫(yī)決策感知障礙量表(PBHSD-C)，經(jīng)驗證適用于所有類型ACS患者，尤其是近期發(fā)生ACS者，對我國ACS患者心理因素評估具有重要意義。但是與冠心病相關的死亡大多數(shù)(70%)發(fā)生在患者到達醫(yī)院之前，因此該量表無法評估此類人群的求醫(yī)行為和決策延遲情況。

3.3 AMI高危者院前延遲行為意向測評量表

該量表由趙秋利等[35]根據(jù)計劃行為理論進行編制。該量表既可以測評AMI高?；颊咴呵把舆t行為的意向，也可以為社區(qū)基層醫(yī)務工作者進行針對性健康教育干預提供依據(jù)。量表包含以下維度，具體為就醫(yī)決策、癥狀警覺、習慣反應樣式、癥狀程度判斷、阻礙就醫(yī)因素和促進就醫(yī)因素。量表的Cronbrch'sα系數(shù)為0.744，其累積解釋總方差的58.694%，表明量表具有良好的信效度。但該量表應用較少，并且只針對AMI高危人群，不能預測和評估已確診AMI患者的就醫(yī)意向。今后仍需納入更多類型人群，增加樣本含量在更廣范圍進行信效度驗證,不斷完善條目。

3.4 PA-AMI問卷

該問卷由瑞典學者Nymark等[36]從情緒事件動機理論出發(fā)，認為主觀情緒和求醫(yī)決策延遲之間可能存在關聯(lián)。根據(jù)AMI患者就醫(yī)前的想法、感覺和行為的定性研究研制開發(fā)，目的是評估患者經(jīng)歷AMI時的評價、情緒和行動傾向對就醫(yī)延遲的影響，并在96例AMI患者中應用與驗證，內部一致性高，可靠性好。此問卷與以上工具最大的特點是納入與患者主觀情緒相關的評估內容，但參與的女性患者較少，無法評估潛在的性別差異。問卷的心理測量主要對AMI患者進行回顧式研究，易產生選擇和回憶偏倚，目前只在瑞典地區(qū)應用，未來還需擴大范圍、拓展人群進一步驗證其優(yōu)越性。

4 縮短ACS患者就醫(yī)決策延遲的干預研究

國外開展ACS患者決策延遲研究較早主要以健康教育的形式，國內目前仍處在探索階段。根據(jù)可控制因素對ACS患者進行決策延遲干預研究勢在必行。以下將從支持系統(tǒng)、疾病認知、就醫(yī)行為及心理角度進行探討為國內干預措施的開展提供參考。

4.1 支持系統(tǒng)干預

4.1.1 社區(qū)支持： Wallace等[37]通過社區(qū)聯(lián)絡員在社區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)中的中介作用，加強衛(wèi)生系統(tǒng)與社區(qū)聯(lián)絡員協(xié)作可以減少患者就醫(yī)障礙，提高獲取衛(wèi)生服務的能力。Durey等[38]發(fā)現(xiàn)建立衛(wèi)生行動小組和社區(qū)論壇不僅提高居民參與社區(qū)衛(wèi)生保健決策的積極性，并且改善社區(qū)衛(wèi)生服務，增加了居民對社區(qū)醫(yī)療的信任感和可及性。在我國，社區(qū)志愿者和居(村)民委會人員常承擔居民與社區(qū)衛(wèi)生服務機構中間人的角色。

4.1.2 政策支持： 新醫(yī)改背景下，基于分級診療制度建設醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體模式，實施區(qū)域縣域協(xié)同共治以改善各地域醫(yī)療資源不平衡現(xiàn)狀，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和家庭醫(yī)生簽約服務，能夠有效解決患者因醫(yī)療資源短缺、看病路途遙遠等問題引起的就醫(yī)決策遲疑。另外，新醫(yī)保政策與其他保險結合，提高報銷比例，降低自付醫(yī)療費用可減少患者因費用困擾的求醫(yī)顧慮。英國最新政策建議在綜合緊急護理服務中設立多學科臨床評估服務，為治療、轉診提供專家建議[39]。

4.1.3 信息支持： 國外借助公益性廣告、電視、廣播以及標語等媒介為公眾提供疾病信息。Saberi等[40]通過短信息服務(SMS)向公眾發(fā)送AMI的癥狀和及時就醫(yī)的必要性。澳大利亞心臟基金會曾開展警告信號運動以提高公眾意識。

4.2 疾病認知干預

Wang等[41]對居民進行科學教育，有效提高當?shù)鼐用駥π赝吹恼J識和警覺性。Dracup等[42]對ACS高危人群進行個體化指導，研究顯示疾病認知水平提高但未改善延遲時間以及增加救護車使用率，原因可能是疾病知識普及不全面，干預持續(xù)時間短。國外開展大眾媒體運動較早，但具體實施效果尚存在一定爭議，該運動可以提高人們對ACS的認識，但就醫(yī)延遲時間沒有統(tǒng)計學意義[43-44]，可能與未針對特定人群有關，同時也表明僅改善患者的疾病認知并不一定能夠改變疾病行為。

4.3 就醫(yī)行為干預

Mooney等[45]在與個體進行激勵性訪談后提供行動計劃包括緊急電話清單、關鍵信息以及書面提醒，結果顯示干預組院前延遲時間減少了2.8 h，但2組在使用救護車和硝酸鹽噴霧方面無統(tǒng)計學差異。學者Li等[46]基于敘事模型，為參與者提供基于視頻的交互式虛擬AMI攻擊體驗，真實還原各種感知、社會情景，使患者參與決策過程的心理預演，評價決策中的障礙與行為。與傳統(tǒng)說教相比，敘事干預不僅改善了患者的技能、態(tài)度和求醫(yī)意向，同時以小團體形式分享癥狀體驗也提高了同伴教育的能力，間接反映敘事干預會增加患者積極就醫(yī)行為。但這一研究由于再入院人次太少未對患者進行后續(xù)隨訪進一步驗證敘事干預對決策延遲時間的影響。

4.4 疾病心理干預

考慮到情緒與就醫(yī)決策延遲有關，焦慮增加心臟事件負擔，Moser等[47]在研究設計中以護士為主導為ACS患者及其配偶開展教育與咨詢會議并且電話隨訪協(xié)助患者回顧要點，討論尋求治療時的負面經(jīng)歷，同時針對患者的情緒反應提供相似場景對心臟癥狀出現(xiàn)時的情緒進行排練，最后為患者提供癥狀管理策略。盡管干預組和對照組的延遲時間沒有差異，但干預不僅沒有增加焦慮而且提高了患者的感知控制力水平。此外，焦慮的減少僅限于男性，可能與女性體內雌激素水平和基線焦慮水平高有關。

5 小結

ACS患者的治療對時間依賴性極強，就醫(yī)決策延遲仍是一項世界公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。獲得及時的救治與護理對ACS患者的治療效果、預后情況以及生命質量意義重大。目前，國內對于ACS患者決策延遲主要集中在影響因素分析，評估工具和干預研究仍處在起步階段。未來可針對以下重難點進行研究，以期縮短ACS患者就醫(yī)決策延遲時間，提高患者生存率。①在現(xiàn)有影響因素的基礎上，拓展影響ACS患者就醫(yī)決策延遲的心理因素以及支持系統(tǒng)因素的研究，以識別高危人群并且探討影響因素的具體效用。②開發(fā)ACS患者決策延遲風險評估工具，針對不同ACS類型和高危、確診人群，納入認知維度外更多的指標，例如主觀情緒和支持系統(tǒng)等，并且擴大研究范圍及時調整條目內容。③針對可控制因素開展干預研究，同時豐富健康教育的形式和內容，探究教育與行為技術對ACS患者醫(yī)決策延遲的真正影響，不僅要針對高危人群，還需涉及家屬與旁觀者，做到針對性預防。④由于方法學的限制，大多數(shù)為回顧式研究，應對患者進行干預后續(xù)隨訪，進行延續(xù)性護理，記錄干預前后決策時間差異，驗證干預的有效性。