朱鵬飛，張 亮

（1 揚州大學醫(yī)學院附屬靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇214500；2 揚州大學醫(yī)學院附屬蘇北人民醫(yī)院脊柱外科）

骨質疏松癥患者由于骨量減少、骨小梁退化導致骨彈性下降，易繼發(fā)骨折，其中以脊柱多見，90%是胸腰椎骨折，我國每年約有400 萬此類患者，且持續(xù)增高[1]。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression factures，OVCF） 主要表現(xiàn)為脊柱畸形及疼痛，保守治療包括臥床及使用鎮(zhèn)痛藥物等，長期臥床后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）已廣泛應用于OVCF 治療，取得較好效果，但存在骨水泥滲漏率高、椎體高度及后凸畸形恢復有限等缺點。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）通過穿刺置入可充氣球囊，可更好恢復椎體高度，同時因灌注壓力小，骨水泥滲漏風險降低，臨床效果較PVP 更滿意[3]。本文就PKP 治療OVCF 的研究進展進行綜述。

1 經皮椎體成形術改善癥狀的作用機制

1.1 止痛作用 PKP 能快速緩解疼痛，大多認為有以下止痛機制：（1）骨水泥注入后，固化斷裂的骨小梁，緩解疼痛；（2）骨水泥在從液態(tài)轉化為固態(tài)時釋放熱量，引起椎體內感覺神經末梢壞死；（3）骨水泥強化后，分擔部分軸向應力，降低對傷椎內神經刺激；（4）骨水泥注入后阻斷局部血流，阻斷炎癥介質產生，減輕疼痛；（5）傷椎感覺神經被骨水泥的細胞毒性作用破壞；（6）脊柱后凸畸形得到矯正，緩解脊柱不穩(wěn)引起的疼痛[4]。雖然有報道PKP 及PVP 與保守治療比較，疼痛緩解無明顯差異[5]，但更多研究肯定PKP 及PVP 緩解疼痛的作用。蔣旭普[6]指出，PKP可明顯改善患者疼痛，效果迅速。楊益等[7]對109 例OVCF 行 PKP 及保守治療，PKP 組術后 1 個月的疼痛VAS 評分從術前8.27 分降至5.54 分，而保守治療組的VAS 評分從8.23 分降至6.63 分，表明PKP短期止痛效果良好，在連續(xù)1 年隨訪中PKP 緩解慢性疼痛也優(yōu)于保守治療組。

1.2 生物力學改善 PKP 術將球囊置于塌陷終板下方，提升終板恢復椎體矢狀面高度及脊柱生理曲度。汪培濤等[8]比較 189 例 OVCF 患者 PKP、PVP 及保守治療的療效，發(fā)現(xiàn)PKP 恢復椎體高度最佳。近些年，在不影響治療效果的前提下為了減輕患者經濟負擔，一些學者采用手法復位。蔡俊等[9]對150 例椎體前緣壓縮超過50%的OVCF 患者通過手法復位恢復椎體高度再結合PVP 治療，發(fā)現(xiàn)可以有效恢復椎體高度，緩解疼痛。從現(xiàn)有資料來看，PKP 可以更好地恢復椎體高度，糾正脊柱畸形。

2 經皮椎體后凸成形術的麻醉選擇及操作要點

2.1 麻醉選擇 目前PKP 手術一般在局麻或全麻下進行。全麻后患者肌肉松弛效果良好，有利于體位復位[10]。但全麻術中無法與醫(yī)生有效溝通，增加神經損傷風險；且氣管插管等操作影響循環(huán)系統(tǒng)，可能出現(xiàn)心肌缺血、高血壓等并發(fā)癥。局部麻醉對心肺功能影響小，醫(yī)生可及時了解患者不適情況；但術中因體位或骨水泥注入時產生疼痛，部分患者難以耐受。針對局麻的缺點，蔡俊等[11]研究發(fā)現(xiàn)術中加用椎體松質骨浸潤麻醉能很好緩解局麻下的疼痛不適，推薦推廣應用。因全麻下更便于患者生命體征的監(jiān)測，復位效果更好，建議身體狀況允許下盡可能使用全身麻醉。

2.2 操作要點

2.2.1 單側與雙側穿刺選擇：既往認為單側穿刺創(chuàng)傷小，暴露時間短，手術時間短，但骨水泥彌散不均勻，固化后椎體強度及穩(wěn)定性不如雙側穿刺，一旦發(fā)生骨水泥滲透，只能停止注射。雙側穿刺由一側注入骨水泥，對側針管可排出椎體復位后形成的空腔內氣體，減少注射壓力，降低骨水泥滲透率，使骨水泥均勻彌散；如發(fā)生骨水泥滲漏，可改由對側繼續(xù)注射，確保骨水泥注入量。鄧睿等[12]比較單側及雙側穿刺PKP 治療OVCF，發(fā)現(xiàn)在恢復椎體高度及止痛等臨床效果上兩者無明顯差異。Yin 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單側及雙側穿刺PKP 在椎體高度恢復上無明顯差異，但考慮到單側穿刺創(chuàng)傷小，建議單側穿刺。但陳超等[14]認為采用單側及雙側穿刺均取得較好效果，但單側穿刺需更充分的術前準備和穿刺角度設計，對骨水泥注射量和注射時機要求較高。因此，雙側穿刺仍是PKP 治療的主要選擇，而單側穿刺更適用于椎弓根較小的椎體以及距離一側椎弓根較近的骨折。

2.2.2 填充材料選擇：PMMA 是PKP 手術最早使用的填充材料，價格低廉，固化后具有良好的抗壓力，能分擔傷椎體軸向壓力。但存在不能顯影，有細胞毒性，不可降解，聚合過程中產熱，生物相容性差，易產生異物反應等缺點。注射用磷酸鈣骨水泥（CPC）作為一種新的生物材料，具有組織相容性較好、無毒、可塑形性好及后期可降解等優(yōu)點，固化后強度尚可，剛度不夠，價格昂貴。珊瑚骨為天然生物材料，生物相容性好，無毒、可降解，填充骨折端后起空間支架作用，形成的細小空隙利于血管長入，誘導骨再生及骨重建[15]；但珊瑚骨降解速度過快，強度不夠，臨床使用受限。研究者們希望將不同生物材料復合后形成新的材料，不僅能提供堅強的力學支撐，還能促進骨折端愈合。CPC 通過成骨細胞的附著和增生，對新骨生成有促進作用[16]，后期可通過破骨細胞進行降解。崔巖等[17]在PKP 手術中應用CPC 及CPC 聯(lián)合生長因子作為填充劑，發(fā)現(xiàn)CPC 及CPC 聯(lián)合生長因子強化傷椎均可獲得較好的疼痛緩解及后凸畸形矯正，兩者效果相當，長期隨訪發(fā)現(xiàn)CPC 聯(lián)合生長因子灌注后對骨密度有一定改善，再骨折率降低。目前需要研發(fā)一種完美的灌注劑，能在降解后被骨替代，具有無毒、有足夠強度及剛度、在透視下顯影、可與生物制劑混合等優(yōu)點。

3 經皮椎體后凸成形術的主要并發(fā)癥

3.1 骨水泥滲漏 PKP術中常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏，可滲漏至椎間盤、椎管、椎旁靜脈等部位，導致脊柱退變[18]、神經功能障礙、肺栓塞，嚴重者可出現(xiàn)癱瘓或者死亡。骨水泥滲漏有多重原因，如高壓注射、骨水泥粘度過低、椎體周壁不完整及注射骨水泥過量等[19]。高黏度骨水泥降低骨水泥滲漏率的作用不可忽視。馮新民等[20]對26 個OVCF 進行高黏度骨水泥灌注治療，其中18 個椎體伴有椎體后壁破裂，結果僅有2 例骨水泥滲漏，未出現(xiàn)肺栓塞，滲漏率明顯低于傳統(tǒng)骨水泥，該組病例中椎體后壁破裂占比較高，更驗證高黏度骨水泥降低骨水泥滲漏率的優(yōu)越性。張亮等[21]比較高黏度骨水泥PVP 手術與普通黏度骨水泥PKP 手術治療OVCF 的骨水泥滲漏率，發(fā)現(xiàn)高黏度骨水泥PVP 手術骨水泥滲漏率僅14.1%，明顯低于文獻報道，與普通黏度骨水泥PKP 組無明顯差別；PVP 是在較高壓力下灌注骨水泥，而PKP進行了球囊復位，灌注壓力較低，兩組相當?shù)臐B漏率在一定程度上反映高黏度骨水泥可降低骨水泥滲漏率。傳統(tǒng)器械的改良也有助于降低骨水泥滲漏率。張志強等[22]將骨水泥注射套管的注射口從尾端改至側方，骨水泥滲漏率低于傳統(tǒng)注射器組。對椎體后壁不完整傳統(tǒng)PKP 手術骨水泥滲漏率較高，吳朗等[23]發(fā)現(xiàn)在椎體壁破損處預置明膠海綿，可降低骨水泥滲漏率。為減少骨水泥滲漏帶來的災難性后果，術前充分評估，術中需嚴密監(jiān)測，如出現(xiàn)滲漏不再進行注射，進一步研究更理想的填充材料及手術器械。

3.2 再發(fā)骨折 PKP 術后鄰近椎體再骨折是OVCF術后的并發(fā)癥，還是自然病程表現(xiàn)，目前尚無共識[24]。既往認為傷椎骨水泥強化后剛度較周圍椎體明顯增高，鄰近椎體的彈性模量與強化椎體不同，引起鄰近椎體發(fā)生骨折幾率增高。Martikos 等[25]認為OVCF 術后雖然傷椎高度得到恢復，但鄰近椎體更容易骨折，導致更大的脊柱后凸畸形。但Han 等[26]提出不同觀點，他們對2 551 例患者進行Meta 分析，認為椎體強化并不會增加鄰近椎體再骨折幾率。張圣飛等[27]對100 例椎體強化術后再骨折患者與100 例術后未出現(xiàn)骨折患者進行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)再骨折主要表現(xiàn)為單椎體骨折，集中在T11～L2 椎體；術后椎體前緣恢復率高、嚴重骨質疏松狀態(tài)、皮質醇類藥物的應用、骨水泥滲漏、椎體內不均勻的骨水泥分布、合并其他骨折為椎體強化后再骨折的危險因素。畢松超等[28]認為PKP 術后再骨折的獨立危險因素包括高齡、女性、骨密度低及既往骨折史等。因此，OVCF術后是否會出現(xiàn)再骨折與PKP 并無直接關聯(lián)，術后再骨折的主要因素是骨密度低、骨水泥椎間盤滲漏及骨折病史。

4 展 望

因PKP 手術具有諸多優(yōu)點，仍是未來一段時間內保守治療無效的OVCF 治療的主流選擇。新型骨水泥填充劑及定向精確化且價格低廉的球囊擴張系統(tǒng)是未來研究的方向。PKP 的生物力學機制以及如何適應患者個體化差異，需要更多的研究探索、更高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。