郭 瑞，魏紅霞

（開(kāi)封市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，河南475000）

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段，但產(chǎn)后出血率為2%～3%，嚴(yán)重威脅我國(guó)孕產(chǎn)婦生命健康[1-2]。既往臨床強(qiáng)調(diào)采取按摩子宮、宮腔填紗、縮宮素等措施，但止血效果并不理想，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)。子宮背帶式（B-lynch）縫合術(shù)具有止血迅速、操作簡(jiǎn)單、保留子宮等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血以及胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血。麥角新堿為子宮收縮藥，能直接作用于子宮平滑肌，作用強(qiáng)且持久。本研究選取2017年11 月—2019 年10 月我院89 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，觀察麥角新堿聯(lián)合B-lynch 縫合術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者89 例，根據(jù)治療方案的不同分為對(duì)照組44 例和觀察組45 例。觀察組年齡 21～34 歲，平均 27.57±2.46 歲；孕周 37～42 周，平均 39.49±0.85 周；20 例經(jīng)產(chǎn)婦，25 例初產(chǎn)婦。對(duì)照組年齡 21～35 歲，平均 28.01±2.02 歲；孕周38～42 周，平均 39.89±0.46 周；18 例經(jīng)產(chǎn)婦，26 例初產(chǎn)婦。兩組年齡、孕周、產(chǎn)婦類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出血量＞1 000 mL；（2）剖宮產(chǎn)指征（骨盆狹窄、頭盆不稱、橫位、軟產(chǎn)道異常、中央性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂）明確；（3）單胎妊娠；（4）能正常溝通交流、配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙者；（2）對(duì)本研究所用藥物不耐受者；（3）重要臟器功能不全者；（4）嚴(yán)重妊娠合并癥者；（5）輸卵管障礙性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：采取常規(guī)治療。胎兒娩出后于宮體注射縮宮素，若仍無(wú)有效止血，采取子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。牽拉子宮至對(duì)側(cè)，充分顯現(xiàn)縫扎部位，自剖宮產(chǎn)子宮下段切口下方，一般為子宮峽部的子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2 cm，以1 號(hào)可吸收線自前向后貫穿縫合，自子宮動(dòng)靜脈最外側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)由后向前結(jié)扎，同時(shí)可在其下約1 cm 結(jié)扎第二道，忌8 字縫合。（2）觀察組：采取麥角新堿聯(lián)合B-lynch 縫合術(shù)治療。胎兒娩出后按摩子宮，于宮體注射縮宮素及0.2 mg 麥角新堿（成都倍特藥業(yè)有限公司），2～4 h重復(fù)注射1 次，最多不超過(guò)5 次。同時(shí)采取子宮背帶式（B-lynch）縫合術(shù)，下推子宮下段膀胱，探查子宮腔，清宮后拭凈，提起子宮。術(shù)者立于患者左側(cè)，采用1 號(hào)可吸收線自切口下緣（位于子宮右緣約3 cm）進(jìn)針，切口上緣距側(cè)方約4 cm 出針，縫合線拉出宮腔，距宮角約3 cm 為準(zhǔn)，此時(shí)可吸收線由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應(yīng)部位進(jìn)入宮腔，左側(cè)子宮后壁出針，拉至宮底后，繞子宮前壁進(jìn)針切口左側(cè)上下緣之后，將其拉出垂直至宮底繞至子宮前壁進(jìn)針切口左側(cè)上下緣。助手加壓下拉緊2 根縫線，輕壓子宮，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 及24 h出血量。術(shù)中出血量：術(shù)前稱重所有敷料，產(chǎn)婦臀部墊一會(huì)陰墊。術(shù)中切開(kāi)子宮下段及人工破膜后，盡量吸凈羊水。胎兒娩出后，以干紗布蘸吸術(shù)中出血，直至子宮縫合。將此階段所有蘸血紗布稱重，術(shù)畢按壓子宮，稱重會(huì)陰墊，將稱重紗布和會(huì)陰墊重量相加，去除敷料本身重量后，獲取術(shù)中出血量（1 mL 血液量為1.05 g）；術(shù)后出血量：術(shù)后產(chǎn)婦臀下繼續(xù)墊會(huì)陰墊或衛(wèi)生墊，及時(shí)更換并稱重，記錄術(shù)后2 h 及24 h 出血量。（2）止血有效率：有效：子宮收縮良好，陰道內(nèi)出血量≤50 mL/h，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無(wú)效：子宮收縮差，陰道內(nèi)繼續(xù)出血，尿量＜30 mL/h，甚至無(wú)尿。（3）并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后出血量比較 觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、24 h 出血量分別為 1 125.68±90.22 mL，404.19±48.54 mL 和 180.85±19.94 mL，少于對(duì)照組的 1 379.42±95.89 mL，522.37±46.69 mL 和 242.76±20.85 mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 止血有效率比較 觀察組43 例有效，2 例無(wú)效，對(duì)照組34 例有效，10 例無(wú)效，觀察組止血有效率95.56%，高于對(duì)照組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.374，P=0.012）。

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生2 例（4.44%）并發(fā)癥，其中產(chǎn)褥感染1 例，失血性休克1 例；對(duì)照組發(fā)生9 例（20.45%）并發(fā)癥，其中產(chǎn)褥感染5 例，子宮切除1 例，失血性休克3 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.264，P=0.022）。

3 討 論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥，一般認(rèn)為與軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮收縮乏力等因素有關(guān)[3]。縮宮素是預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血首選手段，若缺乏縮宮素也可選取米索前列醇或麥角新堿。麥角新堿對(duì)子宮體、子宮頸均具有較強(qiáng)收縮作用，可機(jī)械壓迫肌纖維間血管，減少子宮出血量[4]。金萍等[5]研究證實(shí)，麥角新堿聯(lián)合縮宮素對(duì)臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)術(shù)后、產(chǎn)后出血具有顯著抑制作用。B-lynch 縫合術(shù)為新興外科手術(shù)，通過(guò)縫合線產(chǎn)生的外力擠壓子宮，減緩血流速度，提高張力，發(fā)揮止血作用，血流減少則會(huì)加強(qiáng)子宮收縮，壓迫血竇，達(dá)到止血目的[6]。柳銀華等[7]采用B-lynch 縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，止血成功率達(dá)95.65%。

本研究將麥角新堿和B-lynch 縫合術(shù)聯(lián)合用于45 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中及術(shù)后2 h、24 h 出血量均少于對(duì)照組，止血有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示麥角新堿與B-lynch 縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療效果確切?？赡軝C(jī)制為：（1）B-lynch 縫合術(shù)用時(shí)短，2～3 min 即可完成手術(shù)操作，有利于減少出血量，降低并發(fā)癥；（2）及早應(yīng)用B-lynch 縫合術(shù)有利于縮短子宮血竇開(kāi)放時(shí)間，防止輸血所致并發(fā)癥，保留患者生育功能，減少不良反應(yīng)發(fā)生[8]。近年來(lái)球囊新技術(shù)逐漸應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，其優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)宮腔球囊壓迫促進(jìn)子宮收縮而達(dá)到止血目的，但對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的效果不甚理想，球囊壓迫聯(lián)合B-lynch 縫合術(shù)的效果是否優(yōu)于麥角新堿聯(lián)合B-lynch 縫合術(shù)，尚需進(jìn)一步探究。術(shù)中注意點(diǎn)：（1）B-lynch 縫合術(shù)前需雙手?jǐn)D壓子宮，明確能否控制出血；（2）經(jīng)按摩子宮、藥物治療無(wú)效后應(yīng)盡早施行B-lynch 縫合術(shù)；（3）局部活躍性出血過(guò)多時(shí)先行局部縫扎，再行B-lynch縫合術(shù)，以提高止血成功率。