張懷勤，韓 靚，宗建華，毛慶杰

（1 如皋市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇226500；2 南通市腫瘤醫(yī)院頭頸外科）

慢性鼻竇炎是常見(jiàn)的、多發(fā)性疾病，患者多伴有面部脹痛、鼻塞、嗅覺(jué)障礙及濃涕等癥狀，傳統(tǒng)藥物、手術(shù)治療難以達(dá)到徹底治愈目的，易反復(fù)發(fā)作[1]。部分患者盡管經(jīng)規(guī)范的藥物和手術(shù)治療，仍持續(xù)存在臨床癥狀以及炎癥，稱(chēng)為難治性鼻竇炎[2]。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡廣泛用于治療鼻竇炎等鼻部疾病，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、療效佳等優(yōu)勢(shì)。但一些患者因受局部、全身因素的影響，治療后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效欠佳[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放聯(lián)合部分中鼻甲切除術(shù)能提高臨床療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)該術(shù)式的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議[5-6]。本研究選取我院2017 年1 月—12月診治的難治性鼻竇炎患者50 例，旨在觀察鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放聯(lián)合部分中鼻甲切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性鼻竇炎患者50 例，按治療方案不同分為對(duì)照組和觀察組各25 例。對(duì)照組中男性 14 例，女性 11 例，年齡 26～62 歲，平均 37.2±8.5歲；病程 3～20 年，平均 13.2±3.6 年。觀察組中男性15 例，女性 10 例，年齡 28～65 歲，平均 37.6±8.2 歲；病程4～20 年，平均13.4±3.3 年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床確診為難治性鼻竇炎，曾經(jīng)手術(shù)治療；（2）術(shù)后接受系統(tǒng)藥物治療≥3 個(gè)月；（3）無(wú)凝血功能障礙；（4）非妊娠期、哺乳期女性；（5）患者及其家屬知情，并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組:接受單獨(dú)鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)治療。觀察組:接受鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放聯(lián)合部分中鼻甲切除術(shù)治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2 周開(kāi)展健康宣教，告知患者戒煙、戒酒。術(shù)前1周常規(guī)給予患者口服抗菌藥物、鼻腔沖洗及鼻噴激素，口服甲潑尼龍。術(shù)前1 d 行鼻竇三維CT 檢查，觀察病變部位、范圍及性質(zhì)，明確病變與周?chē)M織的解剖關(guān)系。術(shù)前30 min 予以抗菌藥物、立止血、地塞米松靜脈注射。（2）術(shù)中操作:患者靜吸復(fù)合麻醉，取頭高腳低位，患者頭部抬高10°～15°。用腎上腺素5 mg浸潤(rùn)的棉片放在患者鼻孔內(nèi)，每側(cè)2 次，每次5 min。于電視鼻內(nèi)鏡下對(duì)雙側(cè)鼻腔進(jìn)行檢測(cè)，依次切除鉤突、鼻丘氣房底壁與后壁、氣房骨質(zhì)，充分暴露額竇口。對(duì)病情復(fù)雜者行Draft Ⅱb 型額竇開(kāi)放術(shù)。采用同法開(kāi)放對(duì)側(cè)額竇，必要時(shí)切除部分額竇中隔，使兩側(cè)額竇貫通。在完成鉤突切除后，依據(jù)患者中鼻甲息肉狀況確定部分中鼻甲切除的部位。對(duì)伴有嚴(yán)重的額竇及額隱窩病變者，部分或全部切除中鼻甲前部；對(duì)伴有廣泛篩竇、蝶竇病變者，部分或全部切除中鼻甲后部。完成手術(shù)后用無(wú)菌生理鹽水沖洗術(shù)腔，于中鼻道及上鼻道內(nèi)留置納吸棉，用高膨脹海綿填塞總鼻道。（3）術(shù)后管理:患者術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗感染藥物，口服黏液促排劑1 周。術(shù)后3 d 取出鼻腔填塞物，布地奈德噴鼻，沖洗鼻腔。術(shù)后7 d 鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清除肉芽組織、結(jié)痂和囊泡。術(shù)后隨訪1～2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效:根據(jù)治療前、治療后3 個(gè)月鼻內(nèi)鏡 Lund-Kennedy 評(píng)分[8]進(jìn)行評(píng)估。（2）生活質(zhì)量:采用SNOT-20 量表[7]對(duì)患者治療前、治療后3 個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括精神功能及軀體癥狀2 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3 分 4 級(jí)評(píng)分法，總分 0～60 分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越差。（3）并發(fā)癥:竇口閉鎖、鼻腔粘連、眶周青紫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療前Lund-Kennedy 評(píng)分對(duì)照組為 6.08±2.41 分，觀察組為 6.12±2.68 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 個(gè)月Lund-Kennedy 評(píng)分對(duì)照組為 4.04±1.79 分，觀察組為2.04±1.40 分，兩組均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 治療前SNOT-20 評(píng)分對(duì)照組為 38.84±7.53 分，觀察組為 38.56±7.56 分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 3 個(gè)月 SNOT-20 評(píng)分對(duì)照組為 22.28±4.65 分，觀察組為 13.20±4.00 分，兩組均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4 例（16.0%），包括竇口閉鎖1 例，鼻腔粘連2 例，眶周青紫1 例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥2 例（8.0%），包括鼻腔粘連1 例，眶周青紫1 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

難治性鼻竇炎患者多存在手術(shù)治療既往史，其正常的解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志常不能辨識(shí)，需依據(jù)病變狀況合理設(shè)計(jì)手術(shù)治療方案，重視保留正常解剖結(jié)構(gòu)[9]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別，防止對(duì)正常鼻腔鼻竇黏膜、黏骨膜造成損害，避免產(chǎn)生竇口閉鎖、黏膜瘢痕增生等并發(fā)癥。正確判斷顱底、眶紙板相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防由于破壞眶紙板、顱底而產(chǎn)生嚴(yán)重眼部、顱內(nèi)并發(fā)癥[10]。

目前，臨床治療難治性鼻竇炎多以鼻丘徑路額竇開(kāi)放術(shù)為主，治療優(yōu)勢(shì)顯著[11-12]。多數(shù)鼻丘徑路額竇開(kāi)放能于0°鼻內(nèi)鏡條件下實(shí)施操作，利于手術(shù)者明確解剖結(jié)構(gòu)和相關(guān)操作，大大減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，切除中鼻甲上端相關(guān)附著位置、內(nèi)側(cè)相關(guān)額竇底壁，能盡量擴(kuò)大額隱窩區(qū)相關(guān)腔隙，促進(jìn)額竇引流，暴露額竇內(nèi)側(cè)壁，利于對(duì)側(cè)額竇的貫通引流相關(guān)操作，進(jìn)而降低由于額竇狹窄引起的鼻竇炎反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作因和額竇口有一定角度，能對(duì)額竇口后壁、外側(cè)壁黏膜進(jìn)行保護(hù)，不易引起術(shù)后骨質(zhì)增生、竇口閉鎖與黏膜瘢痕增生等不良事件出現(xiàn)。由于中鼻甲處于竇口鼻道復(fù)合體前部，是鼻竇竇口、中鼻道的天然屏障，能有效維持鼻竇、鼻腔的功能，因而術(shù)中對(duì)中鼻甲進(jìn)行最大程度保留具有重要意義，僅在病情需要情況下方可修整、切除中鼻甲[13]。中鼻甲修整、切除范圍應(yīng)考慮中鼻甲生理功能和病變程度，手術(shù)中應(yīng)考慮患者的臨床癥狀及手術(shù)目的，能否既保留中鼻甲又通暢引流，能否負(fù)術(shù)腔同期引流，能否徹底去除病變組織，有無(wú)術(shù)腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等情況。Kidder 等[14]和王道本等[15]研究認(rèn)為切除中鼻甲可明顯降低鼻息肉的復(fù)發(fā)率，同時(shí)不增加術(shù)后不適癥狀。本研究觀察組手術(shù)保留部分中鼻甲，最大程度保留中鼻甲這個(gè)解剖標(biāo)志及其功能，結(jié)果顯示治療效果和生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放聯(lián)合部分中鼻甲切除術(shù)治療難治性鼻竇炎臨床療效顯著，能有效緩解患者癥狀和體征，提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短，今后應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)期療效開(kāi)展深入研究。