吳 江，王立國(guó)，李曉剛*，董秀哲*

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 吉林 132013)

膀胱破裂為泌尿外科常見急癥，診斷及治療通常多無困難，但臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)有閉合性腹膜內(nèi)型膀胱破裂導(dǎo)致急性腎功能衰竭，致誤診誤治的情況，相關(guān)文章報(bào)道較少。作者曾收治此類患者6例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2013年10月共收治腹膜內(nèi)型膀胱破裂導(dǎo)致急性腎功能衰竭病例6例，男性4例，女性2例。年齡35～70歲，平均50.3歲。所有病例否認(rèn)既往慢性腎臟病史，5例發(fā)病前均有不同程度的飲酒史。病程1～7 d不等，平均2.6 d。發(fā)病后5例訴有自行排尿，其中2例尿色淡紅，3例尿色正常，但排尿量不詳，1例無自行排尿。明確的腹部閉合性損傷病史合并骨盆骨折1例，3例無明確的腹部外傷史，2例有酒后摔倒病史。所有病人均無明顯的腹膜炎表現(xiàn)，5例腹腔診斷性穿刺抽出淡紅色液體。輔助檢查：泌尿外科就診時(shí)尿素氮(9.8～23.8)mmol/L,平均(16.8±7.0)mmol/L;血肌酐(274.2～529.4)μmmol/L,平均(406.8±122.6)μmol/L;血鉀4.5～5.5 mmol/L，平均(5.0±0.5)mmol/L。6例病人中除合并骨盆骨折的1例表現(xiàn)為輕度貧血外，血紅蛋白均正常范圍。6例均行泌尿系B超、CT及膀胱造影檢查，B超及CT提示雙腎及輸尿管正常6例，5例膀胱內(nèi)可見少量尿液充盈，1例提示膀胱充盈良好，均提示腹腔內(nèi)大量積液。6例均行膀胱注水試驗(yàn)，陽性4例，陰性1例，可疑1例(膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 mL，但實(shí)際抽出液體超過注入液體量)。5例行膀胱造影均可見造影劑彌散入腹腔。

1.2 治療方法

所有病例均急診手術(shù)探查，證實(shí)為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，除外膀胱內(nèi)病變導(dǎo)致的病理性膀胱破裂，行膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，腹腔沖洗引流術(shù)。

2 結(jié) 果

5例患者術(shù)后1～3 d內(nèi)腎功能恢復(fù)正常范圍。4例術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后10 d痊愈出院。1例術(shù)后1周出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下膿腫，再次手術(shù)清除膿腫后治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，進(jìn)行性加重，腎功能持續(xù)惡化，發(fā)展為多臟器功能不全綜合征，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、連續(xù)性腎臟替代治療后痊愈。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～5年，腎功能均正常范圍，其中1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)粘連性腸梗阻1次，為發(fā)生膈下膿腫患者，經(jīng)保守治療后痊愈，其余患者無腹部并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膀胱位于盆腔深部，其周圍有泌尿生殖膈、直腸骨盆及肌肉保護(hù)，一般不易損傷。當(dāng)膀胱充盈時(shí)膀胱頂部近腹膜區(qū)最薄，并膨出于恥骨聯(lián)合之上，下腹部受到外力作用時(shí)易引起腹膜內(nèi)型膀胱破裂，骨盆骨折時(shí)骨折斷端有可能刺破膀胱，并發(fā)膀胱破裂的可能性大為增加[1]。

急性腎衰竭是指各種原因引起腎實(shí)質(zhì)急性損害，不能排泄代謝產(chǎn)物，迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,并產(chǎn)生一系列各系統(tǒng)功能變化的臨床綜合征。傳統(tǒng)上將急性腎功能衰竭分為腎前性、腎性及腎后性三種原因[2]，但腹膜內(nèi)型膀胱破裂導(dǎo)致的腎功能衰竭并不符合以上任何一種類型。腹膜內(nèi)型膀胱破裂導(dǎo)致腎功能異常的原因是:腹膜面積較大，是一層生物半透膜，具有滲透和彌散兩種作用，根據(jù)膜兩側(cè)溶質(zhì)滲透濃度不同，可使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)。腹腔內(nèi)積聚大量尿液時(shí)，尿液中的代謝廢物通過腹膜的滲透和彌散作用被吸收入血，導(dǎo)致腎功能指標(biāo)異常,造成假性腎衰[3]。

急性腎衰竭經(jīng)過及時(shí)、合理的治療有可能痊愈或停止進(jìn)展，否則最后可轉(zhuǎn)化為慢性腎衰竭或死亡[4]。因此，及時(shí)明確導(dǎo)致腎功能衰竭的原因，對(duì)于選擇合理的治療方法并改善患者的預(yù)后就顯得尤為重要。曾有文獻(xiàn)報(bào)道腹膜內(nèi)膀胱破裂延誤治療導(dǎo)致急性腹膜炎，并發(fā)中毒性腸麻痹，最終因感染中毒性休克死亡的情況[5]。本組中有5例患者經(jīng)正確診斷及積極治療后，腎功能指標(biāo)于術(shù)后1～3 d內(nèi)恢復(fù)正常。另1例因術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的麻痹性腸梗阻，進(jìn)行性加重，腎功能持續(xù)惡化，發(fā)展為多臟器功能不全綜合征，給予呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)性腎臟替代治療后痊愈。

膀胱破裂為泌尿外科常見急癥，多有膀胱過度充盈腹部被打擊的病史[1]，傷后無法自行排尿或排出少量血尿，診斷多無困難。本組患者中3例有明確外傷史，另外3例雖然否認(rèn)明確外傷史，但均有大量飲酒史，其主訴的可信程度值得懷疑。近年來多有文獻(xiàn)報(bào)道醉酒后導(dǎo)致膀胱破裂的病例[6- 7]。本組中5例均有醉酒病史。

膀胱破裂患者的體征無特異性，本組6例均有腹部壓痛感，但無明顯腹膜炎體征，考慮因尿液對(duì)腹膜刺激作用較小，且尚未發(fā)生感染，故腹膜炎體征不明顯。有報(bào)道膀胱內(nèi)注入混有亞甲藍(lán)的生理鹽水，讓生理鹽水在患者體內(nèi)滯留10 min后抽出觀察注入前和排出后液體的含量變化來確診膀胱破裂[8],在患者不適合搬動(dòng)及無條件行膀胱造影檢查時(shí)可以采用。

本組中有5例患者訴可自行排尿，其中3例尿色正常，另外2例病人雖訴有少量血尿，但泌尿系B超及CT顯示泌尿系臟器未見明顯異常，僅提示大量腹水原因待查。我們分析B超及CT檢查誤判的原因是，當(dāng)膀胱破裂口較小時(shí)，膀胱內(nèi)會(huì)殘留部分尿液，而當(dāng)膀胱破裂口較大時(shí)，因患者就診較晚，腹腔內(nèi)已充滿尿液，尿液亦可進(jìn)入膀胱內(nèi)，造成膀胱充盈的假象，導(dǎo)致B超及CT無法提供準(zhǔn)確診斷。有學(xué)者報(bào)道B超及CT檢查對(duì)于診斷膀胱破裂有一定價(jià)值[9- 10],但我們認(rèn)為對(duì)于延遲就診的腹膜內(nèi)型膀胱破裂B超及CT檢查價(jià)值有限，但其可提供是否合并其他臟器損傷的信息，臨床仍有必要進(jìn)行相關(guān)檢查。

有報(bào)道膀胱注水試驗(yàn)是診斷膀胱破裂的一種有效方法。此方法雖簡(jiǎn)便易行，但易受多種因素干擾，可出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果[11]。有學(xué)者報(bào)道B超監(jiān)視下膀胱注水試驗(yàn)有助于提高診斷準(zhǔn)確性，在不便做膀胱造影的情況下不失為一種較理想的檢查方法[12]。本組所有病例均行膀胱造影檢查，均可見造影劑彌散入腹腔，術(shù)前可明確為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，這提示膀胱造影是診斷膀胱破裂的最佳方法。

對(duì)于腹膜內(nèi)型的膀胱破裂，一旦確診均應(yīng)急診手術(shù)治療[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡治療腹膜內(nèi)型膀胱破裂，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[14]。但我們認(rèn)為對(duì)于延遲就診的腹膜內(nèi)型膀胱破裂，因患者的一般狀況差，尿液已長(zhǎng)時(shí)間污染腹腔，氣腹壓力作用下有導(dǎo)致感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，是否適用尚需進(jìn)一步研究。

隨著各種輔助檢查的應(yīng)用廣為普及，很多醫(yī)生在接診病人時(shí)往往只注意各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，忽視了對(duì)于診斷病情尤為至關(guān)重要的病史及查體。通過分析6例病人的診療經(jīng)過，提示對(duì)于初診為急性腎功能衰竭的病人，尤其伴有飲酒史、外傷史及無法自行排尿的情況，應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史，細(xì)致查體，并結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，提高對(duì)于腹膜內(nèi)型膀胱破裂導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)，避免造成誤診誤治。