尤柱 程煜天 杜菁 吳益華 張世周

(1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021； 2 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院； 3 四川大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)

1975年，TAYLOR等首次嘗試移植帶血管的腓骨游離皮瓣來修復(fù)頜骨缺損，取得了較為滿意的效果。1989年，HIDALGO等首次報道使用血管化腓骨瓣實現(xiàn)了下頜骨的重建，在此之后腓骨移植重建術(shù)成為一種優(yōu)良的頜骨缺損修復(fù)方法并得到廣泛應(yīng)用。頜骨重建的目的不僅要修復(fù)頜骨缺損，而且還要實現(xiàn)良好的咬合重建，良好的咬合關(guān)系在咀嚼、發(fā)音、關(guān)節(jié)活動和面部美觀等方面發(fā)揮重要作用。結(jié)合腓骨移植和種植體植入的優(yōu)勢，兩者聯(lián)合修復(fù)頜骨缺損可滿足患者口頜功能及面部美學(xué)需求，提高患者的生存質(zhì)量。

1 腓骨適合種植體植入的解剖因素

腓骨能提供足夠的移植骨長度，還可以多次截骨以精確地適應(yīng)缺損部位的形態(tài)，從而更好地重建面部輪廓；同時腓骨血管的大小也與頭頸部微血管比較吻合，可形成多個薄而柔軟的皮瓣，從而實現(xiàn)口內(nèi)或口外軟組織缺損重建的目的。腓骨具有獨特的雙皮質(zhì)結(jié)構(gòu),從種植體與頜骨的結(jié)合來看，密質(zhì)骨有利于種植體的穩(wěn)定，松質(zhì)骨則利于頜內(nèi)動脈對移植腓骨的血供，腓骨的密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的比值最接近下頜骨。通過三維有限元分析對正常下頜骨和移植腓骨中的種植體周圍應(yīng)力進行比較，發(fā)現(xiàn)二者在植體負荷作用下的應(yīng)力值并無明顯差異[1]。因此，腓骨是一種有利于種植體存活的植入床。

2 腓骨移植聯(lián)合種植體植入的臨床應(yīng)用

2.1 腓骨重建高度對種植體植入的影響

目前腓骨移植主要采用單層、雙層兩種方式。在以種植修復(fù)為導(dǎo)向的腓骨移植中，為了提供種植體的穩(wěn)定性，牙冠-種植體的比例應(yīng)該適當，如果該比例大于1∶1，種植體穩(wěn)定性就會降低。在此要求下，單層腓骨往往存在骨高度不足的缺陷。自1995年首次開展雙層腓骨移植技術(shù)以來，該技術(shù)被認為是治療年輕頜骨缺損患者的首選方法。雙層腓骨的上層骨適合于種植，下層骨則可有效恢復(fù)面部輪廓。ISHII等[2]發(fā)現(xiàn)僅有13.8%的單層腓骨移植可取得良好的種植效果，大多數(shù)年輕患者及肥胖患者常需雙層腓骨移植，但對于無牙頜老年患者采取單層腓骨移植較多。CHEN等[3]通過對比雙層和單層腓骨移植聯(lián)合種植體植入的重建效果發(fā)現(xiàn)，相比于單層腓骨移植，雙層腓骨移植可顯著降低患者正常頜骨與重建頜骨之間的高度差異，對面部下1/3的軟組織具有更好的支持作用，從而恢復(fù)了面部正常的解剖形態(tài)并提高了頜面部的美學(xué)效果。雙層腓骨移植技術(shù)雖然通過折疊腓骨使高度加倍，但由于截骨體積較大，對供區(qū)的功能造成一定的影響。基于此，臨床上為了解決重建頜骨高度不足的問題又嘗試了多種重建方法，如SHEN等[4]在使用微型接骨板和低位重建板的基礎(chǔ)上行單層腓骨移植聯(lián)合種植體植入，這種方式僅限于術(shù)后無需接受放療的患者，因為術(shù)后放療容易導(dǎo)致重建板暴露。綜上所述，頜骨重建術(shù)前應(yīng)對其缺損進行充分的測量，正確選擇單、雙層腓骨以有助于縮小移植腓骨與下頜骨的高度差，更好地滿足種植體的植入條件。

2.2 腓骨移植后種植體植入的時機

腓骨重建頜骨后的種植分為即刻種植和延期種植兩種，即刻種植的優(yōu)點是可以盡早地恢復(fù)口腔的咬合、語言等功能，可在一定程度上減緩腓骨的吸收，減少患者手術(shù)次數(shù)及費用。與常規(guī)的腓骨移植到口內(nèi)后再植入種植體的方法相比較，先將種植體在腓骨斷蒂、塑形之前植入腓骨，再將帶有種植體的腓骨移植入口內(nèi)的方法可以更好地實現(xiàn)種植體與腓骨的結(jié)合[5]。腓骨移植聯(lián)合即刻種植的缺點是影響皮瓣的血運，造成血管危象；種植體定位不適當導(dǎo)致植入物錯位，術(shù)后如果接受放療將增加種植體脫落的風(fēng)險；損害骨的再生能力，延長骨愈合過程[6]。腓骨移植聯(lián)合延期種植的優(yōu)點是能夠選擇骨質(zhì)穩(wěn)定的患者，提高種植成功率；缺點是修復(fù)時間長，患者需要經(jīng)歷兩次或多次手術(shù)。對于延期種植的時間尚未達成共識，有學(xué)者建議對于術(shù)后需放療的惡性腫瘤患者至少在放療結(jié)束后12個月再進行種植修復(fù)，以實現(xiàn)充分的骨愈合，并有足夠的時間處理復(fù)發(fā)等情況；對于良性腫瘤患者，可在術(shù)后4～6個月進行植入體植入手術(shù)[7-8]。此外，在單層腓骨移植并延期種植的患者中多使用牽張成骨技術(shù)。WANG等[9]對單層腓骨移植并行牽張成骨技術(shù)患者與雙層腓骨移植后患者分別行延期種植體植入的效果進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)不僅可以增加單層腓骨的高度，而且其種植體周圍炎的發(fā)生率也較低。

2.3 腓骨移植聯(lián)合種植體植入的新輔助技術(shù)

2.3.1數(shù)字化技術(shù) 數(shù)字化技術(shù)包括虛擬手術(shù)、計算機輔助設(shè)計與制造(CAD/CAM)技術(shù)、外科導(dǎo)航技術(shù)、三維模型打印技術(shù)、手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)等。虛擬手術(shù)是指通過術(shù)前對頜骨病損區(qū)和腓骨供區(qū)的三維觀察，確定頜骨病變及缺損范圍、腓骨截骨范圍和種植體植入腓骨的位置，并模擬術(shù)中切割導(dǎo)板、種植導(dǎo)板以及腓骨截骨和重塑導(dǎo)板的使用等過程[10]。CAD/CAM技術(shù)可有效提高腓骨重塑及種植位點的精確度和安全性，縮短手術(shù)時間，改善美學(xué)和功能效果。QU等[11]通過該技術(shù)設(shè)計了重建導(dǎo)板來固定雙層腓骨，降低了腓骨節(jié)段間的微小移位并減少了手術(shù)時間。OKCU等[12]發(fā)現(xiàn)使用CAD/CAM技術(shù)可以使腓骨移植后的愈合時間和種植體與骨結(jié)合的時間明顯縮短。CAD/CAM技術(shù)的缺點是術(shù)中不能拓展手術(shù)計劃，特別是在使用腓骨皮瓣時有損傷穿支血管的風(fēng)險，需要專業(yè)的人員和設(shè)備進行虛擬手術(shù)的制定，增加了患者的經(jīng)濟負擔。手術(shù)導(dǎo)板技術(shù)可以實現(xiàn)在供區(qū)模擬截骨手術(shù)，確定截骨的大小和角度，從而獲得上下頜骨之間更加精準匹配，精確地定位到虛擬手術(shù)預(yù)先設(shè)計的位置；種植導(dǎo)板可以更加精確地確定種植體植入的位置，還可以實現(xiàn)在種植完成后即行義齒修復(fù)，義齒可立即負載，從而縮短治療時間，并且對軟組織增生有一定的抑制作用。

2.3.2腓骨骨腔充填法 DZIEGIELEWSKI等[13]首先嘗試將額外長度的腓骨切割成長0.5～1.0 cm的骨塊，然后將骨塊研磨成骨粉，最后從待移植腓骨中取出骨髓，并將骨粉充填到骨髓腔中。BARBER等[14]發(fā)現(xiàn)使用該技術(shù)與單純腓骨移植聯(lián)合種植體植入后患者5年成功率分別為95.5%和77.1%，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該技術(shù)可以在不增加并發(fā)癥風(fēng)險的情況下提高種植體長期成活率。

2.3.3中腦調(diào)節(jié)療法 中腦調(diào)節(jié)是一種現(xiàn)代物理療法，通過脈沖電流刺激大腦皮質(zhì)和腦干，產(chǎn)生局部和全身的應(yīng)激效應(yīng)，從而達到促進疾病康復(fù)的目的。經(jīng)證實，相比單純腓骨移植聯(lián)合種植體植入患者，使用該療法可使患者術(shù)后局部充血及水腫時間縮短，義齒安裝后不適感降低，患者主觀感受更佳[15]。

2.4 影響腓骨移植后種植體成功的因素及對策

2.4.1腓骨形態(tài)對種植體植入的影響 如上所述，單層腓骨移植往往伴有高度不足的問題，選擇最合適的腓骨部位可有效解決該問題。IDE等[16]通過對20例患者的腓骨進行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腓骨中心斷面寬度最大，外踝附近的可用骨長度大于腓骨頭部附近的長度，因此從寬度和長度的角度為獲得最佳的取骨位置提供了參考。AKASHI等[17]通過CT掃面發(fā)現(xiàn)腓骨的橫斷面形態(tài)可分為帶頂型和非頂型。前者包括刃形和三角形，后者包括正方形和圓形。因帶頂型腓骨的頂端嵴狹窄，種植體植入難度較大，故術(shù)前應(yīng)準確評估腓骨的形態(tài)，以便根據(jù)種植體植入的要求調(diào)整腓骨截取的位置及腓骨頂端的方向，利于植入后的種植體周圍有足夠的骨量支持。

2.4.2種植體周圍炎 以往研究表明，在種植體通過皮瓣植入移植腓骨中以后，周圍炎的發(fā)生率比較高[18]，這是因為皮膚組織不能牢固地附著在種植體上，種植體周圍易形成盲袋，有利于細菌侵入和繁殖。附著齦能夠保護牙周組織抵抗機械刺激，防治菌斑滯留，緩沖來自黏膜肌纖維的生物力，對于維護種植體周圍組織的健康及美觀具有重要意義[19-20]?；谏鲜鲈?，采取骨膜下剝離與義齒引導(dǎo)上皮再生技術(shù)可以實現(xiàn)良好的上皮封閉效果，該技術(shù)是指通過切開皮島，切除腓骨肌皮瓣中的脂肪組織，在頰側(cè)和舌側(cè)進行骨膜下剝離，形成頰側(cè)和舌側(cè)牙齦皮瓣，分別與處理后的腓骨皮島兩側(cè)相縫合，形成恰當深度的前庭溝。此時植入種植體，制作義齒基托以保持前庭深度，該義齒基托還同時可作為支架發(fā)揮引導(dǎo)上皮再生的作用。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示種植體表面可在6個月內(nèi)形成穩(wěn)定的復(fù)層角化鱗狀上皮和上皮下結(jié)締組織[21]。其次，可以通過移植角化黏膜在種植體周圍形成封閉的袖口，從而減少邊緣骨吸收和種植體周圍炎的發(fā)生[9]。腭部結(jié)締組織移植是預(yù)防種植體周圍軟組織增生的較有效方法，CHANG等[22]通過比較腭黏膜移植組和腓骨肌皮瓣厚度降低組對修復(fù)效果的影響發(fā)現(xiàn)，腭黏膜移植組的骨丟失和周圍炎的發(fā)生率明顯低于皮瓣厚度降低組。這是因為移植的腭黏膜可以更緊密地封閉種植體周圍區(qū)域，防止細菌入侵，減少了肉芽組織的形成。然而，由于種植體植入部位的表面積通常較大，腭部黏膜的面積有限，而且還開辟了口內(nèi)第二術(shù)區(qū)，增加了患者的創(chuàng)傷。另外，通過組織工程獲取患者腭部組織瓣，將組織瓣充分消化獲得的角化細胞及成纖維細胞進行培養(yǎng)，達到一定濃度后結(jié)合到生物支架上制成組織工程黏膜進行移植。該技術(shù)為口腔黏膜缺損的修復(fù)提供了一種新的方法，組織工程腭黏膜具有修復(fù)面積大、并發(fā)癥少、抗吸收等優(yōu)勢，可有效降低種植體周圍炎的發(fā)生[23]。LONDONO等[24]通過數(shù)字化和3D打印技術(shù)制作了一種丙烯酸樹脂支架來保護移植后的軟組織，確保移植軟組織與種植體周圍骨膜的密切接觸，增加移植軟組織血管的穩(wěn)定性，有效提高了移植軟組織的成活率以及塑形性，降低了種植體周圍炎的發(fā)生率。另外，還可以通過數(shù)字化技術(shù)的綜合運用，降低種植體周圍炎的發(fā)生率。PAUCHET等[25]根據(jù)術(shù)前虛擬手術(shù)規(guī)劃的病變切除范圍、腓骨截骨位置和長度、血管蒂位置以及種植體數(shù)量和位置等數(shù)據(jù)，通過CAD/CAM技術(shù)預(yù)制腓骨切割導(dǎo)板和種植體植入導(dǎo)板。手術(shù)過程首先暴露腓骨但不切割，按照規(guī)劃植入種植體，在植入種植體的腓骨表面覆蓋中厚皮片和Gore-Tex膜，關(guān)閉創(chuàng)口。5周后利用切割導(dǎo)板切取腓骨皮瓣并植入到頜骨缺損處，此時腓骨上的種植體周圍已形成良好軟組織封閉，故在腓骨血供未發(fā)生改變前植入種植體可以降低移植腓骨壞死和種植體周圍炎的發(fā)生。

2.4.3放療對腓骨移植結(jié)合種植體植入成功率的影響 有研究指出放療似乎是腓骨移植聯(lián)合種植體植入失敗的一個重要原因，這是因為放療導(dǎo)致的低氧、低細胞含量、低血管密度會減少組織灌注，導(dǎo)致纖維化并降低抗感染能力，從而增加骨壞死的風(fēng)險，降低種植體骨結(jié)合的能力[7,26]。然而也有學(xué)者指出腓骨移植后接受放療對種植體的存活率無明顯影響，如在腓骨移植后對行放療的18例患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，種植體存活率并不受放療的影響，同時該研究還發(fā)現(xiàn)采用噴砂酸蝕表面處理后的粗糙種植體植入成功率可達90%以上，但高壓氧對該類患者種植體植入的成功率無明顯提高作用[27-28]。但由于該研究是一項回顧性研究，對患者的數(shù)量、疾病類型、種植體類型和結(jié)構(gòu)等因素均無法控制，因此其結(jié)果也有一定的局限性。雖然目前關(guān)于腓骨移植后放療對種植體成功率是否有影響并無定論，但為了提高腓骨移植后種植的成功率，目前更傾向于在放療后至少12個月后再進行種植修復(fù)[29]。對于已經(jīng)植入種植體的患者，在種植體植入的中早期接受放療會增加種植體植入失敗的風(fēng)險，在種植體植入5年后再接受放療對其成功率的影響將會很小[30]。

2.4.4種植體植入后腓骨的生理性吸收 骨體積的穩(wěn)定性是影響移植物和種植體存活的決定因素之一，也是咀嚼功能和美學(xué)外形的決定因素之一。研究發(fā)現(xiàn)腓骨節(jié)段性截骨會導(dǎo)致腓骨的吸收，影響吸收的主要因素為腓骨塑形時截斷的數(shù)目和性別，女性的吸收率高于男性；另外通過保留滋養(yǎng)腓骨骨髓的動脈和盡早地植入種植體可有效防止或延緩腓骨吸收，這是因為種植體的植入可以將咀嚼食物的壓力通過種植體傳遞到腓骨，這種生理性刺激可能有助于減少移植腓骨的吸收[31]。

2.4.5修復(fù)方式對腓骨移植聯(lián)合種植體植入效果的影響 馬凱等[32]通過血管化單層腓骨移植+純鈦鑄造桿+Locator附著體+覆蓋義齒的設(shè)計修復(fù)了1例因成釉細胞瘤造成的頜骨缺損，術(shù)后效果良好。腓骨移植及種植體植入完成后應(yīng)根據(jù)患者的軟硬組織等具體條件選擇合理的修復(fù)方式及修復(fù)體形態(tài)。然而相關(guān)研究比較少，進一步的研究對于防止腓骨過載進而引起種植體脫落具有重要的意義。

3 腓骨移植結(jié)合種植體植入的療效評價

最近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，通過腓骨移植聯(lián)合種植體植入進行頜骨重建的方式可有效恢復(fù)患者的咀嚼、語言和美觀等功能，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量[33]。JACOBSEN等[34]通過觀察腓骨移植后種植體的穩(wěn)定性，利用生命質(zhì)量測定量表對該類患者的預(yù)后進行療效評估，發(fā)現(xiàn)種植體的總體存活率為94.7%，植入種植體的患者在社交、飲食、張口、呼吸及體力方面的得分明顯高于未植入組。因此，應(yīng)用游離腓骨移植和牙種植體重建頜骨，可獲得較好的功能效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4 展望

盡管腓骨移植聯(lián)合種植體植入能夠?qū)崿F(xiàn)良好的頜骨重建，顯著提高患者的生存質(zhì)量；但是由于技術(shù)和費用等諸多因素的限制，該治療方案仍未普遍開展。腓骨移植結(jié)合種植體植入應(yīng)該是在更加精準的數(shù)字化技術(shù)，更加先進的種植材料，以及包括頭頸重建外科醫(yī)生、正畸醫(yī)生、牙周醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、修復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生、語言學(xué)家及社會學(xué)專家在內(nèi)的多學(xué)科聯(lián)合小組的共同努力下實現(xiàn)的。相信隨著相關(guān)研究的不斷深入,該方案會取得實質(zhì)性的進展和普及，從而更大程度提高頜骨缺損患者的精準個性化重建和生存質(zhì)量。