孫 沖，李敏龍

胃腸道梗阻性疾病是小兒人群常見的疾病，但由于其發(fā)病部位、機制以及臨床癥狀和體征不同，常有多個病種類型[1-2]。起病急驟、發(fā)病機制復(fù)雜以及預(yù)后不良均為絕大多數(shù)胃腸道梗阻性疾病患兒的共同特點，由此提示，早期明確診斷并及時采取有效的治療方案是改善該類患兒預(yù)后的關(guān)鍵，尤其是早期的正確診斷對患兒的預(yù)后起著極其重要的作用[3-4]。目前，臨床上診斷小兒胃腸道梗阻性疾病的影像學(xué)檢查方式多種多樣，其中超聲檢查因具有無創(chuàng)、易重復(fù)操作以及無輻射等優(yōu)點，在目前臨床上受的關(guān)注越來越多[5-6]。本文就通過查閱、分析文獻(xiàn)的方式，對近年來超聲檢查在小兒胃腸道梗阻性疾病中的診斷現(xiàn)狀及應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)

CHPS在新生兒消化系統(tǒng)疾病中較為常見，其發(fā)病率在先天性畸形疾病中排名第3[7]，嚴(yán)重影響小兒的健康生長發(fā)育。且有臨床調(diào)研顯示，CHPS的發(fā)病率在不同地理環(huán)境和不同種族人群中也存在差異，尤其是男性CHPS發(fā)病所占比例顯著較高[8]。還有研究數(shù)據(jù)表明，CHPS的男性和女性發(fā)病率之比約為5∶1，其中男嬰占90%以上[9]。CHPS常表現(xiàn)為足月新生兒出生后15～25 d，于喂奶后10～30 min時出現(xiàn)嘔吐，且嘔吐內(nèi)容物不含膽汁。在臨床上對于CHPS最佳的就診時間通常為出生后的28～42 d，而該疾病的正確診斷尤為重要[10]。曾有相關(guān)報道證實，在CHPS診斷中應(yīng)用彩色多普勒超聲，其診斷符合率為100%[11-12]。超聲檢查在診斷CHPS中具有安全、迅速、方法簡便易行、圖像直接、易于識別等特點，尤其是在超聲檢查中，可清晰直接觀察到CHPS患兒幽門管的明顯增長和幽門環(huán)肌顯著增厚。但根據(jù)以往的病例資料可知，CHPS患兒在檢查前需空腹4～8 h，若檢查前胃部未保持空虛狀態(tài)，充盈的胃體對幽門管直徑的及幽門環(huán)肌的測量會造成一定的影響[13]。在超聲檢查的動態(tài)觀察中顯示，CHPS以胃潴留較多、胃腸運動增強、幽門竇肥厚為間接征象[14]。但除此之外，采用超聲檢查診斷CHPS還需要注意診斷時所參考的指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前，國內(nèi)許多醫(yī)院在幽門狹窄指數(shù)>50%時即可診斷為CHPS，其中幽門狹窄指數(shù)=(幽門環(huán)肌厚度×2/幽門管徑)×100%，而當(dāng)幽門狹窄指數(shù)<35%則可基本排除CHPS[15]。分析相關(guān)文獻(xiàn)可知，也有其他的醫(yī)院在超聲檢查圖像中，一旦測量示幽門肌厚度超過3 mm，幽門管長超過12 mm即認(rèn)為是CHPS，但上述標(biāo)準(zhǔn)與臨床上對幽門痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)類似[16]。所以在檢查過程中，對于幽門管和幽門環(huán)肌沒有明顯增長和增厚的患者要尤其注意與幽門痙攣相鑒別，要更加注意超聲顯像中幽門管和幽門環(huán)肌的多變性[17-18]。

2 胃食管反流(gastroesophageal reflux, GER)

GER是由胃、十二指腸內(nèi)容物異常反流入食管產(chǎn)生的一系列慢性食管黏膜損傷性疾病，也是小嬰兒較為常見的一種消化系統(tǒng)疾病，食管下括約肌功能尚未健全或胃食管連接處與周圍解剖結(jié)構(gòu)異常為其主要的病理特點。該疾病患兒多表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、反食及頑固性嘔吐，還可伴有胸痛、上腹痛和惡心，偶有吞咽困難，甚至還有患兒同時伴有口腔、咽喉部、肺及其他部位的癥狀，對小兒的健康生長具有極大的影響，由此可見，及時診斷并積極治療對GER患兒的成長尤為關(guān)鍵。翻閱既往的臨床研究文獻(xiàn)可知，早在21世紀(jì)初，就有研究者提出并證實在GER的診斷中超聲檢查的敏感度可達(dá)98.00%，是臨床上診斷GER的主要有效手段，且具有無創(chuàng)傷和無輻射的特點，對小嬰兒的成長不存在影響[19]。在膈下肝左葉后方與腹主動脈之間存在胃食管為正常小兒的解剖學(xué)影像表現(xiàn)，但在GER患兒中，超聲檢查可表現(xiàn)為密集的點狀高回聲自胃逆流入食管，位置達(dá)到食管的一半高度，嚴(yán)重者可達(dá)食管頂部直至口腔溢出胃內(nèi)容物，食管賁門角變鈍，但該表現(xiàn)僅在小兒喝奶或喝水后幾分鐘內(nèi)進(jìn)行超聲檢查更為明顯。在既往的臨床應(yīng)用中，一直認(rèn)為診斷GER的金標(biāo)準(zhǔn)是鋇餐造影[20]。但近年來，隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和設(shè)備的不斷更新，超聲檢查對多種疾病的診斷價值也在臨床上不斷被證實。

3 十二指腸梗阻

十二指腸狹窄或閉鎖、環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良等先天性消化道畸形為十二指腸梗阻的常見病因。根據(jù)其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)的不同可有不完全性梗阻和完全性梗阻兩種表現(xiàn)類型，其中十二指腸閉鎖為完全性梗阻常見病因，而不完全性梗阻的常見病因則為環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良等先天性消化道畸形。對于十二指腸梗阻患兒而言，腹部X線檢查容易受嘔吐、胃腸減壓等因素影響，對于梗阻部位及病因難以準(zhǔn)確判斷，故臨床意義不大。但對完全性梗阻患兒，腹部X線檢查可表現(xiàn)為典型的“雙泡征”，較易被臨床醫(yī)生診斷。而關(guān)于其他病因所引發(fā)的不完全性腸梗阻，超聲檢查對與其他疾病的鑒別診斷具有重要意義。

腸旋轉(zhuǎn)不良為十二指腸不完全性梗阻最常見的病因。統(tǒng)計分析以往的臨床病例資料可知，腸旋轉(zhuǎn)不良患兒最常見的臨床癥狀為膽汁性嘔吐，其次為胃內(nèi)容物嘔吐伴體質(zhì)量減輕，嚴(yán)重患兒還可出現(xiàn)黑便，一旦誤診或延誤治療，將嚴(yán)重影響小兒健康生長，甚至危及生命安全，由此提示，早期正確診斷該類患兒在臨床上具有重要意義[21]。超聲檢查腸旋轉(zhuǎn)不良具有操作簡單、診斷快捷準(zhǔn)確的特點，在檢查過程中，無須進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，只需檢查前空腹4～8 h即可，胃腸臟器及其血管分布均可被實時動態(tài)觀察，且無放射性，可重復(fù)進(jìn)行。正常的超聲圖像表現(xiàn)為腸系膜上靜脈位于腸系膜上動脈前方以及下腔靜脈前方，與脾靜脈匯合成為門靜脈；一旦出現(xiàn)腸旋轉(zhuǎn)不良時，腸系膜上靜脈移位至腸系膜上動脈的正前方或左側(cè)以及腹主動脈前方。超聲檢查可分二維超聲和彩色超聲，其中二維超聲檢查對十二指腸的降段及胃潴留等現(xiàn)象均可清晰顯示。而有臨床研究數(shù)據(jù)證實，在腸旋轉(zhuǎn)不良致十二指腸不完全性梗阻診斷過程中，彩色多普勒超聲檢查診斷符合率可達(dá)75.61%[22]。

4 腸重復(fù)畸形

小兒腸重復(fù)畸形臨床表現(xiàn)缺乏典型性且差異較大，主要可見嘔吐、血便、腹脹、腹痛、腹部包塊等，術(shù)前診斷率較低[23]。根據(jù)以往的病理學(xué)研究可知，腸重復(fù)畸形好發(fā)于回腸及回盲部，其發(fā)病率為50%～70%，其次為大腸、空腸、胃十二指腸[24]。既往臨床上診斷腸重復(fù)畸形的主要影像學(xué)檢查手段為多層螺旋CT和消化道造影。但近年來，隨著臨床研究的不斷深入以及超聲技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的不斷更新，超聲檢查在腸道疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，其臨床價值也逐漸被證實。結(jié)合既往的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，在超聲檢查中，腹腔內(nèi)囊性包塊，壁厚界清，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)囊壁呈3層，分別表現(xiàn)為強、弱、強回聲，即“雙環(huán)征”為腸重復(fù)畸形的典型影像學(xué)表現(xiàn)，上述表現(xiàn)有利于臨床醫(yī)生將其與腸系膜囊腫進(jìn)行鑒別[25]。還有影像學(xué)研究顯示，在腸系膜囊腫的超聲檢查中，其病灶囊壁薄而光滑，未見明顯分層，邊界不清，病灶囊內(nèi)有時可見分隔；另一方面，腸重復(fù)畸形中的“雙環(huán)征”內(nèi)可見明顯的血流信號，而腸系膜囊腫中的囊壁及分隔處未探及血流信號[7]。除此之外，還有不少國內(nèi)外報道在超聲檢查診斷腸重復(fù)畸形時，囊性占位有類似腸蠕動也是其明確診斷的主要表現(xiàn)。

5 腸套疊

腸套疊屬于小兒急腹癥中的常見病種，也是導(dǎo)致小兒腸梗阻發(fā)生的誘因之一，好發(fā)于6個月至2歲的小兒，且男孩發(fā)病概率多于女孩，具有起病快，病情進(jìn)展快、病情危急等特點。關(guān)于小兒腸套疊的具體病因尚未明確，而陣發(fā)性腹痛、嘔吐、果醬樣便以及體檢可觸及腹部腫塊為其主要臨床表現(xiàn)及體征。有相關(guān)研究證實，若在腸套疊發(fā)生的48 h內(nèi)予以及時診斷和治療，患兒的病變腸段可恢復(fù)良好并被完整保留，由此可見，及時明確診斷并積極采取科學(xué)的治療方案對于腸套疊患兒的恢復(fù)和預(yù)后具有極為重要的臨床意義[26-27]。在以往傳統(tǒng)的臨床檢查中，腹部X線為小兒腸套疊的主要診斷手段[28]，該檢查方案可幫助臨床醫(yī)生很好的觀察到具體癥狀，但漏診和誤診事件并不少見，且由于患兒年齡較小，其生殖細(xì)胞等可能會在X線檢查時受到一定程度的放射性損傷。而超聲檢查不僅具有快捷、無創(chuàng)傷、無痛苦的優(yōu)點，還能夠及時準(zhǔn)確地診斷患兒的腸套疊情況，如在腹部尤其是右上腹探測到橫斷面呈“靶環(huán)狀”或“同心圓”樣的腸曲團(tuán)塊，一旦將探頭旋轉(zhuǎn)90度可得到縱斷面呈現(xiàn)“套筒樣”或“假腎征”樣的腸曲團(tuán)塊圖像；另一方面，超聲檢查還可判斷腸套疊中的腸管是否壞死，可為后續(xù)的治療提供準(zhǔn)確可靠的科學(xué)依據(jù)，但前提是須讓患兒保持鎮(zhèn)靜以減少對結(jié)果的影響。

6 低位小腸或大腸梗阻

有臨床研究顯示，導(dǎo)致低位小腸或大腸梗阻的病因復(fù)雜多樣，其中常見病因有胎糞性腹膜炎、胎糞性腸梗阻、低位腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸以及腹股溝斜疝等，如不能及時的診斷和治療會對患兒的健康及生命安全造成嚴(yán)重影響[29]。目前，超聲檢查診斷胃腸道疾病的臨床價值已被多項研究所證實，其檢查的便捷性、無創(chuàng)性以及特異性的圖像表現(xiàn)均使其在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛化[30]。在超聲檢查中，正常腸腔內(nèi)表現(xiàn)為充滿混有氣體的內(nèi)容物，形成雜亂無章的反射，后方有混濁的聲影，且由于腸道的蠕動一般不會呈現(xiàn)固定形態(tài)，液-氣體流動現(xiàn)象較為常見，膀胱直腸窩處可見少許氣體回聲，無明顯的腸管聲像。而低位性腸梗阻患兒的超聲檢查多表現(xiàn)為腹部多個腸曲擴張，腸腔內(nèi)容物較多，未見腸蠕動或腸蠕動異?？哼M(jìn)，嚴(yán)重患兒還可見腹水。對于不同病因所致的腸梗阻，其超聲表現(xiàn)也存在差異。如胎糞性腹膜炎和胎糞性腸梗阻患兒超聲檢查中可見腸內(nèi)容物渾濁稠厚，腸袢固定，腸腔內(nèi)可探及彌漫性強回聲區(qū)，腸腔可與周邊組織粘連等等；而先天性巨結(jié)腸則表現(xiàn)為下腹部及盆腔內(nèi)大量氣體，腸腔直徑明顯增加，腸壁明顯增厚。

7 結(jié)語

綜上所述，超聲檢查在臨床上診斷小兒胃腸道梗阻性疾病范圍較廣，診斷準(zhǔn)確率及靈敏度均較高，且相較多層螺旋CT、X線及消化道造影檢查，超聲檢查具有便捷、無創(chuàng)、無輻射、易操作等優(yōu)點，還可進(jìn)行實時的動態(tài)觀察及重復(fù)檢測，可作為臨床上診斷胃腸道梗阻性疾病的首選影像學(xué)檢查方式。但是，超聲檢查在診斷胃腸道疾病方面也存在一定的局限性，因超聲檢查圖像表現(xiàn)受多方面影響，尤其是腸道內(nèi)部的氣體對超聲圖像的清晰度有著嚴(yán)重的影響，雖然隨著超聲研究的不斷深入、技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的不斷更新，該影響會逐漸降低，但在檢查過程中還是不容忽視。總之，超聲檢查的應(yīng)用在臨床上優(yōu)缺點各有，但相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用于胃腸道梗阻性疾病診斷的優(yōu)勢將會更加明顯。