超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

王冬梅，徐 亮，苗海敏，李小玲，唐曉雷

近些年，乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，乳腺癌成為女性中最常見的癌癥[1]。據(jù)相關(guān)研究報道，約40%的接受全身麻醉乳腺癌手術(shù)治療的乳腺癌患者會出現(xiàn)明顯的急性術(shù)后疼痛[2]。根據(jù)臨床報道，超過50%的乳房手術(shù)患者有慢性術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛不足[3]。所以患者在全身麻醉蘇醒期會有比較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這表明傳統(tǒng)全身麻醉的疼痛管理不足以緩解疼痛。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，麻醉技術(shù)在癌癥術(shù)后圍手術(shù)期的影響越來越受到人們的重視。胸椎旁區(qū)域麻醉是癌癥手術(shù)后疼痛管理的有效輔助干預(yù)措施。胸椎旁神經(jīng)阻滯是靠近脊椎神經(jīng)從椎間孔的位置注射局部麻醉藥的技術(shù)，這是用于乳房手術(shù)的一種有效的輔助方法[4-5]。有研究報道發(fā)現(xiàn)，這種干預(yù)措施能夠用于各種術(shù)后的疼痛緩解，包括胸廓切開術(shù)、乳房切除術(shù)和膽囊切除術(shù)[6-8]。根據(jù)相關(guān)研究報道，接受胸椎旁神經(jīng)阻滯的乳腺癌手術(shù)患者通常不會出現(xiàn)惡心和嘔吐[9]。此外，胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅可以縮短恢復(fù)時間，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，同時還可以降低總手術(shù)費用。本研究探討超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析和安全性。旨在證實超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌患者手術(shù)治療中的應(yīng)用價值，為乳腺癌根治術(shù)患者提供一種安全、可靠的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查明確診斷為乳腺癌；②患者乳房發(fā)育正常且尚未接受放化療；③無手術(shù)禁忌證；④所有患者均安排選擇性改良根治性乳房切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；⑤患者年齡≤75周歲；⑥所有患者均對本研究知情同意；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心血管疾病者；②對本研究藥物過敏的患者；③傳導(dǎo)異常及出血患者；④嚴(yán)重肝臟或腎臟疾病者；⑤合并其他感染性疾病者；⑥治療依從性較差者。

1.2一般資料 選擇2015年1月—2019年3月在邯鄲市中醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)治療的患者192例為研究對象，根據(jù)麻醉方法分為干預(yù)組和對照組，每組96例。2組的年齡、體重、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組乳腺癌根治術(shù)患者的一般資料比較

注：對照組采用全身麻醉，干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉

1.3麻醉方法 2組建立靜脈通路后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧儀和心電圖。對照組采用全身麻醉，給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、咪達(dá)唑侖2 mg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，全身麻醉前采用面罩吸氧，給予咪達(dá)唑侖1～2 mg及舒芬太尼5 μg用于術(shù)前抗焦慮，患者健側(cè)臥位選擇T4～5間隙旁開2.5 cm處穿刺點，用碘溶液清潔皮膚后，在每個點皮下注入1%利多卡因0.2 ml，采用超聲換能器探頭(Philips CX50)掃描背部的上胸部到手術(shù)側(cè)、橫突位，超聲影像顯示肺靜脈血流頻譜間隙增大和胸膜下壓代表麻醉藥物注射位置正確，并回抽無氣體或血液后注入羅哌卡因2～2.5 mg/kg、右美托咪定0.02 μg/(kg·h)，并用Starling技術(shù)置入導(dǎo)管3 cm。起效15 min后開始同對照組全身麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中通過調(diào)整藥物血漿靶濃度，維持腦電雙頻指數(shù)值40～60，間斷給予順式丙泊酚。如切皮后患者的心率、平均動脈壓明顯升高，則每次追加舒芬太尼0.2 μg/kg。手術(shù)縫皮結(jié)束時停止輸注丙泊酚待呼吸恢復(fù)滿意后拔除面罩吸氧。

1.4觀察指標(biāo)與評判標(biāo)準(zhǔn) ①記錄2組術(shù)后4、8、12和24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及在安靜或咳嗽時的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分；②記錄2組的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況；③分別觀察記錄2組麻醉前(T1)、插管前(T2)、插管時(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)的血流動力學(xué)參數(shù)變化，包括舒張壓、收縮壓、心率；④比較2組術(shù)后舒芬太尼用量、丙泊酚用量以及清醒時間。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后各時間點VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 干預(yù)組術(shù)后各時間點安靜和咳嗽時VAS評分均顯著低于對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后各時間點VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分分)

注：對照組采用全身麻醉，干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉；VAS為視覺模擬量表；與對照組比較，aP<0.05

2.2術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對照組采用全身麻醉，干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉；與對照組比較，aP<0.05

2.3不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)變化情況 2組在T1時的舒張壓、收縮壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組在T2～T5時的收縮壓及心率變化顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組乳腺癌根治術(shù)患者不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)變化

注：對照組采用全身麻醉，干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉；T1為麻醉前，T2為插管前，T3為插管時，T4為切皮時，T5為拔管時；與對照組比較，aP<0.05

2.4術(shù)后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒時間比較 干預(yù)組術(shù)后舒芬太尼和丙泊酚用量顯著少于對照組，清醒時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒時間比較

注：對照組采用全身麻醉，干預(yù)組采用超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

乳腺癌多發(fā)于中老年婦女，由于患者存在各種基礎(chǔ)疾病、虛弱、高齡和焦慮，對其進(jìn)行手術(shù)麻醉具有挑戰(zhàn)性[9]。常規(guī)全身麻醉行乳腺癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛明顯。單純的全身麻醉只能對大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，而不能完全有效地阻斷傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，所以患者在全身麻醉蘇醒期會有較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[10]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯越來越受到關(guān)注，常應(yīng)用于臨床。椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物連續(xù)注射于出椎間孔的脊神經(jīng)附近從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到有效麻醉同側(cè)軀體的方法[11-12]。胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)用于乳房手術(shù)是一種可行的選擇。

進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯時實施超聲引導(dǎo)可確認(rèn)椎旁空間，引導(dǎo)穿刺針的放置和監(jiān)測局部麻醉劑的擴(kuò)散，從而提高成功率，減少并發(fā)癥[13]。當(dāng)超聲輔助胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉時，為乳腺癌手術(shù)患者提供了優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果，并降低了術(shù)后慢性疼痛的嚴(yán)重程度。胸椎旁區(qū)域麻醉與全身麻醉的聯(lián)合應(yīng)用對接受乳腺癌根治術(shù)的患者有積極作用。此外，這種干預(yù)可以顯著減少乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后嗎啡的用藥量。有相關(guān)文獻(xiàn)表明，應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯的治療組在休息和運(yùn)動過程中，鎮(zhèn)痛藥用量和累積疼痛評分均顯著降低[14]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛，且無呼吸抑制作用，使其成為一種有效的麻醉佐劑[15]。盡管在全身麻醉下的護(hù)理程序中使用右美托咪定的相關(guān)研究已經(jīng)取得了成功，但在主要手術(shù)，特別是乳腺癌根治術(shù)中使用右美托咪定的文獻(xiàn)是有限的。右美托咪定在接受改良根治性乳房切除術(shù)患者的持續(xù)胸椎旁阻滯中，改善了鎮(zhèn)痛的程度和持續(xù)時間，并保留了鎮(zhèn)痛效果，減少嚴(yán)重的不良反應(yīng)[16]。另外，右美托咪定還具有改善持久性手術(shù)后疼痛的優(yōu)點。因此，右美托咪定在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時還能有效抑制術(shù)后惡心、嘔吐、躁動的發(fā)生率，從而減輕了患者痛苦，改善患者的生活質(zhì)量[17-18]。

本文結(jié)果證實了超聲輔助連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉效果顯著，術(shù)中舒芬太尼和丙泊酚的用藥量少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，還能有效縮短患者清醒時間，且不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好。故選擇合理有效的鎮(zhèn)痛方式可減少術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥，提高患者的舒適性。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對手術(shù)治療的乳腺癌患者是一種較好的麻醉方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。