劉明海，方智鵬，羅寰棋

（江西省萬安縣人民醫(yī)院，萬安 343800）

隱匿性肋骨骨折 (occultribfracture，ORF)是指骨折的完整性或連續(xù)性已經(jīng)中斷，常規(guī)X 線或CT檢查難以發(fā)現(xiàn)或模棱兩可的輕微骨折,需經(jīng)過一段時間隨訪復查或其它影像學檢查方法如CT、MR和核醫(yī)學才能發(fā)現(xiàn)的骨折[1]，在臨床工作中如能盡早診斷ORF，將能避免患者多次重復 CT 檢查或奔波于多家醫(yī)院就診,降低患者的經(jīng)濟負擔和射線輻射量,為工傷鑒定或司法鑒定提供及時準確的檢查結果[2]。 我院于 2018 年 1 月至 2020 年 1 月收治48 例胸部外傷的患者， 于傷后l0d 內行首次胸部多層螺旋 CT 三維重建未發(fā)現(xiàn)明確骨折或可疑但不能明確骨折者行胸部磁共振檢查,探討高場磁共振檢查在提高隱匿性肋骨骨折診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2018 年 1 月-2020 年 1 月因車禍、摔傷、被擊傷者臨床懷疑肋骨骨折患者，受傷10d 內行多層螺旋CT 三維重建兩名高年資主治醫(yī)師閱片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或不能確定骨折患者，進行高場磁共振檢查，然后60d 內多層螺旋CT三維重建復查明確有肋骨骨折者納入分析， 共48例，其中男 36 例，女 12 例，年齡 30-60 歲。

1.2 檢查方法 使用 GE BrightSpeed16 排螺旋CT機掃描。 掃描參數(shù)：120kV，200mAs，層厚 7.55mm，準直器寬度 27.5mm，螺距 1.375：1，時間 0.8s。 患者仰臥，掃描范圍包括第1—12 肋骨，進行一次屏氣容積掃描， 將原始數(shù)據(jù)進行標準算法重建和骨算法重建，重建層厚0.625mm，重建間隔0.625mm。將重建的數(shù)據(jù)傳送至 AW4.2 工作站上進行后處理，結合軸位薄層圖像、多平面重建圖像及容積再現(xiàn)圖像，適時調整窗寬、窗位進行多方位、多角度細致地觀察。

使用聯(lián)影1.5T 高場磁共振UMR560， 胸部掃描，掃描采用SE 序列冠狀位T2w-ssfse（TR1400ms/TE10ms),橫斷位T2WI-Fs(TR4028ms/TE90ms),DWI(TR 3850ms/TE82ms),T1W(TR120ms/TE2.2ms)。

1.3 骨折的診斷標準 所有影像資料均由一名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師和一名高年資副主任醫(yī)師結合患者的臨床資料 、原始 CT 圖像 、16 排螺旋CT 圖像后處理技術（主要是VR、MIP）的所有圖像進行肋骨骨折的判斷。 隱匿性骨折的CT 診斷標準（病例1 a/b）：⑴肋骨內側或外側骨皮質內折，骨皮質完整；⑵肋骨骨皮質部分斷裂但裂隙較小無明顯錯位；⑶橫斷位圖像可疑皮質隆起或內折，但重建圖像未見異常，反折亦可。 肋骨骨折的磁共振判斷標準（病例2 a/b）：⑴T2 壓脂圖像和/或彌散成像顯示肋骨局部骨髓T2 壓脂或彌散高信號；⑵T1W 像見骨皮質連續(xù)性中斷；⑶肋骨骨髓水腫區(qū)鄰近軟組織水腫呈T2 壓脂高信號。 肋骨骨折的最終診斷：在第一次CT 顯示隱匿性骨折或磁共振提示骨折處，60 天內復查CT 顯示⑴局部肋骨增粗、骨皮質密度增高形成骨痂；⑵一側皮質斷裂、可見明確骨折線；⑶骨皮質斷裂并錯位。

2 結果

本組資料顯示首次行胸部多層螺旋CT 橫斷位聯(lián)合三維重建顯示30 例36 處隱匿性肋骨骨折患者中， 首次CT+1.5T 磁共振檢查確診病灶42 例47 處肋骨骨折，平均確診時間2.1d；首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查診斷肋骨骨折36 例40 處。2 次CT+磁共振診斷肋骨骨折48 例 56 處。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，機動車交通工具的普及，人們生活節(jié)奏的加快，急性胸部創(chuàng)傷也隨之增多，較為常見的如工傷、 車禍及打架斗毆等均可引起胸部各組織結構損傷。 法醫(yī)學鑒定肋骨骨折的依據(jù)主要依賴于影像檢查發(fā)現(xiàn)骨折并對骨折做出定位、定性、定量及骨折時間的準確判定[3]。

對于骨折非常明顯的完全性肋骨骨折， 一般的影像診斷較容易，但是對于輕微的ORF，影像診斷有時較難，這是許多醫(yī)生往往比較關注的問題。首次多層螺旋 CT 檢查 ORF 容易漏診、誤診。 由于ORF 常輕微，往往無明顯畸形、成角及錯位 ，其中誤診最常見的是誤將血管神經(jīng)溝當成骨折線 ，或反之將骨折線誤為血管神經(jīng)溝。 漏診的原因骨質初期骨皮質分離不明顯，局部水腫不明顯，未能顯示骨折線等。 診斷肋骨骨折常用的三維重建方法包括 VR、MPR、 CPR、最大密度投影（MIP）和表面遮蓋顯示（SSD）等。 根據(jù)文獻[4]報道,VR 對不完全性肋骨骨折的診斷率為66.7%-78.8%，MPR、CPR兩種重建方法的診斷率可接近或達到100% ,MIP和SSD 用于肋骨骨折診斷漏診率偏高。 本對照和觀察組在首次螺旋CT 三維重建診斷率偏低、可能在后處理大部分只是用來VR 及MIP 來觀察，使用 MPR、CPR 兩種重建方法較少有關。

1.5 T 高場磁共振T2W 像及彌散像對肋骨骨髓水腫、周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號，可以分別出受傷大致時間推斷、 判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義[5]，在T1W 像可以觀察骨皮質連續(xù)性情況。 磁共振檢查肋骨骨折不足之處是不好判斷肋骨骨折準確位置， 這可以結合多層螺旋CT 三維重建彌補，另外就是磁共振費用相對貴些、檢查時間長些。 多層螺旋CT 三維重建聯(lián)合磁共振檢查隱匿性肋骨骨折有利于患者及時治療及法醫(yī)及時判斷，減少了醫(yī)療糾紛隱患。

2 種檢查方法數(shù)據(jù)匯總后比較時， 首次+60d內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建和首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查診斷率、平均確診病灶時間比較差異有統(tǒng)計學意義，說明首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建在ORF 的診斷中漏診無法避免，其主要原因有：誤將血管神經(jīng)溝當成骨折線， 圖像軟組織的分辨力底，對挫傷、周圍水腫不敏感。CT60d 內復查時間短骨痂少、 時間長塑形修復后均不利于判斷隱匿性骨折[6]。 優(yōu)點就是檢查費用低，檢查時間短，噪音低； 首次行胸部多層螺旋CT 三維重建+1.5T 磁共振檢查可提高診斷率，縮短確診時間，其主要原因有：CT 三維重建具有高密度分辨力， 高空間分辨力，可對肋骨骨折進行準確位置。磁共振T2W 像及彌散像對肋骨骨髓水腫、 周圍軟組織水腫特別敏感、呈高信號影，可以分別出受傷大致時間推斷、判斷陳舊性或新鮮骨折或骨挫傷有參考意義，在T1W 像可以觀察骨皮質連續(xù)性情況。 缺點就是磁共振檢查時間長，檢查費用高，噪聲大。

本研究考慮到確診率及平均確診時間原因，未對研究對象進行2 種檢查方法的全面綜合比較，而是采用了分組數(shù)據(jù)匯總后的綜合比較,故研究結論的精確度存在一定缺陷。

綜上所述，多層螺旋CT（MSCT)后重建技術聯(lián)合高場磁共振對胸部隱匿性肋骨骨折診斷具有較好的互補性，可提高對隱匿性骨折的診斷，確診時間短，對不明確的肋骨骨折可提高診斷信心。 相比于首次+60d 內的復查行胸部多層螺旋CT 三維重建檢查，首次CT 結合磁共振檢查更適用于胸部隱匿性肋骨骨折的診斷， 對患者接受治療及法醫(yī)及時判斷有較多優(yōu)勢。