周小東

當(dāng)前乃至未來(lái)一段時(shí)間，抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員會(huì)面臨部分患者可能出現(xiàn)的一些心理問(wèn)題，其中常見(jiàn)的是患者被隔離治療期間出現(xiàn)的孤獨(dú)無(wú)助感，繼而顯現(xiàn)被動(dòng)接受治療的行為，抱著一切”聽(tīng)天由命”的心態(tài)，這對(duì)于調(diào)動(dòng)積極情緒，提升自我免疫防護(hù)，縮短病期實(shí)為不利。部分患者受大眾傳媒、群體認(rèn)知、對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)局限性，加之自身認(rèn)知定勢(shì)的影響，認(rèn)為沒(méi)有生存的希望，失去治療信心，甚至繼發(fā)悲傷、壓抑、抑郁的負(fù)面情緒，出現(xiàn)不配合甚至拒絕醫(yī)療干預(yù)的行為，這對(duì)挽救患者生命非常不利。個(gè)別患者在抗擊疫情過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)急性短暫性精神障礙，一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并給予得當(dāng)處理。針對(duì)上述問(wèn)題并結(jié)合一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)探討新型冠狀病毒肺炎疫情中可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題及防治措施。

1 緩解孤獨(dú)無(wú)助感，有助于提高治療依從性

1.1產(chǎn)生原因 自我封閉且有一定程度自卑心理的新型冠狀病毒肺炎患者，或知道自己具有一些不可避免的缺陷如身高、瘢痕等生理缺陷，或自認(rèn)為當(dāng)前經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位不理想等新型冠狀病毒肺炎患者會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)無(wú)助感。新型冠狀病毒肺炎患者最容易出現(xiàn)孤獨(dú)感的時(shí)期是被隔離初期，約1周左右，被隔離措施正好為他們提供了進(jìn)一步采取退縮行為的機(jī)會(huì)，也為后續(xù)的孤獨(dú)無(wú)助感的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，假如把一個(gè)人放到遠(yuǎn)方的孤島上，他感覺(jué)最難熬的是第1周左右，孤獨(dú)感日盛，極易產(chǎn)生害怕恐懼，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)行為紊亂。

1.2干預(yù)措施 新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)孤獨(dú)無(wú)助感會(huì)影響其治療和康復(fù)效果，那么我們一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員該采取哪些措施進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)呢？①患者入院后，建議醫(yī)護(hù)人員適時(shí)詢(xún)問(wèn)其性格特點(diǎn)，特別需要關(guān)注性格內(nèi)向，常表露出自卑、負(fù)性情緒，自身有一定生理缺陷、對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)地位不滿(mǎn)意，以及社會(huì)支持系統(tǒng)不足特別是親朋好友匱乏的患者。收集這些信息便于后續(xù)的特別關(guān)注。②在醫(yī)療條件和病情允許的情況下，適當(dāng)改善這類(lèi)患者入住病房的多媒體條件(電視、音樂(lè)等)，適當(dāng)增加其與醫(yī)護(hù)人員、家屬的交談和看望時(shí)間；讓患者進(jìn)行自我暗示，樹(shù)立堅(jiān)定信念，這樣可以直接影響其言論和行為。讓患者相信現(xiàn)在接受的是最科學(xué)、最合理、對(duì)自己保護(hù)性最大的治療方法，這樣患者內(nèi)心會(huì)變得更加鎮(zhèn)定，有利于理性的判斷和正確的選擇。③在條件許可的情況下，適當(dāng)為患者傳達(dá)病情好轉(zhuǎn)的消息，尤其注意適當(dāng)提供正性、有希望、可預(yù)見(jiàn)美好未來(lái)的消息。建議連續(xù)性提供有關(guān)疫情的官方信息，使患者科學(xué)認(rèn)知疫情性質(zhì)、流行情況、臨床表現(xiàn)和危害，不過(guò)分關(guān)注負(fù)面報(bào)道，不輕信傳言，不過(guò)度解讀，積極關(guān)注防控信息，學(xué)習(xí)掌握防控知識(shí)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疫情的信心。④適當(dāng)建議出院患者逐漸改善和有意擴(kuò)大人際交往圈，正性看待自己的現(xiàn)狀和環(huán)境。⑤建議醫(yī)護(hù)人員在病程記錄的末端加注患者心理孤獨(dú)和無(wú)助感的消長(zhǎng)趨勢(shì)，便于下次查房時(shí)及時(shí)調(diào)整心理干預(yù)的方案和力度。

2 失望的心理表現(xiàn)會(huì)影響治療效果

2.1失望的心理表現(xiàn) 一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員要識(shí)別出患者是否出現(xiàn)了失望心理。典型的失望表現(xiàn)容易識(shí)別，早期需仔細(xì)觀(guān)察、交談后方能識(shí)別出來(lái)。當(dāng)問(wèn)及患者失望的心情時(shí)，總是回答失敗、無(wú)望和感到前途迷茫的結(jié)果；外觀(guān)患者躺在病床上沒(méi)有動(dòng)力、唉聲嘆氣，即使患者不回答提問(wèn)，也能從其面部表情和肢體語(yǔ)言上判斷出大概。在失望心理的驅(qū)使下，患者覺(jué)得一切醫(yī)療措施都是無(wú)用的。

2.2干預(yù)措施 醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)理人員每天接觸患者的機(jī)會(huì)最多，也最容易發(fā)現(xiàn)患者的失望心理，早期干預(yù)并扭轉(zhuǎn)患者的失望心理可提高患者治療依從性，增強(qiáng)治療有效性。具體措施：①需不斷加強(qiáng)患者對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)程度。值得注意的是，醫(yī)護(hù)人員每天查房時(shí)，要結(jié)合患者病情，正性提醒和告知病情光明的未來(lái)，哪怕是一丁點(diǎn)的進(jìn)步，也可消除患者一部分失望心理。這種方法臨床效果較明顯，但一定注意不要刻意去糾正患者的失望心理，可以告訴患者類(lèi)似病情的演變，多數(shù)患者的結(jié)果是樂(lè)觀(guān)的，自己的失望也許是暫時(shí)的，與病魔戰(zhàn)斗不是一個(gè)人的事，大家都在努力。如果刻意去糾正會(huì)引起患者的反感甚至加重失望心理，更甚者會(huì)發(fā)展到絕望。②注意失望心理的演變進(jìn)程，隨時(shí)觀(guān)察，一旦出現(xiàn)絕望心理、自責(zé)悲觀(guān)厭世甚至輕生時(shí)，應(yīng)高度警惕，及時(shí)更改干預(yù)方案，切不可馬虎大意。③加強(qiáng)人員交往，強(qiáng)化認(rèn)知改變，降低期望的目標(biāo)值，給予正念治療及舉辦豐富多彩的康復(fù)形式。④建議醫(yī)護(hù)人員在病程記錄的末端加注失望心理的消長(zhǎng)趨勢(shì)，便于下次查房時(shí)及時(shí)調(diào)整心理干預(yù)的方案和力度。

3 急性短暫性精神障礙勿緊張，處理得當(dāng)預(yù)后好

3.1臨床表現(xiàn) 研究觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，人類(lèi)在面臨巨大壓力時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同形式的應(yīng)對(duì)方法，如多數(shù)人在面對(duì)病魔侵襲時(shí)會(huì)采取“解決問(wèn)題”、“求助”和“合作”等方法，迎難而上，共克時(shí)艱，這是成熟的應(yīng)對(duì)方式；但還有一部分人會(huì)采用“自責(zé)”、“退避”、“空幻想”等方法，災(zāi)難性地預(yù)判結(jié)果，將自己面臨的現(xiàn)況責(zé)任統(tǒng)攬于自身，導(dǎo)致悲觀(guān)、沮喪心理，嚴(yán)重時(shí)喪失克服困難的勇氣，聽(tīng)天由命，個(gè)別人會(huì)出現(xiàn)退縮、不服從救治、自生自滅，極個(gè)別人甚至?xí)霈F(xiàn)輕生念頭，這在心理健康領(lǐng)域稱(chēng)為不成熟的應(yīng)對(duì)方式。在面臨新型冠狀病毒肺炎侵襲時(shí)，患者采取的紊亂、無(wú)序的不成熟應(yīng)對(duì)方式，專(zhuān)科醫(yī)生將這類(lèi)心理現(xiàn)象歸到精神科領(lǐng)域中的一種心理障礙稱(chēng)為急性短暫性精神障礙，表現(xiàn)為片段的幻覺(jué)，不成系統(tǒng)的妄想，以被害為主伴有牽連觀(guān)念、情緒緊張過(guò)度等一系列表現(xiàn)。急性短暫性精神障礙通常在患者入院后1 d左右發(fā)生，表現(xiàn)為極度的緊張慌亂，片段自言自語(yǔ)，行為無(wú)序、紊亂，無(wú)法有效與之交談，從“誑語(yǔ)”中旁人得知患者感到被人迫害、被跟蹤，將無(wú)關(guān)自己的災(zāi)難性推論牽強(qiáng)的與己相連，除自言自語(yǔ)外，還有一些莫名的竊笑掛在臉上。此類(lèi)患者病前性格無(wú)明顯缺陷，家族史多為陰性。急性短暫性精神障礙癥狀一般僅持續(xù)幾日，個(gè)別患者持續(xù)幾周，經(jīng)抗精神病治療后，癥狀很快消失，預(yù)后良好。

3.2干預(yù)方法 ①緊急保護(hù)性約束，嚴(yán)格防疫措施。因新型冠狀病毒肺炎的傳染特點(diǎn)，加之患者的不配合和行為紊亂，極易造成疫情的擴(kuò)散和本身疾病控制困難。②緊急藥物控制?？捎璺哙ご?～10 mg，肌內(nèi)注射，視情況2/d或3/d。在行為紊亂得到控制后改為利培酮1～2 mg，口服，3/d，或阿立哌唑5 mg，口服，3/d。③當(dāng)患者達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院后，建議轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)診或接受進(jìn)一步的康復(fù)治療。④出院診斷需加注急性短暫性精神障礙。

4 早期抑郁干預(yù)可利于改善病情

4.1抑郁發(fā)生原因及后果 眾所周知，唉聲嘆氣、厭煩急躁、焦慮不安、抑郁自責(zé)、自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自覺(jué)無(wú)愉快感、沮喪內(nèi)疚、悲觀(guān)絕望、災(zāi)難性評(píng)價(jià)自己現(xiàn)況和未來(lái)等負(fù)面情緒對(duì)身體健康極其不利，可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，各器官功能不能發(fā)揮最佳狀態(tài)，尤其是內(nèi)臟功能紊亂，出現(xiàn)消化不良、呃逆脹氣、心慌氣短、呼吸不暢、血壓波動(dòng)、頭暈頭疼、判斷力和記憶力下降及睡眠障礙等。

目前新型冠狀病毒肺炎肆虐，形勢(shì)發(fā)展出人意料，加之全社會(huì)動(dòng)員的緊張氛圍，各種不利傳言等因素的綜合效應(yīng)對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)構(gòu)成了莫大的壓力，假如采用的應(yīng)對(duì)方式又不成熟，不具有建設(shè)性、前瞻性和合作性，出現(xiàn)抑郁等負(fù)性情緒就在所難免。部分患者抑郁情緒持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重程度高，自我調(diào)節(jié)難以恢復(fù)，使得新型冠狀病毒感染久治不愈，病程延綿起伏，又反過(guò)來(lái)加重負(fù)性情緒的惡化，二者互相影響，不但不能調(diào)動(dòng)患者自身的抗病能力，而且還能影響其救治依從性，要么被動(dòng)或干脆拒絕甚至抗拒和違拗救治措施，個(gè)別患者還會(huì)因?yàn)橐钟舭l(fā)作而導(dǎo)致自傷自殘或自殺行為。

4.2診斷及干預(yù)方法 平時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)人出現(xiàn)了抑郁癥狀，是否滿(mǎn)足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間等要素來(lái)決定。抑郁和抑郁發(fā)作的鑒別，能在一定程度上影響采取的干預(yù)手段。抑郁發(fā)作的診斷需2周的持續(xù)時(shí)間才能決定，時(shí)間不足2周者，只能考慮為抑郁表現(xiàn)，多采用認(rèn)知療法、合理情緒療法、積極心理療法、正念療法等非藥物干預(yù)。但是目前新型冠狀病毒潛伏期為3～7 d，隔離觀(guān)察至少需14 d，半數(shù)患者臨床表現(xiàn)為輕型和普通型，這就說(shuō)明感染患者的臨床演變一般不會(huì)超過(guò)20 d，也就是說(shuō)我們不能單靠時(shí)間來(lái)決定采用何種治療方法，因?yàn)闀r(shí)間不允許，況且抗抑郁藥起效常在2周左右。

鑒于當(dāng)前疫情的特殊性，一旦臨床明確患者存在抑郁情緒，則建議在救治新型冠狀病毒感染的基礎(chǔ)上積極應(yīng)用抗抑郁藥。具體抗抑郁藥應(yīng)用方案較多，選以下任一種即可：①如果患者呼吸困難不明顯，可單獨(dú)應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭20～40 mg，口服，1/d或帕羅西汀20～40 mg，口服，1/d。②如果患者呼吸困難癥狀不明顯且伴入睡困難，可應(yīng)用米氮平15～30 mg，睡前30 min口服，1/d。③如果患者呼吸困難癥狀不明顯且伴明顯的焦慮不安，可在上述2個(gè)方案中選其一，再聯(lián)合應(yīng)用氯硝西泮1 mg，口服，2～3次/d或阿普唑侖0.4～0.8 mg，口服，2～3次/d待焦慮癥狀緩解后再逐漸停用；④如果患者自責(zé)自罪突出，過(guò)于災(zāi)難性評(píng)價(jià)自己現(xiàn)況和未來(lái)，可以聯(lián)合應(yīng)用利培酮1～2 mg，口服，2～3次/d或阿立哌唑5～10 mg，口服， 2～3次/d。當(dāng)然，上述藥物的使用前提一是要明確臨床存在有抑郁情緒，二是無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦等臟器功能障礙，三是用藥需告知患者和家屬。如患者住院時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)2周)，在已無(wú)傳染的風(fēng)險(xiǎn)后，若抑郁癥狀仍突出，診斷達(dá)抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)后，建議轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院繼續(xù)治療。