顧成娟，吳學(xué)敏，王 涵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病性勃起功能障礙（DMED）為糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥。近幾年來(lái)，中醫(yī)對(duì)DMED 的機(jī)理及治療方面都積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，顯著提高了該病的臨床治療效果。仝小林院士臨證數(shù)十載，認(rèn)為糖尿病性勃起功能障礙有其特殊的病機(jī)，治療上既要兼顧調(diào)節(jié)血糖，又要治療勃起功能障礙。仝小林院士認(rèn)為，本病屬虛實(shí)夾雜，改善血運(yùn)，調(diào)節(jié)局部的血管神經(jīng)的功能狀態(tài)是關(guān)鍵。標(biāo)實(shí)者以氣滯血瘀為主；本虛者以腎虛為主，行氣活血化瘀應(yīng)貫穿治療的始終。仝小林院士臨床常用川芎、白芍、蜈蚣粉為基礎(chǔ)，配伍淫羊藿治療陽(yáng)痿，臨床療效顯著。

1 從絡(luò)論治“衍系”并發(fā)癥

糖尿病性勃起功能障礙屬中醫(yī)“陽(yáng)痿”“陰痿”“陰器不用”“宗筋弛縱”等范疇。《諸病源候論·虛勞陰痿候》：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也。”認(rèn)為本病由勞傷及腎虛引起?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病病機(jī)主要為臟腑虛損，腎氣不足、情志內(nèi)傷，氣滯血瘀、飲食失調(diào)，后天失養(yǎng)等方面[1]。仝小林院士認(rèn)為，糖尿病勃起功能障礙的發(fā)病因素主要有兩點(diǎn)：一是稟賦不足，勞傷久?。合忍觳蛔悖榭v欲，房事過(guò)度，精氣虛損，命門火衰；糖尿病日久耗傷氣血陰液，久病損傷脾胃，氣血化源不足，致宗筋失養(yǎng)而成。二是糖尿病患病日久，長(zhǎng)期精神壓抑，情志不遂，憂思郁怒，肝失疏泄，宗筋所聚無(wú)能，乃成陽(yáng)痿；或過(guò)思多慮，損傷脾腎，氣血不足，宗筋失養(yǎng)，則陽(yáng)事不舉。日久損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，命火不足，不能鼓動(dòng)故而陽(yáng)痿。氣機(jī)郁滯，致血行不暢；久病不愈，或久延不治，邪入血分，累及血絡(luò)，絡(luò)脈不利，多瘀血停阻，并多伴有不同程度的氣滯或痰凝，即葉氏所言“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之處，久病必瘀閉”“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，故絡(luò)病多瘀。其基本病機(jī)為肝、脾、腎受損，氣血陰陽(yáng)虧虛，陰絡(luò)失榮，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致宗筋不用而成。仝小林院士認(rèn)為，本病有虛實(shí)之分，標(biāo)實(shí)者以氣滯血瘀為主；本虛者以腎虛為主，行氣活血化瘀應(yīng)貫穿治療的始終。

2 關(guān)鍵在調(diào)節(jié)血管神經(jīng)的功能狀態(tài)

本病辨治要點(diǎn)在于把握糖尿病治療和勃起功能障礙治療的關(guān)系。糖尿病是本，勃起功能障礙是標(biāo)，當(dāng)治病求本；還須把握降糖與治痿的主次關(guān)系，有效控制血糖是治療本病的前提。而改善血運(yùn)，調(diào)節(jié)局部的血管神經(jīng)的功能狀態(tài)是關(guān)鍵。糖尿病性勃起功能障礙有虛實(shí)之分，或虛實(shí)夾雜，故治療應(yīng)首辨虛實(shí)。標(biāo)實(shí)者需區(qū)別氣滯、濕熱、血瘀；本虛者應(yīng)辨氣血陰陽(yáng)虛損之差別及病變臟器之不同；虛實(shí)夾雜者，先別虛損之臟器，再辨夾雜之病邪。仝小林院士認(rèn)為，糖尿病及其并發(fā)癥可統(tǒng)稱為“糖絡(luò)病”，糖絡(luò)病在絡(luò)脈損傷階段主要病機(jī)為瘀阻脈絡(luò)，絡(luò)脈受損[2]，不論何種原因，根據(jù)“早期治絡(luò)，全程通絡(luò)”的原則，行氣活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終。其治療原則：實(shí)證者，肝郁宜疏通，血瘀宜活血；虛證者，腎虛者宜溫補(bǔ)，結(jié)合養(yǎng)精；虛實(shí)夾雜者需標(biāo)本兼顧。仝小林院士提出，肝氣郁滯與本病病機(jī)密切相關(guān)，臨床上糖尿病患者勃起功能障礙多與肝氣不舒有關(guān)，且二者可互為因果，肝氣不舒、情志失調(diào)可誘發(fā)并加重勃起功能障礙，在治療上也需兼顧。

3 三味小方活血起痿

仝小林院士臨床常用川芎、白芍、蜈蚣粉為基礎(chǔ)，配伍淫羊藿治療陽(yáng)痿，方中白芍酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，榮養(yǎng)絡(luò)脈，蜈蚣力猛性燥，善走竄通達(dá)，通經(jīng)逐邪，暢通經(jīng)絡(luò)，氣血得行，川芎甘辛溫通，為行氣活血之要藥，佐蜈蚣以養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝柔肝，榮養(yǎng)宗筋，防蜈蚣辛溫走竄傷陰之弊，與蜈蚣共奏行氣通絡(luò)，活血起痿之功。該小方為糖尿病性勃起功能障礙態(tài)靶同調(diào)小方，既能行氣化瘀，活血起痿，又能改善血管神經(jīng)的功能狀態(tài)。

川芎為傘形科植物川芎Ligusticum chuanxiong Hort.的干燥根莖，辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，川芎具有抗炎、促進(jìn)血管舒張、改善微循環(huán)的功效[3]。

白芍為毛茛科植物芍藥Paeonia lactiflora Pall.的干燥根，苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)的功效。肝氣郁滯與本病發(fā)展息息相關(guān)，白芍益脾，于土中瀉木，和胃散水，養(yǎng)血合營(yíng)而通血痹，酸甘化陰，養(yǎng)血柔肝，榮養(yǎng)絡(luò)脈?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，白芍具有抗炎、養(yǎng)血、保肝的功效，并能調(diào)節(jié)免疫，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡[4]。

蜈蚣為蜈蚣科動(dòng)物少棘巨蜈蚣Scolopendrasubspin ipesmutilansL.Koch 的干燥體，辛，溫；有毒。歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)的功效。蜈蚣辛溫有毒，歸肝經(jīng)，具有較強(qiáng)的疏肝通絡(luò)作用，在臨床上應(yīng)用于治療男性勃起功能障礙等性功能障礙方面頗具療效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蜈蚣具有改善微循環(huán)，使微血管開(kāi)放數(shù)顯著增加、微血管口徑增大等作用[5]。

4 合理施量為起效關(guān)鍵

《中國(guó)藥典》2015 版記載，川芎的劑量范圍為3～10 g，白芍劑量范圍為6～15 g，蜈蚣有毒，劑量范圍為3～5 g[6]。仝小林院士在治療糖尿病性勃起功能障礙時(shí)白芍常用劑量為9～30 g，川芎常用劑量為9～15 g，蜈蚣粉的常用劑量為1～3 g，打粉沖服。張培[7]總結(jié)川芎臨床使用特點(diǎn)，發(fā)揮活血行氣功效多為為3～100 g；邸莎等[8]通過(guò)對(duì)名老中醫(yī)及“方藥量效研究委員會(huì)”專家臨床應(yīng)用白芍經(jīng)驗(yàn)及用量的總結(jié)，得出白芍臨床用量范圍為5～120 g，臨床不良反應(yīng)鮮見(jiàn)報(bào)道。蜈蚣的主要有效成分為蛋白質(zhì)、氨基酸[9]，不耐高溫煎煮，而且蟲(chóng)類藥物價(jià)格昂貴，為了最大限度的達(dá)到治療效果，節(jié)省藥材，仝小林教授臨床常使1～3 g打粉沖服，其療效優(yōu)于3～5 g上述藥物煎煮后使用，如實(shí)在不能耐受藥物腥味者，可打粉后裝入膠囊吞服，一般劑量較小，少見(jiàn)患者不能忍受。另外，蜈蚣為有毒之品，主要表現(xiàn)為肝腎毒性，亦可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，治療過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)肝腎功能，如出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，需要立即停藥。

4 病案舉例

劉某，男，45 歲，2018 年8 月6 日初診。主訴：間斷口干多飲12 年，勃起功能障礙1 年?，F(xiàn)病史：患者12 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，未予重視，體檢空腹血糖14.9 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，開(kāi)始口服二甲雙胍、消渴丸等藥物治療，期間未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血糖，外院門診調(diào)整降糖方案，現(xiàn)注射胰島素治療，諾和靈30 R 早12 U 晚12 U?，F(xiàn)癥見(jiàn)：性功能低下，勃起時(shí)間僅能維持3～4 min，不足以完成性生活。視物模糊，四肢無(wú)力，雙腳灼痛難忍，夜間甚，腰痛明顯，小便排出無(wú)力、淋漓不盡，大便偏干，納眠尚可。舌質(zhì)淡，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病，勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：消渴并病，陽(yáng)痿。中醫(yī)辨證：氣虛血痹。治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。處方：黃芪桂枝五物湯加減。方藥組成：川芎15 g，蜈蚣粉1.5 g，白芍30 g，黃芪60 g，川桂枝30 g，雞血藤30 g，生大黃9 g 單包，水蛭粉3 g 分沖，淫羊藿15 g 先煎8 h，炙甘草15 g，生姜5 片?；颊甙肽陜?nèi)復(fù)診5 次，均以上方加減，先后服藥90余劑，至2019年2月復(fù)診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，勃起時(shí)間可達(dá)15～16 min，已能完成性生活。

按：患者糖尿病病程長(zhǎng)達(dá)12 年，糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病勃起功能障礙等并發(fā)癥均已明確診斷，病情嚴(yán)重。結(jié)合患者四診，中醫(yī)辨證為氣虛血痹，治宜益氣溫經(jīng)，和血通痹起痿。本方重用黃芪，大補(bǔ)脾肺之氣，固表實(shí)衛(wèi)，則外可御邪，而內(nèi)可護(hù)營(yíng)。桂枝既可發(fā)散風(fēng)寒，又可溫經(jīng)通痹，助黃芪溫陽(yáng)強(qiáng)衛(wèi)。黃芪得桂枝，則固表而不留邪；桂枝得黃芪，則散邪而不傷正，且使通陽(yáng)溫脈之力大增。白芍養(yǎng)血和血，益陰斂營(yíng)，與桂枝相配，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；雞血藤行血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)。大黃瀉胃腸之熱以通大便，乃苦寒之品尚有降低血糖之功。蜈蚣與川芎乃治療糖尿病勃起功能障礙之經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，合白芍補(bǔ)肝柔肝，榮養(yǎng)宗筋，全方養(yǎng)血益精，調(diào)和陰陽(yáng)，行氣通絡(luò)，活血起痿。