朱世婷，李曉寧，田秀燕，張 然，陳 靜

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院針灸科，哈爾濱 150001；3 .哈爾濱市第二醫(yī)院康復科，哈爾濱 150056）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于中樞神經受到損傷而導致患者在感覺、運動及二便等方面的功能性障礙，在一定程度上會影響患者的身心健康和生活質量[1-2]。有研究表明：有85%的脊髓損傷患者會出現(xiàn)自主神經以及控制下尿路的神經的協(xié)同失調，從而出現(xiàn)神經源性逼尿肌過于活躍（neurogenic detrusor overactivity,NDO）或逼尿肌括約肌協(xié)同作用失調（detrusor-sphincter dyssynergia,DSD），具體表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留等嚴重排尿系統(tǒng)功能性障礙，嚴重者甚至會引發(fā)急性腎衰竭，威脅患者健康和生命[3-4]。有文獻資料顯示[5]，電針夾脊穴治療脊髓損傷對恢復患者的神經功能有著較好的療效。目前，電針夾脊穴對促進脊髓損傷修復以及治療患者排尿障礙的作用機制沒有較為系統(tǒng)的闡述。

1 脊髓損傷排尿功能障礙的病理機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對脊髓損傷排尿障礙的理解 神經源性膀胱功能障礙是脊髓損傷后臨床中常見并發(fā)癥之一，是指控制排尿功能的神經中樞或周圍神經受到損害而引起的排尿障礙，嚴重者會引起患者腎功能衰竭、腎結石和膀胱結石、膀胱癌、尿路感染等，威脅到患者的生命[6-7]。神經元的損傷會導致神經源性逼尿肌活躍或少數(shù)患者發(fā)展成逼尿肌和括約肌失調。根據(jù)臨床病理可將其分為：1）神經源性尿失禁，具體表現(xiàn)為內壓升高、容量降低，尿道括約肌功能障礙，貯尿困難[8]；2）神經源性尿潴留，具體表現(xiàn)為內壓降低、容量增大，尿袋括約肌亢進，排尿困難[9]。無論是以上哪種類型，其存在的問題均是尿肌—尿道括約肌的失調。

1.2 中醫(yī)對脊髓損傷排尿障礙的理解 在現(xiàn)代中醫(yī)中，脊髓損傷主要歸因于督脈受損，導致人體的經絡不行?！饵S帝內經·素問集注》中明確提到：“直陽之脈，督脈也，督脈總督一身之陽”，由此我們可以清楚地看出督脈對于調節(jié)和維持人體的全身陽經運行和氣血平衡具有重要作用，而且督脈和人體的腎、腦、脊髓的正?；顒雨P系密切[10]。中醫(yī)學研究認為，督脈行于脊里，為人體奇經八脈，總督一身之陽氣，是為“陽經之?！盵11]。中醫(yī)學研究領域沒有“神經源性膀胱”這一病名，將尿失禁與尿潴留分別稱之為“遺溺”和“癃閉”?！端貑枴ば魑鍤狻分械谝淮翁岬健鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺”?！蹲C治準繩·癃閉》中對其癥狀進行了描述，即“癃者病久，溺癃淋瀝，點滴而出，一日數(shù)十次或百次”。

2 排尿障礙的治療方法

針對由脊髓損傷導致的排尿障礙，現(xiàn)行的治療方法分為手術法和非手術法。

2.1 手術法 下尿路的結構性手術主要就膀胱的容量和膀胱出口進行治療。主要有神經移植、去膀胱神經、圓錐切除術、神經根電刺激等。以上方法為手術治療開辟了新途徑，使痙攣性膀胱轉變?yōu)槌诰徯园螂?。但是這種類型的手術需要借助外力才可達到排尿，而且容易導致上尿路發(fā)生不可逆轉的感染[5]。因此，手術治療不可作為常規(guī)的方法解決患者的排尿問題。

2.2 非手術法 針對脊髓休克早期，患者留置尿管進行引流。而長期采用留置導尿法會導致患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、尿結石、膀胱痙攣等，反復的尿路感染會影響患者的腎功能，嚴重者會引發(fā)尿毒癥，威脅患者的生命[12-13]。與留置導尿法相比，間歇導尿法使患者恢復自主排尿的概率較大，減少并發(fā)癥發(fā)生[14]?，F(xiàn)在使用的藥物主要有尿多靈、巴氯芬、A 型肉毒毒素等。目前針對排尿障礙使用的最多為非手術療法，近幾年來，以電刺激和中醫(yī)療法的應用最為廣泛。

3 電針夾脊穴在治療脊髓損傷排尿功能障礙中的研究

3.1 電針治療脊髓損傷排尿功能障礙的研究 電針是將神經電刺激與傳統(tǒng)針灸結合起來的一項針刺技術[15]，已經被廣泛應用于多種疾病的輔助治療，尤其是脊髓損傷導致的神經系統(tǒng)的病癥。電針治療脊髓損傷所致排尿障礙的作用機制尚無明確定論，作用機制有如下幾方面：1）電針可改善膀胱的形態(tài)學組織。錢寶延等[16]研究表明，選取俞募穴進行電針刺激可以增加膀胱容量，提高膀胱充盈初始感覺閾，增大最大尿道閉合壓，減少殘余尿量。這是因為脊髓損傷患者，其交感神經和副交感神經體系并沒有受到干擾，因此通過針刺可直接對神經通路產生反饋作用，抑制亢進的膀胱功能，改善逼尿肌無力和尿道平滑肌的功能不全，以此維持膀胱的正常儲尿和排尿功能，達到自主排尿的目的[17]。2）電針可調節(jié)細胞信號傳導分子。神經生長因子（NGF）是一種神經營養(yǎng)因子，電針刺激其可與酪氨酸激酶（TrkA）受體結合，抑制脊髓損傷局部細胞的凋亡，從而對膀胱進行調節(jié)；腦源性神經因子（BDNF）是一種神經生長因子，電針刺激可促進脊髓中的BDNF 和TrkA 受體的表達，從而修復脊髓損傷的通路，增強逼尿肌的興奮[18]。3）電針可調節(jié)信號傳導通路。研究[19]表明：電針刺激可促進B-淋巴細胞瘤，抑制其表達，從而減少膀胱平滑肌細胞的凋亡。

3.2 電針夾脊穴治療脊髓損傷排尿功能障礙的研究

3.2.1 電針夾脊穴治療脊髓損傷排尿功能障礙的機制研究 從現(xiàn)代醫(yī)學解剖角度來說，夾脊穴分布于動脈、靜脈及脊神經，刺激相應穴位的夾脊穴，能使神經沖動傳至控制排尿的中樞神經，對神經有調節(jié)作用[20]。電針夾脊穴治療脊髓損傷導致排尿障礙的機制主要有以下幾點：1）電針夾脊穴可改善脊髓部位的微環(huán)境。首先，清除自由基，脊髓組織中富含脂肪，在正常機體中，抗氧化系統(tǒng)和超氧化物歧化酶會清除自由基，使機體處于較為平衡的狀態(tài)，不會發(fā)生損傷。而當脊髓受損后，機體中的超氧化物歧化酶會降低，過多的自由基會氧化脊髓中的脂肪，從而脊髓會受二次損傷。研究表明，電針夾脊穴則可提高超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛含量，從而提高機體的抗氧化能力，促進脊髓損傷的修復，避免上述現(xiàn)象的發(fā)生[21-22]。其次，改善缺血，血栓素A2 具有凝聚血小板，血管收縮等功能，會破壞血-脊髓的屏障，進而使脊髓組織發(fā)炎水腫，不利于脊髓的恢復。研究[23]表明，電針夾脊穴可減少血栓素A2 的含量，改善缺血情況。最后，抑制炎性因子表達，脊髓損傷屬于原發(fā)性損傷，之后一系列的細胞和分子發(fā)生的變化稱為繼發(fā)性損傷。在繼發(fā)性損傷中，自身免疫炎癥發(fā)揮重要作用，過度的炎癥反應會損傷自身組織，阻礙脊髓損傷的功能恢復。有研究[24]表明：電針夾脊穴可抑制前炎性因子的表達，從而減輕炎癥反應對脊髓的繼發(fā)性損傷，達到保護脊髓的作用，使其排尿功能可以得到較好的恢復。2）電針夾脊穴可抑制細胞的凋亡。一方面，切斷細胞凋亡的通道，半胱氨酸蛋白酶又稱死亡蛋白酶，其可直接水解與DNA 合成有關的蛋白質[25]。研究[25]表明，電針夾脊穴可降低這種蛋白酶的含量，從而抑制細胞凋亡；另一方面，電針夾脊穴可抑制促凋亡細胞的表達，進而抑制細胞凋亡。3）電針夾脊穴可修復神經。首先，脊髓損傷后，由于微環(huán)境發(fā)生變化會導致大量神經細胞凋亡，髓鞘也隨之消失，并產生了一系列不利于軸突再生的因素，干擾信號的傳遞。李曉寧等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，電針夾脊穴通過減少RhoA、ROCK Ⅱ、MLC蛋白表達，使得軸突可以再生，恢復信號傳遞。其次，電針夾脊穴可通過調節(jié)受損部位神經生長因子（NGF）和腦源性神經生長因子（BDNF）的表達，以促進神經元的再生。最后，電針夾脊穴能夠抑制星形膠質細胞持續(xù)的反應性增生，減少癜痕形成，促進脊髓神經元的修復。

3.2.2 電針夾脊穴在治療脊髓損傷排尿功能障礙的應用研究 劉艷萍等[27]將電針夾脊穴法用于脊髓損傷后的神經源性膀胱排尿功能障礙患者分為對照組和觀察組，對照組主要采用常規(guī)的膀胱功能訓練，觀察組在膀胱功能訓練的基礎上同時用以電針夾脊穴治療。臨床分析結果表明，觀察組的平均排尿次數(shù)、膀胱每日排尿容量、最大排尿量、殘余尿量等水平優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明電針夾脊穴可顯著提高患者的生存質量。

蘇錦蘭等[28]將60 例脊髓神經損傷導致二便功能障礙的患者隨機分為對照組和研究組，2 組均進行藥物治療，對照組使用低頻電刺激，研究組使用電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴。結果表明，研究組二便控制的評分均高于對照組，說明電刺激加針刺八髎穴和腰部的夾脊穴可有效改善患者二便失禁情況。張曉麗等[29]將80 例脊柱損傷后神經源性尿潴留患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用低頻電刺激和坦索羅辛治療，觀察組采用電針華佗夾脊穴加中極治療，對比2 組患者治療前后尿動力學指標，結果表明，2組在治療后4 周時尿動力學的各指標均降低，觀察組較對照組的效果更為明顯，說明電針夾脊穴結合中極治療有助于改善脊髓損傷后導致的神經源性尿潴留患者的尿動力學，提高患者生活質量。

4 小結

膀胱是由脊髓控制，因此脊髓損傷會使膀胱的逼尿肌和括約肌處于失調狀態(tài)，進而導致排尿障礙，反復的排尿障礙往往會直接導致泌尿系統(tǒng)感染，引發(fā)急性腎結石等泌尿疾病，輕者降低患者的正常生活水平和質量，嚴重者還會威脅到患者的健康和生命。因此，改善患者的排尿障礙對提高患者的正常生活水平和質量，減少其并發(fā)癥有很大的意義。目前，脊髓損傷導致的排尿障礙的治療主要有手術法和非手術法，手術法會產生不可逆的影響，因此近年來在臨床中的應用較少，非手術法得以廣泛應用。作為中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的結合體，電針夾脊穴在改善脊髓損傷導致的排尿障礙已經取得了較好的效果。近年來，對于電針夾脊穴的研究主要集中在臨床效果和作用機制方面，并且對部分的作用機制已經有了一些研究進展，主要就抑制細胞凋亡、抑制炎性因子表達及清除自由基方面，這為臨床治療提供了較強的實驗基礎。由于脊髓損傷導致排尿障礙的動物模型的建立比較困難，因此對電針夾脊穴的作用機制尚無更深層次的探討。

目前，相比其他方法，電針夾脊穴在脊髓損傷導致排尿障礙中的應用取得了令人滿意的效果，但由于機制尚不明確，因此其在臨床中的應用不夠廣泛。隨著蛋白質組學和代謝組學等研究方法的不斷發(fā)展，可以對電針夾脊穴治療脊髓損傷所致排尿障礙的機制有更深入的分析，為臨床治療提供理論依據(jù)。