許嘉慧，陳清光，陸 灝

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201203）

代謝綜合征（MS）是肥胖，高血壓，脂代謝異常及糖代謝紊亂等多種代謝異常組分在同一個體聚集的一種臨床癥候群。中心性肥胖和胰島素抵抗是其公認的病理基礎。我國代謝綜合征（MS）患病率已高達14.4%，且有發(fā)病率逐年攀升的趨勢[1]。MS 所引發(fā)的一系列心血管疾病風險率也遠高于同類代謝性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學治療上存在用藥繁多、不良反應積累、病人依從性差等不足之處，而中藥的辨證施治在患者整體癥狀的改善和多項指標的共同調(diào)節(jié)上具有獨特優(yōu)勢，尤其是經(jīng)方化裁辨治MS 效果顯著。

張仲景之經(jīng)方雖源于六經(jīng)辨證，卻也同治于三焦。三焦與代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展密不可分[2]。三焦臟腑氣化失常，氣血津液失于輸布，代謝產(chǎn)物積累參與代謝綜合征發(fā)生發(fā)展。張仲景提出三焦之治在于“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”，以經(jīng)方為參，從三焦論治MS 的臨證經(jīng)驗日益豐富，療效斐然?，F(xiàn)將近十年從三焦論治代謝綜合征的經(jīng)方研究整理如下。

1 上焦之治，方重在通

1.1 桂枝湯 桂枝湯在《傷寒論》原文中用于上焦之表證，外調(diào)營衛(wèi)，后人延展方用稱其為“調(diào)理陰陽之圣方”。MS 作為多臟腑氣血陰陽偏頗的病理結(jié)果，亦屬陰陽失衡之病態(tài)[3]，故基于桂枝湯加減對陰陽失調(diào)型MS 療效顯著。研究表明：桂枝湯可降低血脂、血糖、改善血管內(nèi)皮功能，雙向調(diào)節(jié)血壓[3-4]。國醫(yī)大師李振華擅用桂枝湯，在臨床上辨證屬陽虛型肥胖，多以桂枝湯加減通陽扶運，脾虛水腫者加黨參、白術健脾利水；痰濕壅甚者加厚樸、砂仁、半夏；若兼血瘀者加桃仁、丹參、莪術[5]；王蓉等[6]建立高尿酸血癥小鼠模型，證實桂枝湯可顯著降低小鼠尿酸與肌酐，初步揭示了桂枝在相關代謝性疾病，如：痛風、代謝綜合征、糖尿病治療上的潛在價值。現(xiàn)代藥理學研究顯示：桂枝湯能抑制高脂心肌缺血大鼠炎癥及氧化應激反應，發(fā)揮保護心血管的作用，且桂枝湯中多個有效成分均有降壓效果，君藥桂枝富含桂皮醛，也被證明能有效降糖，對抗糖尿病及延緩相關并發(fā)癥的產(chǎn)生。

1.2 瓜蔞薤白湯類 瓜蔞薤白桂枝湯類經(jīng)方為治療胸痹痰濁內(nèi)阻之要方，而痰濕亦為胰島素抵抗和代謝紊亂發(fā)生的重要病理基礎。虞曉含等[7]使用多元Logistic回歸法對392 例MS 患者進行相關中醫(yī)體質(zhì)類型及危險因素分析后顯示MS 患者多為痰濕偏頗體質(zhì)，提示痰濕為MS 發(fā)生發(fā)展的關鍵危險因素。因此臨床常以瓜蔞薤白湯類經(jīng)方治痰濁型MS。仝小林教授強調(diào)痰滿在代謝綜合中核心地位，對于胸部不適或合并冠心病的痰濁型MS 患者治療常以瓜蔞薤白半夏湯為基礎方加減[8]。方中半夏以消胸中痰滿，配合瓜蔞寬胸利膈,薤白宣通胸陽。若痰瘀互結(jié)可加丹參、水蛭活血破血；痰熱壅盛可加黃連清火；心陽虛衰可加紅參、山茱萸補陽固脫；膏脂積腹者可予生山楂、神曲消積化濁、減肥降脂；有研究[9]顯示：以瓜蔞薤白半夏湯加減方治療30 例MS 患者共3 周，可有效降低MS 痰證患者的痰證素積分，明顯減輕咳嗽咳痰、胸痹心痛等癥狀。枳實薤白桂枝湯在瓜蔞薤白半夏湯的基礎上去半夏，加枳實、厚樸，意在胸胃同治，尤其適證合并脅下氣逆上沖，腹中實滿者。臨床對照實驗[10]示聯(lián)合枳實薤白桂枝湯治療冠心病合并高脂血癥患者可明顯改善血脂水平，控制MS 進程?，F(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學研究[11]佐證了半夏中活性成分甲基丁香酚直接擴張血管的靶向治療效果，同時解釋了瓜蔞通過增加冠脈血流量,抗血小板聚集，提高組織耐缺氧能力進而改善MS 的藥用機理。孫曉業(yè)等[12]總結(jié)并闡明了瓜蔞薤白湯類方因富含黃酮類、甾醇類等活性成分而在抑制血小板聚集，改善脂質(zhì)代謝和降低血壓等方面的重要治療價值。

2 中焦之治，方重在理

2.1 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，現(xiàn)多被后人贊譽為千古奇方。半夏瀉心湯通過理中焦，暢三焦而斡旋全身氣機，遂廣為妙用。基于《內(nèi)經(jīng)》脾虛為本、痰濁為標理論，可知MS 之人必兼脾虛濕滯。應用此類經(jīng)方以辛開苦降、樞理中焦脾胃之氣治療脾虛亦或合并腹型肥胖之MS，臨床屢獲奇效[13]。已有Meta 分析統(tǒng)計以半夏瀉心湯治療2 型糖尿病等代謝性疾病的文獻數(shù)量位居前列[14]。仝小林擅于運用“態(tài)靶結(jié)合”的理念來治療MS，對于“脾虛氣弱為本,痰熱內(nèi)蘊為標”之代謝疾病多以半夏瀉心湯化裁論治，通過辛開苦降之法調(diào)理中焦，糾正多代謝紊亂的“中滿內(nèi)熱”之態(tài)，同時精準調(diào)理肥、糖、脂、壓、酸等多靶點指標[15]。如合并糖尿病者加黃連、知母、赤芍等降糖靶藥；血壓高者加天麻、牛膝、茺蔚子、桑葉等降壓靶藥；血脂高者加紅曲、生山楂等降脂靶藥；有微血管病變者加三七粉、丹參等活血靶藥；尿酸高者加威靈仙降尿酸。路波認為合并血糖異常之脂肪肝患者，多屬“太陰脾困、脾虛”之證，“痰濁、氣滯、郁熱、瘀血”為其潛在病理產(chǎn)物，巧用經(jīng)方半夏瀉心湯加減并自創(chuàng)運脾化濁顆粒治療后，患者臨床癥狀及指標均可得到明顯改善[16]。為進一步確定半夏瀉心湯的煎煮模式和劑量對糖尿病大鼠糖脂的影響，凌云等[17]通過動物實驗研究證明與普通煎煮模式相比，半夏瀉心湯去滓再煎后對血糖、血脂指標的改善更加顯著，且降低程度與半夏瀉心湯劑量濃度成正比。有相關研究[18]顯示半夏瀉心湯可通過調(diào)節(jié)腸道菌群從而改善胰島素抵抗、減重，提高葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白和增強組織對葡萄糖轉(zhuǎn)運合成的作用來降低血糖。

2.2 苓桂術甘湯 苓桂術甘湯出自《金匱要略》，由茯苓、桂枝、白術、甘草四味藥組成，為治療中焦痰飲水阻之驗方。此方在MS 也有廣泛運用，尤其適合于脾陽不足，胸脅支滿，頭暈乏力心悸等痰飲遏阻陽氣之人。方中君藥茯苓善健脾利濕，配桂枝散心下逆滿，則陽虛水泛所致之氣逆可消；合白術培脾胃之元氣，佐甘草以調(diào)和氣血營衛(wèi)，則陽氣升而水飲消。全方溫中偏利，理而求和[19]。王坤根通過反復臨證總結(jié)出MS 的發(fā)病過程具有膏、濁、痰、瘀四者并存的特點，中焦脾胃失調(diào)乃其關鍵環(huán)節(jié)[20]。遂以苓桂術甘湯為基礎方自創(chuàng)三術二陳一桂湯（蒼術、生白術、莪術三術,制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、肉桂），意在通陽運脾活血利水，則膏濁痰瘀膠著之證自可消解?，F(xiàn)代實驗研究[21]證明加味苓桂術甘湯對MS 模型大鼠脂聯(lián)素、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)、血壓及血脂均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。藥理學研究[22]也證明苓桂術甘湯可通過下調(diào)肝組織DGAT2、PKCεmRNA 和蛋白表達水平改善肝臟胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝，促進脂聯(lián)素表達從而干預MS 小鼠脂質(zhì)沉積進程及氧化應激反應。

3 下焦之治，方重在利

3.1 金匱腎氣丸 原方組成為地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、制附子、牛膝、車前子，治以溫補腎陽，化氣行水?！秲?nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃……通調(diào)水道，下輸膀胱”可見濁者下輸膀胱，水不利而成濁，而MS 多歸于濁，常合并泌尿系癥狀。證屬“脾腎陽虛、氣化不利”之MS 甚或合并高尿酸血證人群可以金匱腎氣丸加減治療。國醫(yī)大師郭子光總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為MS 的病因病機多在脾腎虧虛，腎虛則各臟腑溫煦功能失職，氣血津液代謝失衡，創(chuàng)造性提出“補脾-溫腎-清瀉-脾腎雙補”的MS 序貫療法，即先予歸脾湯加減補脾益氣，再予金匱腎氣丸以求溫補腎陽、瀉濁存清，臨床效如桴鼓[23]。李德新對有小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，腰膝酸軟，四肢欠溫等表現(xiàn)的MS 患者也多予金匱腎氣丸辨治[24]。小便渾濁尤甚者，加益智仁、桑螵蛸等益腎固攝；身體困倦、氣短乏力者，加黃芪、黨參、白術、茯苓以健脾益氣；腰膝酸軟明顯者，加熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子以滋陰益腎，或加川斷、杜仲補肝腎、壯腰膝。相關藥理研究[25-26]表明金匱腎氣丸可有效改善MS 患者IR，減輕體內(nèi)炎癥反應，控制尿蛋白，降低尿酸，調(diào)節(jié)脂代謝異常。

3.2 大柴胡湯 大柴胡湯為《傷寒論》治療少陽陽明同病之主方。此方既開肝膽之郁熱，又可下陽明之腑實，用于治療肝胃不和，氣血不利之病癥，現(xiàn)臨床常擴大其應用，對情志失調(diào)或血脂異常、脂肪肝、肝源性糖尿病病人，辨證屬“肝脾失調(diào)”型MS，常遣方大柴胡湯以疏利氣機、通腑祛實。名老中醫(yī)金洪元通過總結(jié)MS 之病機變化不離“肝郁脾困”之本，“痰瘀、濕熱、濁毒”之標；治療上疏肝達郁、運脾和胃、利濕化瘀法三管齊下，標本兼顧[27]。仝小林參照西醫(yī)對MS 研究認識即肝臟是糖脂代謝的重要器官，也是胰島素抵抗的主要成因，受啟于中醫(yī)“肝木郁結(jié)，中焦氣機氤氳，脾土為之壅滯，久則化熱而成脾癉”之論，提出MS 辨證當以肝胃為中心，處方常予大柴胡湯加減，既可利氣通腑，又可降脂穩(wěn)態(tài)[28]。李德新對癥見形體壯實，脘腹脹滿，口苦口干，心煩頭昏，兩脅脹滿，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦滑之MS，治以開郁清熱，也多以大柴胡湯加減[24]。若吞酸時作，噯氣酸腐者，常加吳茱萸、黃連、梔子以清肝瀉熱；脅痛明顯者，加川楝子、香附、郁金、佛手等疏肝理氣、解郁止痛。藥理研究[29]總結(jié)示大柴胡湯可明顯改善膽固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白等血脂指標，也可有效降低患者的血液流變和血液黏稠度，增加胰島素敏感性，其中柴胡有效主分柴胡皂貳也兼具利膽和降低血壓的作用。

4 小結(jié)

代謝綜合征臨床常見表現(xiàn)為肥胖、易疲、頭暈、昏蒙、腹脹、便秘亦或飧泄等與三焦氣化不利，水液運化失常，濁液內(nèi)生而流滯周身密切相關。張仲景曰：“三焦相溷，內(nèi)外不通”，猶言三焦之氣失調(diào)致臟腑功能失常，必將產(chǎn)生一系列病理變化。因此，張仲景之經(jīng)方也常寓三焦分治之理，若辨證精準，沿經(jīng)方之思路治療MS 效果顯著。綜上所述，張仲景之經(jīng)方雖立于六經(jīng)辨證，卻也寓三焦分治之理。以經(jīng)方從上焦論治MS 當宣通濁氣，通達氣血，調(diào)和陰陽；中焦論治當注重調(diào)理中樞氣機升降，健脾化濕，理而求和；下焦論治當重視臟氣疏利，腑氣通利。運用經(jīng)方從三焦論治MS 進行歸納總結(jié)并不斷探索驗證，不僅體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的理論精髓，豐富了經(jīng)方的臨證應用價值，也通過大量實驗研究證明了其療效確切性。然而，MS 為機體整體性病變，多見三焦同時受累變化，以經(jīng)方為指導從三焦分治需要我們緊抓核心病機病位，精確把握辨證論治的規(guī)律，靈活化裁，隨癥加減，才能真正造福于臨床患者。