王 臻, 張 敬, 郭 紅, 唐 玲

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100029;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院, 北京, 100078)

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，亦稱12導(dǎo)聯(lián)同步Holter監(jiān)測(cè)，簡稱12導(dǎo)聯(lián)Holter，系指采用12導(dǎo)聯(lián)同步、連續(xù)、長時(shí)間(24 h以上)記錄的心電全信息、動(dòng)態(tài)變化的心電圖，對(duì)各類心律失常的診斷具有重要意義。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖除了在心腦血管系統(tǒng)疾病中應(yīng)用廣泛，在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤患者及亞健康人群中也有所應(yīng)用，現(xiàn)對(duì)其應(yīng)用現(xiàn)狀作如下綜述。

1 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退的患者中應(yīng)用較多，上述疾病均可能引起不同程度的神經(jīng)病變及心臟損害，而心率變異性(HRV)時(shí)域指標(biāo)及心律失常的異常心電改變對(duì)不良心血管事件具有預(yù)測(cè)作用，因此12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的持續(xù)監(jiān)測(cè)是很有必要的。柳瓊等[1]通過12導(dǎo)聯(lián)Holter記錄分析儀對(duì)內(nèi)分泌疾病患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，HRV時(shí)域指標(biāo)各參數(shù)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50等水平均低于健康人群，HRV降低是糖尿病時(shí)神經(jīng)病變的早期警報(bào)，HRV降低對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病引起或加重心血管事件有一定的預(yù)測(cè)作用。梁莉莉[2]利用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)甲亢性心臟病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)24 h動(dòng)態(tài)心電圖可檢測(cè)出原因不明的竇速，尤其是熟睡中的心動(dòng)過速以及室上速、期前收縮、陣發(fā)或持續(xù)性房顫、房室傳導(dǎo)阻滯。早期發(fā)現(xiàn)甲亢性心臟病患者的心律失常，對(duì)提高治愈率、減輕心肌損害和改善預(yù)后具有重要價(jià)值。

因此，建議內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者常規(guī)使用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)HRV數(shù)值和心律失常類型，及時(shí)了解內(nèi)分泌疾病患者心臟自主神經(jīng)功能受損情況，積極調(diào)整治療方案，防止內(nèi)分泌疾病引起或加重心血管疾病[3]。

2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與免疫系統(tǒng)疾病

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在免疫系統(tǒng)疾病中對(duì)于患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的人群應(yīng)用較多。SLE是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為不同程度的皮膚及多系統(tǒng)內(nèi)臟損害。SLE合并心臟損害時(shí)，表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜病、心律失常等。有研究[4]顯示，SLE患者心電圖檢查以心律失常較多，其次為ST-T改變，各種期前收縮、傳導(dǎo)阻滯及與體溫不成比例的心動(dòng)過速，均提示心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)損害；竇性心動(dòng)過速可能有多種因素，包括心肌損害，關(guān)節(jié)腫痛、憂慮、神經(jīng)系統(tǒng)損害等所致自主神經(jīng)功能紊亂，不同程度的貧血及SLE活動(dòng)期不規(guī)則發(fā)熱等；心電圖上出現(xiàn)的左室高電壓，則一般與瓣膜損害所致室壁肥厚、心臟擴(kuò)大有關(guān)。李春香等[5]對(duì)319例SLE患者隨訪結(jié)果表明，心電圖異常是影響SLE患者長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，心臟損害是SLE患者死亡的主要因素。心電圖異常、心肌損害在病程的早期、中期、晚期均可發(fā)生，SLE患者心臟損害早期臨床癥狀不典型，臨床上常易漏診，心電圖檢查能夠較早發(fā)現(xiàn)SLE患者心臟是否已經(jīng)發(fā)生受損及受損的程度、范圍。臨床上不論SLE患者有無癥狀、體征均應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，掌握第一手資料[6]。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心臟情況，捕捉一過性心律失常等不易察覺的異常心電改變。張慧[7]運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖比較和分析SLE相關(guān)心臟病變的心電圖特征，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)于篩查SLE合并各種心臟病變具有臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，SLE患者定期進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是有必要的。

徐勁等[8]通過動(dòng)態(tài)心電圖與心肌酶譜監(jiān)測(cè)甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法治療神經(jīng)免疫性疾病的安全性評(píng)估發(fā)現(xiàn)，利用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)患者的心率變異率，可以較好地檢測(cè)神經(jīng)免疫性疾病的用藥安全性。因此，臨床中運(yùn)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)患者心率變異性指標(biāo)，可用于免疫系統(tǒng)疾病的輔助診斷和安全性用藥的監(jiān)測(cè)。

3 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與呼吸系統(tǒng)疾病

在呼吸系統(tǒng)疾病中，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖多用于篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，在慢性阻塞性肺病(COPD)的研究中也有所涉及，但相對(duì)應(yīng)用較少。廖清池等[9]通過12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)曲線分別計(jì)算呼吸睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)，做出OSAHS陽性或陰性的診斷，得出結(jié)論認(rèn)為，利用動(dòng)態(tài)心電圖推導(dǎo)呼吸曲線(EDR)技術(shù)初篩高血壓合并OSAHS患者簡單可行。同時(shí)，國外學(xué)者研究[10-11]證明，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者心率變化可以有效篩查 OSAHS，甚至包括高齡和心律自主神經(jīng)功能紊亂的患者，而且無論在家中還是醫(yī)院，操作簡單方便，可以大量普及。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用動(dòng)態(tài)心電圖可區(qū)分OSAHS和中樞性睡眠呼吸暫停，準(zhǔn)確度分別為92.5%和95.0%[12]。劉海燕等[13]使用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者進(jìn)行心率震蕩參數(shù)與心率變異性參數(shù)的監(jiān)測(cè)與綜合分析，發(fā)現(xiàn)其能夠理想地評(píng)估心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，為COPD患者的心律失常危險(xiǎn)分層提供了新的探索途徑。

4 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與腫瘤疾病

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在胸部惡性腫瘤并接受放射治療的患者中應(yīng)用較多，胸部惡性腫瘤主要包括肺癌、乳腺癌及食管癌等。由于胸部腫瘤與患者心臟位置較近，在放射治療的同時(shí)難免會(huì)使心臟受到損害，其損傷機(jī)理為放射線損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂而引發(fā)心肌缺血，進(jìn)一步損傷心功能[14]。但有研究[15]顯示，放射性心臟損傷一般在治療前期出現(xiàn)，治療6個(gè)月后會(huì)逐漸恢復(fù)，是可逆性損傷。在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)胸部腫瘤放化療后的特征性心電圖改變的研究[16]中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)心臟放化療損傷的心電圖改變，有利于干預(yù)措施的及時(shí)實(shí)施。在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)惡性腫瘤化療與聯(lián)合放化療對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)，對(duì)惡性腫瘤患者化療與聯(lián)合放化療后動(dòng)態(tài)心電圖改變進(jìn)行分析，是對(duì)患者心臟檢測(cè)最可靠的方法，有利于提高治療的科學(xué)性[17]。邢學(xué)忠等[18]利用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)500例腫瘤患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)心律失常結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)心電圖檢查相比，動(dòng)態(tài)心電圖檢查能發(fā)現(xiàn)更多的心律失常，但需要結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷其臨床意義。程俊錄[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，患者在手術(shù)前做動(dòng)態(tài)心電圖效果理想，能夠提高患者手術(shù)成功率，減少患者手術(shù)后的并發(fā)癥。

動(dòng)態(tài)心電圖可以應(yīng)用于腫瘤患者中，有利于早期發(fā)現(xiàn)放射性心損傷，有利于于后續(xù)腫瘤治療方案的及時(shí)調(diào)整，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。因此，建議患有胸部惡性腫瘤并接受放射治療的患者在放療早期定期監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，以盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心臟傳導(dǎo)異常。

5 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在亞健康人群中的

運(yùn)用

亞健康人群是指處于疾病與健康之間的一種生理機(jī)能低下的狀態(tài)人群。亞健康狀態(tài)是許多疾病的前期征兆，如心血管疾病、腦血管疾病、代謝系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。因此，亞健康人群更應(yīng)該重視健康體檢，關(guān)注自身健康。在亞健康體檢中，常規(guī)心電圖是必檢項(xiàng)目之一，但由于其僅能反映疾病發(fā)作期間異常或持續(xù)性異常心電信號(hào)，對(duì)疾病的早期預(yù)測(cè)和診斷有一定的局限性，有可能造成亞健康人群的“漏診”現(xiàn)象。動(dòng)態(tài)心電圖目前已是心血管疾病重要的輔助診斷方法之一，動(dòng)態(tài)心電圖不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，同時(shí)對(duì)早期心臟事件的預(yù)防和及時(shí)處理具有重要意義[20]。

近年來，在亞健康人群中高血壓、高血脂、高血糖的患病率越來越高，若不及時(shí)有效地控制，會(huì)對(duì)心臟、腦、腎臟等產(chǎn)生嚴(yán)重危害。人們常把高血壓、高血脂、高血糖稱為“三高”，是導(dǎo)致冠心病、心肌梗死的主要因素。早期心血管系統(tǒng)的損害往往較難在常規(guī)心電圖檢查中被發(fā)現(xiàn)。吳麗華[21]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)原發(fā)性高血壓患者早期實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查，早期掌握患者ST段的改變情況，從而使患者在發(fā)病早期獲得及時(shí)治療，能夠有效降低高血壓猝死的發(fā)生。勞有益等[22]對(duì)糖尿病患者自主神經(jīng)功能進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，HRV降低是糖尿病發(fā)生神經(jīng)病變的早期警報(bào)。血脂異常是冠心病重要危險(xiǎn)因素，而冠心病是心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。因此，患有“三高”或亞健康人群在疾病的早期利用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于發(fā)現(xiàn)心臟受損的程度，可作為區(qū)分心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高低的依據(jù)，為預(yù)防疾病的發(fā)生、延緩疾病的發(fā)展、早期干預(yù)亞健康狀態(tài)具有重要意義。

6 小結(jié)

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在心血管系統(tǒng)疾病中已得到廣泛應(yīng)用，具有實(shí)用、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)。雖然12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在其他系統(tǒng)疾病和亞健康人群中的應(yīng)用尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和一定級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但作為臨床診斷的必備輔助檢查，有助于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，為患者提供及時(shí)有效的治療，值得臨床進(jìn)一步探索研究和推廣應(yīng)用。