★ 張?jiān)?王麗華 李少峰 章程（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肺癌是臨床上常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居首位。近年來(lái)肺腺癌的發(fā)病比例增加迅猛，約占非小細(xì)胞肺癌60%。由于其早期多無(wú)明顯癥狀，約2/3的患者得到明確診斷時(shí)已屬中晚期，盡管近年來(lái)靶向治療和免疫治療的應(yīng)用，使西醫(yī)治療有了更多的選擇，但仍存在適宜人群的選擇、副反應(yīng)的處理、療效的評(píng)估、耐藥等不確定性［1］，臨床總體療效并不滿意。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，在臨床實(shí)踐中，筆者觀察到肺腺癌在病理因素及發(fā)病機(jī)制方面與肺鱗癌有明顯不同，本文就此作一闡述，以拋磚引玉。

1 肺腺癌病因病機(jī)探討

1.1 陽(yáng)氣虛損是肺腺癌發(fā)病的主要內(nèi)因 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體發(fā)病關(guān)鍵在于內(nèi)因，在于正氣虛損，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。不少學(xué)者認(rèn)為肺癌發(fā)病的主要內(nèi)因?yàn)闅怅巸商摚?］，并與痰濕、氣滯、血瘀、郁熱之邪相合，夾雜癌毒，日久積聚而成。治療上推崇清熱解毒，動(dòng)則輒投大劑清熱解毒之品。但在臨床實(shí)踐中，筆者觀察到不同病理類型的肺癌患者存在不同的表現(xiàn)特質(zhì)，如肺鱗癌多見(jiàn)于老年男性，與吸煙有關(guān)，而腺癌多見(jiàn)于女性，常與肺組織炎性瘢痕有關(guān)；鱗癌多以中央型多見(jiàn)，而肺腺癌多表現(xiàn)為周圍型；鱗癌手術(shù)機(jī)會(huì)多；腺癌易轉(zhuǎn)移，手術(shù)機(jī)會(huì)少［3］。這些證候特征的差異，表明其病因病機(jī)理應(yīng)有所不同。張士舜［4］也認(rèn)為中醫(yī)藥治療肺癌，首先要明確病理類型。煙草屬燥熱之性，長(zhǎng)期吸煙，煙霧熏蒸肺臟，燥盛則津傷，煉液為痰，易出現(xiàn)陰虛熱毒之候。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，筆者認(rèn)為此實(shí)仍肺鱗癌患者最常見(jiàn)證候，而肺腺癌則應(yīng)以陽(yáng)氣虛損為本，陰虛、熱毒征象并不突出?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形”，即有形之物蒸騰氣化為無(wú)形的過(guò)程屬陽(yáng)，從無(wú)形之氣凝聚為有形之物的過(guò)程屬陰。也就是說(shuō)肺部腫塊的形成與陽(yáng)虛陰盛有關(guān)，又如《臨證醫(yī)案指南》所言：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)”；《諸病源候論·虛勞病諸疾》云：“積者，臟病也，陰氣所化生也”，均強(qiáng)調(diào)腫瘤多為陰邪所致。腎陽(yáng)是各臟腑陰陽(yáng)的根本，對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織器官起著推動(dòng)、溫煦作用。各臟腑的虛損，日久必累及腎陽(yáng)。筆者認(rèn)為肺腺癌患者的陽(yáng)氣虛損定位主要在腎，與肺脾相關(guān)。早期主要以腎精不足為主，中晚期以腎陽(yáng)虧虛為突出表現(xiàn)。流行性調(diào)查顯示，肺癌發(fā)病年齡主要集中在40～79歲，而40歲以下者少見(jiàn)。《素問(wèn)·上古天真論》曰：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！比藗?0歲就開(kāi)始出現(xiàn)以脫發(fā)、牙齒枯槁為特征的腎氣虧虛，并隨著年齡的增加越來(lái)越明顯。也有學(xué)者認(rèn)識(shí)到肺癌發(fā)病與腎關(guān)系密切，王中奇等［5］認(rèn)為，腎中精氣決定了人體對(duì)某種致病因子的易感性及病變類型的傾向性，參與并影響病機(jī)形成，若腎精不足，失其滋養(yǎng)溫煦功能，常會(huì)減弱肺的功能，生痰聚濕成毒，導(dǎo)致肺癌發(fā)生。段曉虹等［6］通過(guò)對(duì)71例肺腺癌微觀辨證指標(biāo)（血清、誘導(dǎo)痰中炎癥因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能指標(biāo)）分析研究，顯示不同證型肺腺癌晚期患者存在向腎陽(yáng)虛衰的轉(zhuǎn)化［7］。腎陽(yáng)虛衰，常標(biāo)志著整個(gè)機(jī)體的功能衰退，不僅使病程遷延和病情反復(fù)，而且也是直接影響機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，成為影響治療藥物尤其是化療療效是否能充分發(fā)揮作用的重要內(nèi)因。正因?yàn)槟I陽(yáng)虛損，肺癌患者病情進(jìn)展迅速，治療療效差，死亡率高。

1.2 痰凝成積是肺腺癌發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵 腎陽(yáng)虛，蒸騰氣化不利，聚濕生痰。同時(shí)，肺、脾功能失司，肺失宣降、脾失健運(yùn)，也可影響水液的正常運(yùn)行而導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，因此痰飲有著廣泛的病理基礎(chǔ)，是最常見(jiàn)的病理產(chǎn)物。反過(guò)來(lái)，痰飲又可成為致病因素，飲為陰邪，陰損及陽(yáng)，會(huì)進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，加重正氣虛損，導(dǎo)致惡性循環(huán)。另一方面，痰可釀瘀，痰濕內(nèi)阻影響氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，成為瘀血產(chǎn)生的基礎(chǔ)。正氣內(nèi)虛，衛(wèi)外不固，致外邪反復(fù)侵襲，借有形質(zhì)者為依附，形成內(nèi)外相引為患。痰飲，與瘀血、外邪（包括煙草、有害氣體、霧霾等）相合，纏綿遷延日久，終成積塊，導(dǎo)致肺腺癌最終形成。正如《靈樞·百病始生》所云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！狈蜗侔┑男纬墒且粋€(gè)慢性漸進(jìn)性過(guò)程，即有形蓄積、“陰成形”的過(guò)程，這與痰濕之邪重濁、粘滯的特性相似，也正是這一過(guò)程，痰濁蘊(yùn)蓄形成污濁之氣，彌漫其間，日久孽生出特異性的致癌物質(zhì)——“癌毒”?！鞍┒尽钡拇嬖?，使病勢(shì)纏綿難愈，治療更加困難。因此，痰飲在肺腺癌發(fā)病中表現(xiàn)為關(guān)鍵角色，痰凝成積是肺腺癌發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。痰濁在加重痰瘀等病理產(chǎn)物形成、促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)也加重了機(jī)體精微物質(zhì)的耗損，加重正虛，終而病邪日盛而正氣日衰，病情加劇，氣血耗竭，臟腑皆?。?］。筆者認(rèn)為肺腺癌的這種病理變化，與“陰疽”的“陽(yáng)虛、寒凝、痰滯”病機(jī)特點(diǎn)基本相符，具有難消、難治的臨床特點(diǎn)［8］。

1.3 痰飲流注是肺腺癌轉(zhuǎn)移的重要病機(jī) 肺腺癌患者早期多無(wú)癥狀，大部分在就診時(shí)已是晚期，除原發(fā)灶外，轉(zhuǎn)移灶、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人就診的首診癥狀，表明肺腺癌具有易轉(zhuǎn)移、早轉(zhuǎn)移的特性。這與痰飲在肺腺癌發(fā)病所起的關(guān)鍵作用有關(guān)。痰飲乃因水濕凝聚而成，具有流動(dòng)性，善于流注走竄，隨氣機(jī)的升降出入，可上犯清竅，下注足膝，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸。正如《丹溪心法》所言：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到?！痹谀[塊形成過(guò)程中，痰飲流注，同時(shí)侵犯周圍組織，并在虛損的臟器組織中停留而形成轉(zhuǎn)移灶。腎臟及骨骼是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，這與腎主骨生髓，腎虛之極不無(wú)關(guān)系；痰隨經(jīng)絡(luò)流注，侵犯停結(jié)于肝、腦及全身淋巴結(jié)；若痰飲停于胸脅，則可合并懸飲。肺腺癌轉(zhuǎn)移隱匿，轉(zhuǎn)移途徑多樣，轉(zhuǎn)移部位廣泛，難以發(fā)現(xiàn)，這與外科陰疽“患部漫腫無(wú)頭，腫勢(shì)平塌，根盤(pán)散漫”的特征相似。王文萍［9］提出“痰毒流注”理論，認(rèn)為腫瘤及腫瘤術(shù)后正氣虧虛、痰濕內(nèi)生，善于流竄的痰濕與殘留之余毒互結(jié)，痰毒流注經(jīng)絡(luò)、臟腑，阻滯氣血，絡(luò)損血瘀而致轉(zhuǎn)移。

2 從陽(yáng)虛痰凝流注論治肺腺癌的臨床實(shí)踐

一些醫(yī)家據(jù)于腫瘤發(fā)生后所表現(xiàn)的發(fā)熱、痰黃、咯血、口干等繼發(fā)郁熱征象，甚至認(rèn)為“癌毒”就是“熱毒”，動(dòng)則輒投大劑量白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒藥，這不利于肺腺癌的治療。其實(shí)，癌毒也可以是陰毒，而且長(zhǎng)期使用苦寒藥反而傷陽(yáng)氣、敗胃氣?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“損者溫之”“形不足者溫之以氣”。因此，筆者認(rèn)為肺腺癌的防治應(yīng)以溫補(bǔ)為大法，通過(guò)補(bǔ)腎益精能夠消除其發(fā)病的基礎(chǔ)，同時(shí)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物也能得到及時(shí)蠲除，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》所云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之?！痹谂R證時(shí)以陽(yáng)和湯為主方辨治肺腺癌，本方一則可溫補(bǔ)腎陽(yáng)不足，二則解散陰凝寒痰，使其陰破陽(yáng)回，寒消痰化，具有減輕患者臨床癥狀，改善體質(zhì)、提高機(jī)體免疫力，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛等作用［10］。楊金坤教授［6］臨床常選用桂枝、附子、干姜、炮姜、細(xì)辛、蔻仁、吳蔻仁、吳茱萸、仙靈脾、仙茅、葫蘆巴、巴戟天、補(bǔ)骨脂等中藥以溫陽(yáng)散寒以治痰。對(duì)于癌性胸腹水患者，可起到開(kāi)發(fā)腠理，通行水道，消除胸腹水之功。周岱翰教授［11］認(rèn)為肺癌本質(zhì)屬陰邪，除痰是治療關(guān)鍵之一，并遵循“當(dāng)以溫藥和之”，貫穿疾病治療始終。夏孟蛟等［12］認(rèn)為“寒濕”性是肺腺癌的基本病性，常用具有祛風(fēng)散寒、溫陽(yáng)化痰等功效的三生飲（由膽南星、生附子、生川烏、木香、人參等組成）為主方治療，臨床效果滿意。

綜上所述，陽(yáng)氣虛損是本病發(fā)病的主要內(nèi)因，陽(yáng)氣虛損定位主要在腎，與肺脾相關(guān)，早期主要以腎精不足為主，中晚期以腎陽(yáng)虧虛為突出表現(xiàn)；痰凝成積是發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，痰飲，與瘀血、外邪相合，纏綿遷延日久，終成積塊，導(dǎo)致肺腺癌最終形成；痰飲流注是轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)，痰飲善于流注走竄，隨氣機(jī)的升降出入，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，使肺腺癌具有易轉(zhuǎn)移、早轉(zhuǎn)移。溫陽(yáng)化飲法可改善體質(zhì)、提高機(jī)體免疫力，扶正以祛邪，因此從陽(yáng)虛痰凝流注論治肺腺癌有其理論及臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。肺腺癌的病因病機(jī)確立，有利于提高整體臨床療效，特別是對(duì)高危人群的干預(yù)、術(shù)后病人的防復(fù)發(fā)治療尤為重要。