★ 熊雯雯 徐如龍 江一平（. 江西中醫(yī)藥大學 南昌 0004；. 南昌市第九醫(yī)院 南昌000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006）

江一平教授，主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，工作40余年，積累了豐富的理論及臨床實踐經(jīng)驗，尤其在肝膽、脾胃疾病方面有許多獨到的經(jīng)驗。在臨床上易碰到患者有納少，腹脹，食后脹甚，便溏，神疲乏力，少氣懶言，肢體倦怠，面色少華或萎黃等脾氣虛弱的癥狀，江教授治療此類病證時常在益氣健脾基礎(chǔ)上使用巴戟天，鎖陽等溫補腎陽藥物治療，鼓腎氣實脾氣，以先天補后天，在臨床上取得較好的療效。筆者有幸跟師臨證學習，現(xiàn)將其從腎論治脾氣虛的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 理論基礎(chǔ)

江一平教授是基于中醫(yī)脾腎相關(guān)理論提出脾氣虛當從腎論治，強調(diào)脾腎同補，其理論可從元氣和中氣的關(guān)系、脾腎的關(guān)系、氣虛和陽虛的關(guān)系三方面來闡述。

1.1 元氣和中氣的關(guān)系 元氣又名真氣、原氣，元氣是人體最基本的氣，元氣屬先天之氣，是人體生命活動的原動力，為先天之精所化生，藏于腎，依靠后天之氣的滋養(yǎng)和補充。中氣源于水谷，出于脾胃，以脾胃運化生成的水谷精氣為其主要來源。中氣和元氣共同組成了人體之正氣。元氣可鼓動中氣，中氣根于元氣，中氣亦可補充元氣。李東垣說“無中氣而元氣自衰，無元氣而中氣不利”［1］，說明元氣與中氣是有關(guān)聯(lián)的［2］。無論何病，中氣尚存，人即不病，中氣漸復(fù)，病即能愈。中氣根于元氣，中氣上升即宗氣、衛(wèi)氣，下降于腎以生元氣，如此循環(huán)無端。中氣可補充元氣，元氣需靠脾胃運化水谷精微涵養(yǎng)，元氣得以涵養(yǎng)后反供給于脾胃，脾胃亦靠元氣鼓動而運行，兩者相輔相成。

1.2 脾腎的關(guān)系

1.2.1 腎陽可振奮脾陽脾主運化，即是把人所攝納物質(zhì)轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，并把水谷精微和津液轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑組織的生理功能。脾的這一功能是依賴脾之陽氣的溫煦、激發(fā)、推動作用而實現(xiàn)的，而脾陽需賴腎陽的充養(yǎng)培育、溫煦蒸化和激發(fā)推動才能維持其正常的生理功能。腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽為五臟陽氣的根本，五臟之陽非此不能發(fā)。因此通過溫補腎陽可振奮脾陽，意即補先天之本能促后天之本正常運化。

1.2.2 腎陽可以溫煦脾土腎為水火之臟，命門之火可溫煦脾土，火生土，脾胃的腐熟運化功能有賴命門之火的溫煦，若腎陽虧虛，脾陽失煦，就會導(dǎo)致脾之陽氣亦虛，從而影響其運化水谷的功能，引起一系列脾失健運、化源不足的病證［3］。張介賓《景岳全書 傳忠錄》云：“脾胃以中州之土……非火不能生，豈非命門之陽氣在下，正為脾胃之母乎?！敝赋銎⒌倪\化功能須賴腎火的推動，欲補太陰脾土，先補腎中少陰相火，從而點明腎火對于脾土的溫煦作用。腎為先天之本，腎陽是全身陽氣之根本，脾陽根于腎陽，因此脾主運化水谷、運化水液的功能須依靠腎陽的溫煦才能運化正常。

1.2.3 谷氣充養(yǎng)元氣腎藏先天之精，為生命之本原；脾主運化水谷，為氣血生化之源。五臟六腑之精，皆稟受于脾土，脾為后天之本。黃宮繡《本草求真》云：“土為萬物之母，在人臟腑，則從脾胃應(yīng)之。故萬物非土不生，人身五臟六腑非脾胃不養(yǎng)。”脾運化水谷精氣有賴于腎氣的蒸化溫煦，脾所化生的精微之氣可助腎中陰陽化生萬物。因此，腎所藏先天之精及其化生的元氣，需賴脾所運化的水谷精氣（谷氣）的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛不衰而維持其正常的主生殖和促進生長發(fā)育的生理功能。若脾虛不運，水谷不化，氣血乏源，元氣得不到水谷精氣的充養(yǎng)培育而虛衰，就會導(dǎo)致生長發(fā)育障礙、臟腑功能低下的病證。萬全著《養(yǎng)生四要·卻疾》認為：“腎為元氣之根，脾胃為谷氣之主，二者當相交養(yǎng)也。”他在臨床中亦從脾腎出發(fā)，重視兩臟調(diào)補，以期二者互濟而益于人體。李時珍提出脾胃為元氣之母的觀點，“脾乃元氣之母”。李時珍《本草綱目·卷三十三·蓮藕》載：“土為元氣之母，母氣既和，津液相成，神乃自生，久視耐老!”人體的元氣有賴于脾胃之滋生，脾胃生理功能正常，則人體元氣得其滋養(yǎng)而充實。

1.3 氣虛和陽虛的關(guān)系——氣虛是陽虛之漸，陽虛是氣虛之極 氣虛證是指機體元氣不足，臟腑組織機能減退，以神疲乏力、少氣懶言、脈虛等為主要表現(xiàn)的證，多因先天不足，或后天失養(yǎng)，或久病、重病、勞累過度、年老體弱等因素，導(dǎo)致元氣不足，使氣的推動、固攝、防御、氣化等功能失司而成。氣虛而機能減退、運化無權(quán)，推動無力，可導(dǎo)致陽虛，表現(xiàn)為畏寒肢冷、小便清長、面色晄白，這些癥狀常與氣虛癥狀共見，陽虛證多與氣虛證共存，常合稱為陽氣虧虛證。明·張景岳指出：“氣本屬陽”，“氣不足便是寒”，說明氣虛屬于陽虛的范疇，只是程度上較后者為輕而已。江一平教授認為氣虛是陽虛之漸，陽虛是氣虛之極，氣虛進一步發(fā)展，可轉(zhuǎn)變成為陽虛，氣虛和陽虛其實是虛寒證不同的階段。

2 巴戟天、鎖陽用于脾虛證臨床應(yīng)用舉隅

將溫補腎陽藥用于氣虛證，在張仲景在《傷寒論》中有體現(xiàn)，例如在太、少二陰病的辨證論治中，抓住太陰虛寒證和少陰寒化證多以陽虛為主要病理特點，腎陽虛是脾陽虛的進一步發(fā)展。在治療上仲景設(shè)溫脾為主兼以溫腎的治療方法。例如對脾虛日久累及少陰腎陽亦虛者，仲景有理中去白術(shù)加附子之法。本方為治中焦虛寒證的主方，加附子既可補腎陽以暖脾土，又可助干姜溫中散寒之力，加上附子猶如釜底添薪，為仲景溫脾為主兼以溫腎方法。巴戟天其具有補腎陽、強筋骨、祛風濕之功效，為“補腎陽之要藥”，鎖陽具有補腎陽、益精血、潤腸通便的功效。此兩種補陽藥作用較溫和，江一平教授臨證常將上兩味藥用于脾虛證，通過溫補腎陽之火達到補益脾氣的效果，臨床運用較多，現(xiàn)舉例如下。

典型案例1：張某，男，43歲，患有慢性乙型肝炎，使用阿德福韋酯抗病毒治療，體檢乙肝病毒DNA為陰性，大便粘膩不成形，易疲勞，面色少華，納食減少，體重減輕，舌質(zhì)淡苔薄白脈沉弦。處方如下：巴戟天20 g、鎖陽20 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、當歸10 g、黃芪30 g、神曲20 g、薏苡仁15 g、扁豆 10 g 、香附 10 g、郁金 10 g、柴胡 10 g、白芍10 g、炙甘草5 g，7劑。二診，訴服藥后食欲增加，疲勞感減輕，繼續(xù)服用7劑后精神較前好轉(zhuǎn)，再服用7劑后，面部有光澤，大便成形。后期又服藥7劑鞏固療效。

本病中醫(yī)診斷為肝著，屬于肝郁脾虛、氣血兩虛證，本病患者肝郁氣滯日久，《金匱要略》中提到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，木乘脾土，脾主運化，脾虛則運化無力，納食減少，脾虛水濕不運，阻滯中焦，故大便不成形，脾主肌肉，脾虛肌肉乏養(yǎng)，故易疲勞，體重減輕。脾虛失健，氣血虧敗，表現(xiàn)為面色少華，舌質(zhì)淡紅舌邊有齒印，脈沉細。本病治法為溫腎助陽以健脾，益氣養(yǎng)血健脾，疏肝行氣化濕，方中用巴戟天、鎖陽溫補腎陽命門之火以達健脾益氣之效，通過溫補腎陽以強脾氣，以先天補后天，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當歸、黃芪益氣補血，扁豆、薏苡仁健脾化濕，柴胡、郁金、香附疏肝理氣，白芍養(yǎng)陰柔肝，神曲行氣消食和胃。在臨床上用于脾胃氣虛證能較快速的達到補脾益氣的效果。 江教授認為，按照一般疏肝行氣健脾方法治療本案，較難在短期內(nèi)取得較好的療效，通過溫補下焦命門之火，溫脾暖胃，促進五谷的消化和營養(yǎng)的吸收；同時還能滋養(yǎng)肌膚四肢，促進氣血的循環(huán)流通，能讓患者較快得到恢復(fù)。

典型案例2：顧某，男，45歲，胃中不適1月余，返清稀酸水，上腹部有痞塞感，餐后明顯，面色少華，二便正常，舌質(zhì)淡邊有齒印，苔薄白脈沉細。處方如下：巴戟天20 g、鎖陽20 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓 20 g、薏苡仁 15 g、蘇梗 10 g、瓜蔞皮 15 g、枳實10 g、谷芽15 g、麥芽15 g、瓦楞子20 g、砂仁6 g、炙甘草5 g，7劑。二診，患者感食欲比之前好，腹部痞塞感減輕許多，返酸水次數(shù)亦減少，續(xù)服7劑后咽部梗阻感消失，較少出現(xiàn)腹脹，繼續(xù)服用15劑后續(xù)隨訪，患者自訴無痞塞感，無返酸水癥狀。

本病中醫(yī)診斷為痞滿，屬于脾胃氣虛、飲食停滯證，為本虛標實證，脾氣虛弱，脾胃虛寒，運化不利則酸水上泛，脾虛失健，不能運化水谷精微，氣血虧敗，不能營養(yǎng)頭面四肢百骸，故見面色少華、舌質(zhì)淡紅邊有齒印，苔薄白脈沉細。治法為溫腎助陽、益氣健脾、理氣消食，江教授認為，氣虛證進一步發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)殛柼摚摶颊叻和滤崴逑?，即為進入脾胃虛寒證階段的征兆，因此為防止疾病傳變，在益氣健脾同時，要把握住腎中之氣乃是一身之氣根這點，方中用巴戟天、鎖陽溫補腎陽，以元氣充養(yǎng)脾氣，以少陽之火來助脾胃運化，脾胃運化得少陽助則將源源不息，黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，瓜蔞皮、枳實、砂仁行氣導(dǎo)滯散結(jié)，谷芽、麥芽消食和胃，薏苡仁健脾利濕，瓦楞子制酸。

典型案例3：魏某，女，55歲，時常感周身瘙癢，無皮疹，精神疲乏、食欲欠佳，白日昏昏欲睡，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈沉細。處方如下：巴戟天20 g、鎖陽20 g、黃芪30 g、黨參15 g、當歸10 g、白術(shù)10 g、茯苓30 g、靈芝20 g、燈盞花10 g、刺蒺藜10 g、谷芽15 g、麥芽15 g，服用7劑后，患者精神好轉(zhuǎn)，疲勞感減輕。繼服用7劑后，白天午休一次后精神尚可，皮膚瘙癢癥狀較之前明顯減輕，原來每日發(fā)作，現(xiàn)在數(shù)日發(fā)作一次，按上方再服用7劑后，瘙癢癥狀消失，精神狀態(tài)基本恢復(fù)如常，后鞏固服用7劑，半年后隨訪如常。

本病中醫(yī)診斷為風瘙癢，屬于氣血虧虛證，治法為溫陽益氣養(yǎng)血，活血祛風止癢，中老年女性患者，氣血漸虛，脾胃氣虛則見精神疲乏，白日昏昏欲睡，血虛生風則時感周身瘙癢。方中用巴戟天、鎖陽補腎氣以實脾氣，以先天補后天，黃芪，黨參大補脾肺之氣，以裕生血之源，使氣旺血生，當歸益血和營，白術(shù)、茯苓佐以健脾，靈芝加強補益氣血之效，燈盞花活血，推動血液運行，刺蒺藜活血祛風止癢，谷芽、麥芽消食和胃防補氣藥壅滯脾胃。

3 總結(jié)

江教授認為脾和腎的關(guān)系十分密切，脾為萬物之母，為后天之本，腎為萬物之元，為先天之本，腎中元氣乃是一身之氣根，脾陽根于腎陽，脾陽需賴腎陽的培育、溫煦和激發(fā)推動才能維持其正常的生理功能，脾的運化要靠命門之火的推動。反過來，脾胃水谷之氣亦可充養(yǎng)元氣，益先天之本，脾和腎兩者相輔相成、相得益彰。在病機上，脾氣虛不進行干預(yù)則進而發(fā)展為脾陽虛，脾氣虛和脾陽虛實質(zhì)為虛寒證不同的階段，氣虛為陽虛之漸，陽虛是氣虛之極，所以有氣虛者必有陽虛之虞。江教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分氣虛病人單用益氣藥療效并不顯著，常感力單藥薄，而加用了適量補陽藥后，癥狀有所改善，病程會說縮短。雖然患者并未至陽虛階段，但在氣虛階段就注意益氣為主，兼以扶陽，可以預(yù)防病情從氣虛向陽虛發(fā)展，因此江教授治療脾氣虛證常在使用補氣之黨參、白術(shù)、黃芪之時，還用到巴戟天、鎖陽等溫補腎陽藥，以鼓腎氣實脾氣、振后天之氣，效果比單純補氣更快捷，能較快速改善患者乏力、精神差、飲食少、腹脹等癥狀。臨證常用于慢性胃炎、慢性肝炎、抑郁證、慢性疲勞綜合征、臟器下垂乃至皮膚瘙癢癥等疾病表現(xiàn)為脾氣虛證。這是脾腎相關(guān)理論實際運用體現(xiàn)，亦體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。正如清代名醫(yī)葉天士《溫熱論》所說“不治已病治未病”“先安未受邪之地”，可以取到事半功倍的效果。