林家冉，王新茹，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進行性破壞為主要特征。

目前治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)藥物有：非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑。但患者用藥幾年后常常會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，以及逐漸失去臨床療效，結(jié)果多數(shù)患者的病情不能得以長期有效的控制[1]。而中醫(yī)講究辨證論治，強調(diào)整體調(diào)節(jié)周身功能狀態(tài)，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療確切、安全、副反應(yīng)少，具有獨特的優(yōu)勢。仝小林在辨治該病時，常使用露蜂房、鹿銜草、豨薟草三味小方，臨床每見奇效。

1 寒濕瘀入于陰則為痹

仝小林認為，在諸多導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理因素中，寒、濕、瘀尤為重要，在治療過程中需要時刻關(guān)注?！睹麽t(yī)指掌》曰：“寒濕相搏，血郁經(jīng)絡(luò)作痛。”本病病性復(fù)雜，病因病機均與陰邪密切相關(guān)。脾腎督虛，陰邪也；寒凝經(jīng)絡(luò)，濕流關(guān)節(jié)，陰邪也；關(guān)節(jié)變形，陰邪也；遇寒濕加重、反復(fù)、遷延，陰邪也；損肺、累心、傷腎，無傷陽腑，陰邪也。誠如《類證治裁》所言：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也。風(fēng)多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹……蓋痹者，閉而不通，邪在陰分也。故經(jīng)以病在陽為風(fēng)，在陰為痹?！薄夺t(yī)通》曰：“痹癥非不有風(fēng)，然風(fēng)入陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也?！笨傊?，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以寒濕瘀為本，內(nèi)外陰邪勾結(jié)引動為因。

2 逐邪務(wù)盡、和調(diào)氣血

治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，當“過四關(guān)”：疼痛關(guān)，腫脹關(guān)，變形關(guān)，指標關(guān)。寒、濕、瘀互結(jié)，邪伏骨縫關(guān)節(jié)，氣血凝滯不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，甚為頑固。審因抓癥，定靶方，加靶藥，迅速解決患者苦楚，截斷病程，改善理化指標。

仝小林認為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療初期選用湯劑，應(yīng)大力溫陽散寒除濕、活血通絡(luò)，內(nèi)治外治并舉，尤其要配合關(guān)節(jié)局部的熱療、灸療，以求除寒、除濕、除瘀務(wù)盡。同時，遵循葉天士提出的以搜剔行絡(luò)的動物藥調(diào)絡(luò)的治療方法，用蟲蟻之類飛走之靈，使飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通[2]。至于治標熱之藥，可配伍絡(luò)石藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、桑枝等藥，該清則清，清透即止，勿傷陽氣?？傊?，“陰成形”，關(guān)節(jié)變形，陰邪之所為也。如何在慢性遷延期散除陰邪，以防止變形，是治療的關(guān)鍵。即使關(guān)節(jié)已經(jīng)變形，亦當不斷散除陰邪，以阻止病情惡化。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情遷延、恢復(fù)緩慢，患者必須長期服藥治療，因此治療后期為鞏固療效、持續(xù)調(diào)理，可改為水丸蠶食緩進，對病不同階段選用不同劑型，對患者亦是更為便捷。同時配合飲食調(diào)理，不僅可以增加療效，而且可以彌補藥物治療的不足、抑制藥物的不良反應(yīng)甚至達固本培元之效。

3 藥物作用特點

仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，精選三位藥物——露蜂房、鹿銜草、豨薟草，合成三味小方，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中取得良好的療效。

露蜂房，又名蜂房，味甘，性平，歸胃經(jīng)。攻毒殺蟲，祛風(fēng)止痛?！睹t(yī)別錄》認為本品“治諸惡疽、附骨癰，根在臟腑，歷節(jié)腫出?！爆F(xiàn)代藥理研究表明[3]，露蜂房水提取液對大鼠由蛋清誘發(fā)腳掌的急性滲出性炎癥與醋酸氫化可的松有相似的對抗作用。在大鼠和小鼠的慢性炎癥實驗中，露蜂房水提取液同樣與醋酸氫化可的松相似，都能明顯抑制皮下埋藏棉球誘發(fā)肉芽組織的增生。對腹腔注射醋酸誘發(fā)小鼠扭體反應(yīng)的抑制作用，說明了露蜂房水提取液的鎮(zhèn)痛作用。

鹿銜草，又名鹿蹄草，味甘、苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)濕，強筋骨，止血，止咳。本品首載于《滇南本草》：“走足少陰，添精補髓，延年益壽。治筋骨疼痛、痰火之癥，煎點水酒服?！爆F(xiàn)代藥理研究表明[7]，鹿銜草水煎劑對二甲苯致小鼠耳部腫脹和醋酸致腹腔毛細血管通透性增高有明顯抑制作用，說明該藥對炎癥早期滲出有對抗作用；鹿銜草水煎劑能明顯對抗佐劑性關(guān)節(jié)腫脹，對棉球肉芽腫具有明顯抑制作用，說明有甾體類抗炎藥的作用，能抑制組織增生和肉芽形成。且多次用藥能明顯增加胸腺、脾臟重量，提示對免疫功能有促進作用。

豨薟草，味辛、苦，性寒，歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，解毒。《藥籠小品》認為本品“治纏綿風(fēng)氣，四肢麻痹，長于理風(fēng)濕，未免燥血”?！队耖彼幗狻氛J為本品“止麻木，伸拘攣，通利關(guān)節(jié)，驅(qū)逐風(fēng)濕，瘡瘍壅腫，服涂皆善。研末，熱酒沖服，治疔瘡腫毒，汗出則愈，不可治中風(fēng)”?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，豨薟草對單克隆抗體組合誘導(dǎo)所致小鼠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有一定療效，能明顯降低血清或組織中IL-1β、IL-6、IL-17 和MMP-3 水平。豨薟草中的有效成分奇任醇[6]可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎潛在的免疫抑制劑。

4 藥物劑量及安全性

《中國藥典》2015 版規(guī)定3 味藥的劑量分別為：露蜂房3～5 g，外用適量，研末油調(diào)敷患處，或煎水漱，或洗患處；鹿銜草9～15 g；豨薟草9～12 g[7]。仝小林認為其劑量閾可根據(jù)臨床實際情況進行調(diào)整，露蜂房一般用量9～15 g，雖然有一定的毒性，但只要配伍得當，臨床上單用或伍以他藥效果均能十分滿意；鹿銜草一般用量15～30 g；豨薟草一般用量15～30 g，風(fēng)寒濕邪重者，大劑量使用可達45～120 g。仝小林強調(diào)，在臨床應(yīng)用時，應(yīng)把握好毒性和有效性之間的平衡，做到膽大心細，不宜由于其毒性而因噎廢食，也不可為追求療效盲目擴大其適應(yīng)癥、忽視其禁忌癥。

5 病案舉例

秦某，男，55 歲，2019 年10 月17 日初診。身高178 cm，體質(zhì)量78 kg，BMI 24.6 kg/m2。主訴：血糖升高8 年，雙下肢麻木疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者2011年無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體檢查空腹血糖16 mmol/L，就診于同仁醫(yī)院，予拜糖平、二甲雙胍、格列奈類藥物，患者未予重視，未增加運動、控制飲食。2017 年無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾發(fā)麻，后麻至小腿，伴有足部怕冷，未予重視。2018 年2 月發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子升高至160 IU/mL，遂診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，就診于風(fēng)濕科，予來氟米特、雷公藤多苷、白芍總苷片藥物治療。2019 年3 月出現(xiàn)足趾關(guān)節(jié)疼痛明顯、影響行走，麻木加重，伴雙手末端麻木?？滔掳Y：雙腳至膝麻木、疼痛，雙小腿發(fā)脹，左腿更甚。偶爾腳部浮腫，休息后緩解。雙足怕冷，間歇性跛行。雙手指麻木、疼痛。腰部、左肩、頸部酸痛。偶爾心慌、無胸悶氣短，口干渴不明顯。乏力。納可，入睡較困難、夢多。大便不規(guī)律、易腹瀉，每日1～3 次或2 日1 次，夜尿1 次。即往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 年。血壓：136/87 mm Hg，RF：50.6 IU/mL，抗Ro-52 抗體 ++。舌齒痕，舌底瘀滯，舌苔淡黃厚腐膩，脈沉細偏數(shù)。處方：黃芪24 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茺蔚子15 g，茵陳9 g，露蜂房9 g，鹿銜草15 g，豨薟草30 g，雞血藤15 g，桂枝9 g，生姜9 g，紅曲3 g。日1 劑，水煎服。

2019 年12 月3 日復(fù)診。雙手指麻木減輕60%，疼痛消失。RF：41.7 IU/mL，抗鏈球菌溶血素“O”：90 IU。脈沉偏濡數(shù)。處方：黃芪30 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茺蔚子15 g，茵陳9 g，露蜂房9 g，鹿銜草15 g，豨薟草30 g，雞血藤15 g，桂枝9 g，生姜15 g，紅曲3 g，桑枝30 g，桑葉30 g，桑白皮30 g，制水蛭4.5 g。日1 劑，水煎服。

2020 年1 月7 日復(fù)診。雙腳至膝麻木、發(fā)脹，疼痛減輕60%。雙手指麻木減輕80%，疼痛消失。腰部、左肩、頸部酸痛消失。

按：該患者雙下肢麻木疼痛半年余，類風(fēng)濕因子高至160 IU/mL，西醫(yī)已明確診斷為 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)其雙下肢、雙手指麻木疼痛，偶爾腳部浮腫、休息后緩解，雙足怕冷，腰部、左肩、頸部酸痛，乏力，大便不規(guī)律、易腹瀉，舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔淡黃厚腐膩，脈沉細偏數(shù)等，辨證為脾腎虧虛，寒濕內(nèi)蘊，氣虛血瘀，治法以健脾補腎、祛寒濕為主，輔以活血祛瘀。治療以補中益氣湯濃縮方——黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾補腎，調(diào)脾腎虧虛之態(tài)；用三味小方——露蜂房、鹿銜草、豨薟草，祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛以態(tài)靶同調(diào)；加雞血藤、桂枝、生姜以通經(jīng)活絡(luò)、化瘀行血。結(jié)合患者血壓、血脂、轉(zhuǎn)氨酶升高，使用茺蔚子、紅曲、茵陳以調(diào)整指標。二診時患者雙手指麻木減輕60%，疼痛消失，但糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白肌酐比升高，故加三桑以清熱降糖通絡(luò)，加水蛭、重黃芪以益氣活血降濁。三診時患者雙腳至膝麻木、發(fā)脹，疼痛減輕60%。雙手指麻木減輕80%，疼痛消失。腰部、左肩、頸部酸痛消失。