陳子翔，陳朝明

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210000 ；2.南京市中醫(yī)院針灸科，南京 210001）

陳朝明，南京市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，南京中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，江蘇省針灸學會常務理事，南京市針灸學會副理事長，南京市針灸學會脊柱病專業(yè)委員會主任委員。擅長經絡整脊療法及針灸、腹針、穴位埋線等治療痛風、便秘、胃反流、脊柱相關病等疾病，尤其擅長運用分期法治療痛風性關節(jié)炎。本文詳細介紹陳朝明分期法治療痛風性關節(jié)炎的經驗總結。

1.概述

1.1 西醫(yī)對痛風性關節(jié)炎的認識 痛風是與嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少所致的血尿酸增高直接相關的一組異質性疾病，屬于代謝性風濕病范疇[1]，血液或滑囊液中的尿酸鈉鹽（MSU）濃度達到飽和狀態(tài)，在酸性條件下，出現(xiàn)尿酸鹽結晶，尿酸鹽結晶在關節(jié)附近的軟組織中聚形沉積并與軟組織摩擦，造成局部組織的損傷，出現(xiàn)紅腫疼痛等關節(jié)炎癥，所以又名為痛風性關節(jié)炎[2]。其癥狀主要表現(xiàn)為：受累關節(jié)紅腫熱痛、皮膚緊繃、觸之疼痛、局部皮溫升高、功能受限。目前，西醫(yī)對于痛風性關節(jié)炎的治療，大多采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、促腎上腺皮質激素、糖皮質激素和促尿酸排泄藥等。袁建麗等[3]認為西藥治療痛風性關節(jié)炎，在排除患者對藥物是否過敏的基礎上，雖然短期內能取得良好療效，但易產生成癮性、肝腎毒性和毒副作用。綜上，西藥治療痛風性關節(jié)炎只治其標不治其本，長遠來看效果不理想，不良反應多。

1.2 中醫(yī)對痛風性關節(jié)炎的認識 痛風屬于中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)病”等范疇，“痛風”病名中醫(yī)古文獻最早見于朱丹溪，《丹溪心法·痛風》曰：“痛風者，四肢百節(jié)走痛也，方書謂之白虎歷節(jié)風證是也”[4]，其與體質因素、外邪入侵、飲食不節(jié)及其氣候條件相關。針灸對于痛風性關節(jié)炎的治療，多運用針刺與艾灸相結合、局部刺絡拔罐和放血等方法，相較于西藥，一定程度上減輕了藥物對肝腎功能的損害。同時經試驗研究也證明針刺對于人體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)有興奮作用，從而達到鎮(zhèn)痛的效果[5-6]。此外，局部針刺放血可以促進病灶部位的血液循環(huán)[7]，可加快炎性物質的吸收，可見針灸治療效果更佳。

1.3 診斷 西醫(yī)認為符合以下11 項中的6 項即可確診痛風性關節(jié)炎[8]：1）急性關節(jié)炎發(fā)作1 次以上；2）1天內關節(jié)炎癥達高峰；3）單節(jié)炎發(fā)作；4）關節(jié)發(fā)紅；5）第一跖趾關節(jié)腫脹或疼痛；6）單側第一跖趾關節(jié)受累；7）單側跗骨關節(jié)炎受累；8）可疑或證實的痛風石；9）高尿酸血癥；10）經影像學證實的不對稱性關節(jié)內腫脹；11）關節(jié)炎的發(fā)作可以完全緩解；再結合患者的病程進行分期治療。

2 分期治療法

陳朝明從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，結合現(xiàn)代醫(yī)學對于痛風性關節(jié)炎的分期觀點，認為痛風性關節(jié)炎因病機及癥狀的不同可分為潛伏期、發(fā)作期和慢性期，因疾病所處時期不同，癥狀、累及臟腑也不同，故需要不同時期采用不同的診療手法，其中包括針灸、火針和經絡整脊等多種組合療法。

2.1 針灸療法 根據(jù)患者癥狀及病程的不同，將痛風分為潛伏期、發(fā)作期及慢性期。潛伏期：即無癥狀高尿酸血癥期，患者可無痛風的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸升高，多取三焦俞、懸樞、小腸俞、陽池為主穴，結合辨證配以相關臟腑的五腧穴，行瀉法針刺治療；發(fā)作期：即急性痛風性關節(jié)炎期，多表現(xiàn)夜間關節(jié)劇烈疼痛，難以忍受，關節(jié)及周圍皮膚軟組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴活動受限，于痛風部位采用火針刺絡放血結合拔罐治療；慢性期：即慢性痛風性關節(jié)炎期，患者痛風病遷延日久，疼痛時作，累及關節(jié)增多，癥狀持續(xù)時間較長，可見痛風石形成，治療上多取脾俞、腎俞、肝俞、膈俞、血海、足三里、豐隆等行針刺治療，局部阿是穴行火針治療。三期患者行針灸治療后，在排除禁忌癥情況下，皆施以經絡整脊療法。

2.2 經絡整脊療法 即在中醫(yī)整體臟腑、經絡觀的指導下，通過對疾病的辨證和經絡的診查，確定疾病的根本所在，并通過指、肘壓或器械捶擊等方法，作用于督脈及膀胱經第1、2 側線的肌肉或軟組織，使椎體旁肌肉及軟組織充分放松，從而達到恢復脊柱內應力的平衡；對于椎旁小關節(jié)的錯位等異常情況，可在此基礎上配合以頸胸背腰段為主的手法整脊，頸部一般采用定位旋扳法，胸椎采用端提膝頂復位法，腰段采用坐位旋扳法[9]。

注意事項：復位前必須攝X 線片排除骨質病變，如脊柱腫瘤、結核等，如有骨質疏松應謹用，并告知操作的可能風險，取得患者同意后方可施術。

3 作用機制

3.1 潛伏期 痛風潛伏期患者臨床表現(xiàn)關節(jié)多無紅腫熱痛的癥狀，往往只能發(fā)現(xiàn)尿酸偏高。該期患者多因飲食不節(jié)而導致尿酸升高，隨著年輕的增長，痛風發(fā)作的概率也隨之增長；如果針灸治療可早期介入，也有患者尿酸水平控制良好而終身無癥狀。陳朝明認為此期病機多因三焦運轉失司，決瀆水道失暢，導致濕濁內蘊，瘀滯經絡臟腑而變癥從生，從而影響尿酸的排泄，導致尿酸的升高。三焦生理功能主要表現(xiàn)在2個方面：一是主持諸氣，行元氣于全身，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所；二是疏通水道，運行水液，人體的津液代謝就是在多臟腑密切配合下，以三焦為通道而進行的。故當三焦功能失常，則氣化不利，氣行不暢，而致水液代謝紊亂，濁液瘀滯。治療時取三焦俞、懸樞、小腸俞、陽池為主穴，以達通利三焦，祛濕化瘀之效；再結合臨床具體癥狀，確定所累及部位：上焦主要為肺，中焦為脾、胃，下焦為肝、腎，分別配以肺俞、脾俞、肝俞、腎俞、膀胱俞及相應經脈的背俞穴進行治療。陳朝明在針灸治療同時，重視“治病求本”的治療理念，通過對臟腑功能的調節(jié)及三焦功能的改善，從疾病的源頭進行根治，達到降尿酸、促進嘌呤代謝的功效，使患者在日常生活中，飲食無需刻意避免或減少高嘌呤食物的攝入，一定程度上提高了患者生活質量。

3.2 發(fā)作期 痛風發(fā)作期患者多以關節(jié)劇烈疼痛，難以忍受為特點，此時當以治標為主，陳朝明認為火針刺絡拔罐放血是首選治療方式?；疳樖菍⑻厥獾尼樉咴诨鹧嫔涎杆贌t，然后快速刺入穴位或病患部位后急速拔出的一種治療手段，其作用主要表現(xiàn)為溫通經絡，散寒祛濕，行氣活血，散毒止痛等；后于火針施術部位拔罐，以幫助局部血液迅速排出?！鹅`樞·九針十二原》中提到 “菀陳則除之”，《素問·血氣形志》亦云：“凡治病必先去其血，乃去其所苦”，通過火針于局部刺絡放血，則能快速幫助患者緩解疼痛。從西醫(yī)的角度，選擇局部阿是穴作為治療主穴，可在短時間內將關節(jié)周圍含有大量尿酸鹽的血液排除，從而達到減輕血管張力，降低毛細血管阻力，改善微循環(huán)，減少關節(jié)局部的炎癥刺激的作用[10]。

3.3 慢性期 處于痛風慢性期的病人多為病程日久，疼痛反復發(fā)作，關節(jié)周圍可見痛風石形成?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也。”可見疾病遷延日久，影響氣血運行，氣滯則致血瘀、津液停聚，聚則為痰，二者搏結于關節(jié)，而見關節(jié)腫大、疼痛。另患者久病傷及于腎，腎精虧虛，無力涵養(yǎng)肝木致肝血不足，肝陰虛陽亢，失于疏泄之功，而使氣血，津液運行不暢，進一步加重痰凝、血瘀[11]。綜上，慢性關節(jié)炎病機以肝腎虧虛、痰瘀互結為主，治宜補益肝腎，調節(jié)氣血，利濕泄?jié)帷Ｖ委熯x?。焊斡?、腎俞、脾俞、膈俞、血海、豐隆，分別施以平補平瀉手法，再予艾灸肝俞及脾俞2 穴。肝俞、腎俞、脾俞皆為臟腑之背俞穴，背俞穴是臟腑經氣輸注于背部的俞穴，并與人體內臟相互對應聯(lián)系?！鹅`樞·背俞》有云：“則欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其俞也。”《難經·六十七難》：“陰病行陽，俞在陽?！敝赋鑫迮K有病常在背俞穴上出現(xiàn)反應，按壓背俞穴可以協(xié)助診斷。陳朝明通過總結多年臨床經驗發(fā)現(xiàn)，慢性痛風性關節(jié)炎患者多在肝俞、腎俞及脾俞3 處有壓痛，故選取三者為主穴，再配以膈俞、血海及足三里調節(jié)氣血，豐隆化痰祛濁，從病機根本上改善臟腑功能，取得治療良好效果。

3.4 現(xiàn)代相關研究 現(xiàn)代醫(yī)學相關研究證明，脊神經、自主神經等通過脊柱分布于全身，調節(jié)各種生理反射，影響人體運動、消化、呼吸、內分泌等多種系統(tǒng)。故脊柱是人體的調控器[12]。當脊柱因外力或內因，結構出現(xiàn)變化時，所累及的節(jié)段就會卡壓而刺激通過脊柱的相關神經，影響神經所調節(jié)支配的器官及系統(tǒng)，造成機體對應功能的異常。醫(yī)師通過對異常節(jié)段脊柱的復位，恢復相應神經的支配功能，達到改善癥狀，治愈疾病效果。陳朝明采用的頸椎定位旋扳法、端提膝頂復位法、腰椎坐位旋扳法3 種定位整脊手法，能有效的糾正頸、胸、腰段椎體的錯位，促進督脈氣血運行，振奮臟腑機能，使包括三焦經在內的十二經脈通暢，臟腑調和，促使人體嘌呤代謝功能恢復正常。故不同時期的患者在通過針灸治療后，在排除禁忌癥的前提下，皆施以經絡整脊療法。

4 病案舉例

病例1：患者，男，42 歲，2019 年8 月20 日就診。主訴：左第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛2 年，加重3 天?；颊? 年前飲食不節(jié)后，出現(xiàn)左側第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，局部皮色偏紅，皮溫稍高，當時未予重視，未行系統(tǒng)治療，自行外用噴霧后癥狀緩解，后上述癥狀反復發(fā)作多次；3 天前患者再次出現(xiàn)左側第一跖趾關節(jié)疼痛，壓痛明顯，皮溫高，膚色紅，遂至我院急診查血常規(guī)示：白細胞總數(shù)：12.33×109/L，中性粒細胞計數(shù)：9.02×109/L，血尿酸示：尿酸：593.50 umol/L；平素情緒不佳，容易激動。飲食尚可，二便尚調，夜寐一般。舌質紅，苔厚膩，脈細。診斷：痛風性關節(jié)炎（急性期）。治療：主穴選局部阿是穴（關節(jié)腫痛最明顯處）。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露病變部位，穴位常規(guī)消毒，后將火針在酒精燈上燒至通紅轉白亮后，對準穴位速刺疾出，在病變關節(jié)腫脹最明顯處點刺3～5次，于點刺處拔罐，促進局部炎性瘀血的排出，5～7 min 后去除火罐。每次總出血量約10 mL[9]。治療后囑患者24 h 內施術部位禁水。每3 d 行火針治療1 次，持續(xù)2 周。每次治療結束后詢問患者病變關節(jié)疼痛等癥狀的程度，治療結束后隨訪2 個月。結果：患者第1 次治療后，訴跖趾關節(jié)處疼痛明顯減輕，紅腫改善，但觸摸時仍有疼痛，皮溫較前降低。治療第2 次后，患者關節(jié)處已無明顯疼痛，膚色微紅，無明顯高腫，皮溫不高，輕壓痛?；疳樂叛委? 次后，關節(jié)處疼痛不顯，膚色皮溫正常。療程結束后隨訪2 月，未見復發(fā)。

病例2：患者，男，70 歲，2019 年9 月3 日就診。主訴：雙下肢第一跖趾關節(jié)及膝關節(jié)反復疼痛20 年。既往20 年前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢第一跖趾關節(jié)疼痛，活動時加重，無發(fā)熱，伴雙膝關節(jié)疼痛。于當?shù)蒯t(yī)院查血尿酸偏高（具體不詳），診斷為“痛風性關節(jié)炎”，予非布司他口服降尿酸治療，但控制一般，近年來痛風仍時有發(fā)作。刻下患者雙下肢第一跖趾關節(jié)及膝關節(jié)輕度腫痛，伴活動受限，查超敏C反應蛋白18.8 mg/L，血沉99 mm/h，血尿酸395 umol/L。食納可，夜寐欠安，二便調。舌紫黯，苔白膩，脈弦澀。診斷：痛風性關節(jié)炎（慢性期）治療：主穴選肝俞、腎俞、脾俞。配穴選膈俞、血海、足三里、內外膝眼、局部阿是穴（關節(jié)腫痛處）。操作方法：患者取俯臥位，暴露病變部位，穴位常規(guī)消毒，選用40mm 針灸針，背俞穴、足三里皆直刺進針1～1.2 寸，內外膝眼、血海斜刺進針1～1.2 寸，采用平補平瀉手法，局部阿是穴行火針點刺。治療后囑患者施術部位24 h 禁止觸水。每3 d 行針灸治療1 次，每1 周行火針治療1 次，持續(xù)1 月，治療結束后隨訪3 個月。結果：治療1 月后，患者自覺關節(jié)腫痛較前明顯改善，復查超敏C 反應蛋白7.8 mg/L，血沉10 mm/h，血尿酸360 umol/L。療程結束3 月后，隨訪患者訴關節(jié)疼痛未有復發(fā)。

5 體會

痛風性關節(jié)炎臨床常見，隨著人們生活質量的提高和飲食結構的改變，該病的發(fā)生率逐年增高[3]。痛風患者因病情反復發(fā)作，劇烈疼痛，活動受限等因素的刺激下，易產生焦慮、抑郁情緒，從而影響疾病的康復，降低生活質量[13]。目前西醫(yī)多采用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等藥物治療，長期服藥易產生耐藥性和藥物不良反應。陳朝明根據(jù)多年的臨床試驗和經驗總結,運用分期法治療痛風性關節(jié)炎,通過調節(jié)臟腑功能，疏經通絡，整體調理，同時又結合經絡整脊法以通調督脈經之氣血，從而達到從根本上促進尿酸排泄、嘌呤代謝，全身氣機調暢的功效，有效、快速地改善了患者疼痛癥狀，緩解患者的焦慮、抑郁的心情。從疾病的根本出發(fā)，辨證論治，標本兼顧，在改善癥狀、提高患者生活質量的同時，立足于疾病的根本，從而達到最佳的療效。

目前，陳朝明運用分期法結合經絡整脊法治療痛風性關節(jié)炎已具有明顯的臨床療效，今后的研究可以：1）通過建模，進行動物實驗，以揭示分期法在痛風性關節(jié)炎中應用的生物學機制，使治療達到一個新的階段；2）通過多中心、大樣本臨床試驗，將分期法與普通針刺做療效對比，以證實分期法對痛風性關節(jié)炎治療的優(yōu)先性；3）加強針灸治療痛風性關節(jié)炎的宣傳，讓患者逐漸了解并接受針灸作為痛風性關節(jié)炎治療的優(yōu)先選擇。