楊浩宇，張莉莉，顧成娟，趙林華*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 < 福田 > 仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

老年性便秘是由于老年人身體衰弱致排便動(dòng)力減弱引起的便秘，腸神經(jīng)官能癥與慢性結(jié)腸炎等因素也會(huì)引起老年性便秘。老年人的臟器功能已發(fā)生生理性衰退，腸道蠕動(dòng)能力下降，易導(dǎo)致糞便滯留在腸道內(nèi)而排泄不出，老年人長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用力排便不僅會(huì)導(dǎo)致肛裂、痔等肛腸病，還可致原有冠心病的老年人發(fā)生心絞痛以及心肌梗死，高血壓者發(fā)生腦血管意外，增加心腦血管意外的發(fā)生概率[1]。60 歲以上老年人群出現(xiàn)長(zhǎng)期便秘患病率高達(dá)20%以上[2]。老年性便秘難以根治，同時(shí)老年人的活動(dòng)量減少，而飲食精細(xì)，膳食纖維較少，易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的治療措施包括纖維補(bǔ)充劑、滲透和刺激性瀉藥以及大便軟化劑等[3]，部分患者對(duì)這些對(duì)癥治療療效不甚滿意。中醫(yī)自古就有“治病必求于本 ”的治療思想，對(duì)老年性便秘有良好的臨床效果?，F(xiàn)將仝小林院士治療老年性便秘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腎陽(yáng)虛衰，津血俱虧為核心病機(jī)

仝小林院士認(rèn)為老年性便秘多相兼為病，虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛為主，可兼有氣滯、血瘀、燥熱、精虧等，從而影響大腸傳導(dǎo)功能而致便秘。其中腎陽(yáng)虛衰，津血俱虧是造成老年性便秘的關(guān)鍵病機(jī)，也是該病難以根治，容易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。《內(nèi)經(jīng)》明確指出衰老的成因在于腎虛?！端貑?wèn)·上古天真論》在講述人的生、長(zhǎng)、壯、老的過(guò)程中特別指出：“腎氣盛……身體盛壯”；“腎藏衰，形體皆極”?！端貑?wèn)·上古天真論》言“女子七歲，腎氣盛……行步不正，而無(wú)子耳”。此篇論述人體的衰老涉及到陰陽(yáng)、氣血津液精、五臟六腑、四肢百骸等，揭示出老年生理基本特點(diǎn)包括陰陽(yáng)俱虛、氣液俱虧、臟腑俱衰等[4]?！秲?nèi)經(jīng)》言腎“開(kāi)竅于二陰”，可見(jiàn)腎與大小二便關(guān)系密切。且《素問(wèn)·逆調(diào)論》言“夫水者，循津液而流也，腎者水臟主津液?！壁w獻(xiàn)可在《氣虛中滿論》闡述“蓋腎開(kāi)竅于二陰，腎氣化則二便通。從古代醫(yī)家的論述可以推出津液的充足與腎氣的盛衰關(guān)系密切，年老體弱，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，陰氣結(jié)于腸道，大腸失于溫煦，傳導(dǎo)功能異常從而導(dǎo)致便秘。

此外腎中所藏之精可以化血，是血液生成的來(lái)源之一?！稄埵厢t(yī)通·諸血門(mén)》記載：“精不泄，歸精于肝而化清血?！敝挥心I精充盈，則肝有所養(yǎng)，血有所充。故精血同源，精足則血旺，精虧則血虛。精、血、津液三者之間存在著互相化生、互相補(bǔ)充的關(guān)系。病理上，三者之間也往往會(huì)互相影響，可謂一榮俱榮，一衰俱衰。因此老年人或因年齡增長(zhǎng)，腎精虧虛，或因多年沉疴而導(dǎo)致氣血津液虧虛，陰血虛弱，津血同源，腸道失潤(rùn)，無(wú)水行舟而成便秘；或氣陰不足，腸道通降失司，無(wú)力推動(dòng)糟粕，大便努掙難出而成便秘。

2 治病求本，寓通于補(bǔ)

仝小林院士認(rèn)為在治療老年性便秘時(shí)，應(yīng)充分考慮其腎陽(yáng)虛衰，津血俱虧的病機(jī)特點(diǎn)。治療應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)血潤(rùn)燥為先，再隨證加減。切不可妄用攻下，老年便秘本就津液不足，腸道干涸，如妄用攻下恐會(huì)更傷陰耗氣。仝小林院士依據(jù)其病理特點(diǎn)，謹(jǐn)守病機(jī)，確立其寓通于補(bǔ)的治療原則，選用肉從蓉、火麻仁、當(dāng)歸組成三味小方，臨床以此為基礎(chǔ)方，可依據(jù)具體情況加減治療。若老人大便時(shí)久坐，臨廁努掙乏力，大便無(wú)力，則為氣虛，可加黃芪30～45 g；若大便干如羊糞，則為腸燥津虧明顯，可加玄參15～30 g；若大便干結(jié)臭味大為積熱，可加大黃4.5～12 g 瀉熱；若大便不干，但黏滯難出，此為濕滯，可加生白術(shù)30～60 g；腹脹甚加榔片。

肉蓯蓉甘、咸，溫。歸腎、大腸經(jīng)。功擅補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸通便?？捎糜陉?yáng)痿，不孕，腰膝酸軟，筋骨無(wú)力，腸燥便秘等。肉蓯蓉補(bǔ)腎益精、潤(rùn)燥滑腸的特點(diǎn)尤適合于老年性便秘，清黃元御在《玉揪藥解》中稱(chēng)其可：“滋木清風(fēng)，養(yǎng)血潤(rùn)燥，善滑大腸，而下結(jié)糞，其性從容不迫，未至滋濕敗脾，非諸潤(rùn)藥可比[5]。仝小林院士臨床上遇見(jiàn)腎陽(yáng)虛弱，精津不足較重的患者，常常配伍鎖陽(yáng)一起使用，加強(qiáng)補(bǔ)腎通便之力。研究顯示，肉蓯蓉中的總寡糖及去半乳糖醇總寡糖為潤(rùn)腸通便的藥效物質(zhì)，其可顯著縮短便秘小鼠的首次排便時(shí)間，并有效改善腸肌運(yùn)動(dòng)功能[6]。

火麻仁味甘，性平。歸經(jīng)脾、胃、大腸經(jīng)。擅潤(rùn)燥滑腸；利水通淋。主要用于血虛津虧，腸燥便秘。《本草述》言“麻子仁，非血藥而有化血之液，不益氣而有行氣之用”，本藥一定的化血作用，對(duì)津血虧虛的便秘尤為適用。本藥為仝小林院士臨床常用藥，臨床上火麻仁可配伍厚樸、枳實(shí)以暢通氣機(jī)、瀉濁通腑；火麻仁配伍玄參、生地黃可增液通腑；火麻仁還可配伍大黃以通腑瀉熱、導(dǎo)痰下行[7]?，F(xiàn)代藥理證實(shí)火麻仁中的脂肪油能刺激腸黏膜，使分泌增多，蠕動(dòng)加快，減少大腸吸收水分，故有瀉下作用[8]。

當(dāng)歸味甘、辛，性溫。歸肝、心、脾經(jīng)。補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便；用于血虛萎黃，眩暈心悸，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉痛經(jīng)，虛寒腹痛，腸燥便秘等病。當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，津血同源，因此當(dāng)歸可通過(guò)補(bǔ)血生津，達(dá)到補(bǔ)虛通便的功效。且當(dāng)歸與肉蓯蓉相配伍有取濟(jì)川煎之意，肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤(rùn)腸；當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥，潤(rùn)腸通便，既可溫腎陽(yáng)、益精血治其本，又能潤(rùn)腸通便以治標(biāo)。仝小林院士臨床善用當(dāng)歸，臨床常用當(dāng)歸配伍大劑量黃芪，既能養(yǎng)血補(bǔ)虛通絡(luò)，又能潤(rùn)腸通便，如當(dāng)歸配伍黃芪桂枝五物湯治療糖尿病末梢神經(jīng)病變之氣虛血痹、脈絡(luò)郁滯證常獲良效[9]。

3 合理用量獲良效

2015 版《中國(guó)藥典》記載，肉蓯蓉臨床應(yīng)用范圍為6～10 g，火麻仁為10～15 g，當(dāng)歸為6～12 g。臨床用藥時(shí)，仝小林院士認(rèn)為藥物劑量可根據(jù)患者便秘病情的輕重進(jìn)行調(diào)整，用足劑量，使之達(dá)到起效，避免病重藥輕的同時(shí)也要注意過(guò)量用藥。仝小林院士在運(yùn)用肉從蓉、火麻仁、當(dāng)歸治療老年性便秘時(shí)，肉從蓉常用劑量為6～30 g，火麻仁常用劑量為15～45 g，大劑量可用至60 g，當(dāng)歸常用劑量為9～30 g。超量用藥時(shí)，要注意觀察患者情況，中病即減量，隨癥施量，靈活調(diào)整劑量，以尋求最優(yōu)最安全的用量策略[10]。

4 病案舉例

患者劉某，78 歲，女，身高155 cm，體質(zhì)量37.4 kg，BMI：15.57。主訴：便秘2 年?，F(xiàn)病史：患者于兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，伴腹脹，瀉后脹減，自行服用黃連素后大便正常，停藥后反復(fù)腹瀉3 月，后就診于醫(yī)院，于“三聯(lián)桿菌”、消炎藥等口服治療，效果一般，后腹瀉加重，于2017 年就診于友誼醫(yī)院行腸鏡顯示“腸道息肉”，2017 年4 月行息肉手術(shù)后，大便尚可，日1～2 次。2017 年9 月復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)，再次行息肉手術(shù)，而后開(kāi)始出現(xiàn)便秘，大便5～6 d 1 次。后一直未系統(tǒng)診治，便秘逐漸加重。為求康復(fù)，遂來(lái)門(mén)診求治?？滔掳Y見(jiàn)：便秘，8 d 1 次，夜間盜汗，眠差易醒，每天睡眠2～3 h，納差，口苦口黏。舌暗，苔淡黃厚，脈沉?，F(xiàn)用藥：便通膠囊 2 粒，1 d 1 次。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)診斷：便秘，腎陽(yáng)虛衰，津血俱虧證。處方：酒蓯蓉 60 g，當(dāng)歸30 g，火麻仁60 g，桃仁15 g，鎖陽(yáng)30 g，制何首烏15 g，生地黃30 g，焦檳榔15 g，郁李仁15 g，酸棗仁15 g。30 劑，每日1 劑，早晚分服。囑咐其1 個(gè)月后復(fù)診。

二診：患者停用便通，大便4～5 d 1 次，質(zhì)較前軟，成條狀，排便仍費(fèi)力，盜汗緩解，出現(xiàn)心煩，原方加大黃9 g。30 劑，囑咐其1 個(gè)月后復(fù)診。

三診：患者大便2 d 1 次，質(zhì)軟，盜汗好轉(zhuǎn)。守方減量調(diào)理。

按語(yǔ)：該患者自身70 余歲，腹瀉3 月余，后連續(xù)行2 次息肉手術(shù)。內(nèi)經(jīng)云“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！被颊?0 余歲，本就腎陽(yáng)不足，腹瀉后導(dǎo)致津液不足，行手術(shù)徒傷正氣，便通膠囊雖可健脾益腎，潤(rùn)腸通便，然而病重藥輕，因此無(wú)效。因患者病情較重，故重用酒蓯蓉 60 g，當(dāng)歸30 g，火麻仁60 g，取重劑起沉疴之意。鎖陽(yáng)、何首烏增強(qiáng)補(bǔ)腎益精血之功。桃仁、郁李仁皆可潤(rùn)腸通便，生地黃滋陰以治療盜汗，且取增水行舟之意。酸棗仁養(yǎng)心安神。服藥一月后二診便秘已有好轉(zhuǎn)，患者心煩有熱，因此加入大黃瀉熱通便，全方量宏力專(zhuān)，三診取得了滿意療效。故守方減量調(diào)理。