高小靜 張海娣 陳慧娟

（1.河北中醫(yī)學院研究生學院，河北石家莊050011；2.河北中醫(yī)學院附屬河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）指的是受精卵于子宮腔以外的地方著床的妊娠，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸或?qū)m角妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠等，其中最常見的是輸卵管妊娠，占所有異位妊娠的95%左右，在婦產(chǎn)科常見急腹癥中發(fā)病率較高[1]。臨床上對異位妊娠主要有手術治療和保守治療兩種方法，手術治療對患者身體會有一定創(chuàng)傷，并且術后恢復時間較緩慢，可能對患者生殖器官、生育功能等帶來負面影響[2]。近年來，隨著臨床診斷水平、檢測技術的提高，以及婦產(chǎn)科醫(yī)生對異位妊娠警惕性的提高，異位妊娠的早期診斷率明顯提高，再加上患者對保留生育能力的重視，越來越多的患者要求采用藥物保守治療[3]。異位妊娠屬于中醫(yī)學“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎動不安”“胎漏”等范疇。近年來“濁毒”在異位妊娠發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用受到廣泛關注，臨床根據(jù)化瘀泄?jié)帷⑴呦Y治則，自擬化瘀消癥泄?jié)岱郊訙p治療本病獲效滿意，現(xiàn)探討如下。

1 中醫(yī)對“濁毒”的認識

在歷代醫(yī)學典籍中，“濁”的含義大致包含以下3種：（1）《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證治》中“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里……濕傷于下……濕流關節(jié)，食傷脾胃……”，明確濁為邪氣，應排之。（2）《醫(yī)宗必讀》云“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，明確濁為水液代謝障礙而停留聚結形成的一種病理產(chǎn)物，應行之。（3）《醫(yī)學正傳》云“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，說明濁為津液之穢濁黏膩者，應化之。

有關“毒”的含義記載有：《內(nèi)經(jīng)》首次提出了寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風疴毒等概念。國醫(yī)大師周仲瑛教授曾提出“伏毒”之說?，F(xiàn)代醫(yī)家認為“毒”為邪氣蓄積，不能疏散，郁久成積，超過生理狀態(tài)而形成“毒”。外來之毒以六氣過盛化為六淫及戾氣為主，內(nèi)生之毒主要因人體臟腑組織器官功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如“濁毒”[4]。

國醫(yī)大師李佃貴教授提出“濁毒理論”。現(xiàn)代學者在繼承、創(chuàng)新、發(fā)揚的基礎上提出“濁毒”整體概念，在多學科的應用中進行了深入論述。濁毒既是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物，濁毒之病理特性兼“濁”“毒”兩者之長，渾穢、稠厚、黏滯、膠結難解，戕伐正氣，對人體臟腑經(jīng)絡和氣血陰陽造成嚴重損害，使臟腑功能失調(diào)，津液代謝紊亂，故又可再生濁毒?！皾岫尽臂諟趦?nèi)，敗壞臟腑，變化多端，致病廣泛[5]，進而轉化為虛實夾雜之證，具有“易耗傷氣血、阻礙氣機、易積成形”的特點。

2 異位妊娠的核心病因病機是肝郁、脾腎虧虛，濁毒血瘀

《素問·六微旨大論》提到：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！碑愇蝗焉锏牟∫虿C與肝氣、腎氣、脾氣密切相關：一則婦人素性抑郁或忿怒，肝氣不疏，血行不暢，濁氣停滯，毒邪湊于胞脈，聚于局部，使臟腑功能紊亂，升降出入失常，影響氣機的條達、津血的輸布，日久形成壅滯，蓄郁而為毒。濁毒在體內(nèi)蘊積日久，可對人體臟腑經(jīng)絡造成嚴重損害，百病由此變化而生，這便是“郁生濁毒”[6]。二則先天腎氣不足、后天脾氣虧虛，臟腑氣血津液運行失調(diào)，清陽不升、濁陰不降，致水反為濕、谷反為滯，日久濕熱不化而內(nèi)蘊成濁，郁滯不解而成熱，熱壅血瘀而成毒，終致濁毒血瘀內(nèi)壅，化為濁毒病邪膠結作用于胞脈。濁化的結果易導致濁變的發(fā)生，濁變的結果是濁毒血瘀胞脈，運化失常，孕卵異位著床。因此治療的原則為活血化瘀，所謂瘀血去新血生，沖任胞脈通暢，并在此前提下配伍殺胚破血通絡之藥以達到根治的目的[7]。

2.1 濁毒血瘀為異位妊娠之標 “濁毒”泛指人體內(nèi)一切穢濁有害之邪。風寒暑濕燥火，久聚體內(nèi)，壅滯不散，水、氣、血、痰、瘀久郁不解由清化濁，濁聚成毒，日久而成濁毒，變生多病，纏綿難愈、深重難治。濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡及氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素，同時也是指由多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時排出、蘊積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物[8]?！皾岫纠碚摗闭J為濁與濕同源，濕乃濁之源，濁乃濕之甚、之重。水濕遇毒發(fā)生濁化，濁化之邪較濕更加稠厚濃重，膠結穢濁，更難祛除。毒與熱屬同類，熱乃毒之漸，毒乃熱之極。熱甚為火，火入血分為毒，或濕久則濁聚，濁聚則為痰，蘊積成熱，熱壅血瘀，熱則生毒[9]，故毒由溫熱轉化而來，亦可由濕濁演變而生，即“毒乃熱生，變由毒起”，毒與濁常兼夾為害。

2.2 肝郁、脾腎虧虛為異位妊娠之本 《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，故氣機失常乃百病之本，氣機的正常運行有利于臟腑功能的正常發(fā)揮?！杜平?jīng)綸》曰：“……然病女人恒有，或不在子宮，則行經(jīng)受胎，經(jīng)斷即是孕矣……?！眿D人素稟腎氣不足、早婚多產(chǎn)、房事不節(jié)或者飲食勞倦傷及脾胃，氣血生化乏源，先天不足、后天失養(yǎng)，脾腎虧虛，氣虛無力運行血脈，故日久血瘀成癥，如癥塊阻擋子宮則行經(jīng)受孕不得其正?！妒備洝D人血積氣痛》云：“婦人血氣血積，堅僻血瘀，發(fā)竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經(jīng)水不行?！眿D人平素情志不舒，氣機不暢，肝氣郁滯，脾胃不和，或房事產(chǎn)后，濕熱入侵犯脾，濕滯脾胃。脾胃居中，為氣機升降之樞，中焦脾胃之氣的升清降濁是維持人體氣血津液正常代謝的基礎，《脾胃論·脾胃盛衰論》所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，濕滯脾胃則各臟不安，氣機不暢，濁毒內(nèi)蘊，諸病由生。濕與濁邪，性質(zhì)相近，而又有不同，濕輕濁重，積濕成濁，濕易祛而濁難除。肝失疏泄，脾胃運化無權，濕熱郁久而從熱化生濁毒之邪，膠結滯于胞脈而成壅滯。

3 化瘀消癥泄?jié)岱街委熢缙诋愇蝗焉?/h2>

臨床針對異位妊娠的核心病機，審證求因，以濁毒理論為基礎，從化瘀泄?jié)帷⑴呦Y角度辨證論治，采用自擬化瘀消癥泄?jié)岱剑ㄌ旎ǚ?0 g、蜈蚣2條、紫草15 g、丹參10 g、三棱10 g、莪術10 g、炙鱉甲10 g、穿山甲10 g、清半夏10 g、白花蛇舌草12 g、敗醬草10 g、川牛膝15 g）口服保守治療異位妊娠，能有效提高異位妊娠治療的成功率，極大恢復患者的生育能力并降低西藥治療所產(chǎn)生的不良反應。

方中天花粉清熱泄?jié)?、消腫化癥，經(jīng)研究證實天花粉可使胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細胞變性壞死[10]，具有較好的殺胚消癥的作用，本方中天花粉用量最大，可酌情用至30 g；孕卵運行不暢，著床于異處，不通則痛而致腹痛，蜈蚣通絡止痛、化濁消癥，胞脈暢通，故通則痛止；紫草始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，藥理學證明紫草能夠直接作用于絨毛滋養(yǎng)層細胞，影響血絨毛膜促性腺激素的分泌和產(chǎn)生，使早孕無法維持[11]，促進異位妊娠組織吸收而疏通輸卵管，從而達到殺胚消癥的目的；丹參活血祛瘀、消癥泄?jié)?，《本?jīng)》云“主心腹邪氣……破癥除瘕，止煩滿，益氣”，其能化瘀泄?jié)?，生新不傷正，殺胚消癥并可消血腫、下死胎；《醫(yī)學衷中參西錄》云“三棱、莪術為化瘀血之要藥。以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通”，三棱為血中之氣藥，長于破血中之氣，以破血通經(jīng)，莪術為氣中之血藥，善破氣中之血，以破氣消積；炙鱉甲滋陰潛陽以扶正、軟堅散結以消癥，增加疏通胞脈之效，使殺胚不傷正；穿山甲行瘀血、消濁毒、化癥瘕；濕熱濁毒瘀阻胞脈成癥，清半夏燥濕泄?jié)?、消癥散結，白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒、泄?jié)嵯[；川牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，一方面引諸藥下行，一方面治胎衣不下，現(xiàn)代研究證實，川牛膝能抗腫瘤、抗早孕、抗著床、抗炎消腫等[12]。全方兼顧清熱解毒、燥濕散結、通絡止痛之效，共奏化瘀泄?jié)?、殺胚消癥之功。在此方基礎上，根據(jù)病情不同加減論治：口干者加玄參、麥冬養(yǎng)陰生津；氣虛者加黃芪、黨參以益氣養(yǎng)陰，使祛邪不傷正；氣滯者加延胡索、柴胡疏肝理氣行血；少腹包塊者加牡蠣軟堅散結；濕熱者加蛇床子、黃柏清熱燥濕、泄?jié)峤舛荆粣盒?、納呆者加雞內(nèi)金、砂仁、焦三仙健脾和胃化濕邪。

4 驗案舉隅

耿某，女，26歲。2018年6月23日初診。

患者因“停經(jīng)49 d，陰道少量出血1周”來診。末次月經(jīng)：2018年5月5日，孕2產(chǎn)0，查血β-促絨毛膜性腺激素（β-HCG） 2 238 mIU/mL，陰超：左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團（異位妊娠4.13 cm×3.63 cm×3.15 cm），后穹隆穿刺抽出3 mL不凝血?，F(xiàn)癥：陰道出血量少，下腹部脹痛，連及兩脅，痛無定處，乏力疲倦，惡心納差，寐欠安，小便調(diào)，大便黏膩，伴肛門下墜，舌紫暗有裂痕、苔薄黃，脈弦滑。辨證為肝郁脾虛、濁毒血瘀。予化瘀消癥泄?jié)岱郊訙p。處方：

天花粉30 g，蜈蚣2條，丹參10 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，醋鱉甲10 g，全蝎粉3 g，川牛膝10 g，皂角刺10 g，赤芍10 g，路路通10 g，麩炒枳殼10 g，黃柏6 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，醋沒藥5 g，茜草炭12 g，三七粉3 g，連翹12 g，夏枯草12 g，甘草6 g。4劑。水煎，日1劑，分早晚溫服。

6月27日二診：血β-HCG 1 099 mIU/mL，陰道彩超示：左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團（異位妊娠3.85 cm×3.71 cm×3.53 cm），無陰道出血及腹痛，惡心，納改善，寐一般，小便調(diào)，大便不爽，舌暗紅有齒痕、苔薄黃，脈弦滑。于原方基礎上加大天花粉用量至35 g，并增用紫草9 g，去茜草炭、皂角刺。繼服9劑。

7月6日三 診：復 查 血β-HCG 78.98 mIU/mL，陰道彩超：左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團（異位妊娠3.68 cm×3.40 cm×3.37 cm），間斷下腹部隱痛，無陰道出血，無惡心，納可，寐安，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄白，脈弦細。原方去紫草，續(xù)服14劑。

7月20日四診：血β-HCG 3.87 mIU/mL，婦科彩超：左附件區(qū)未及明顯異常，前方奏效，繼服原方。2周后血β-HCG 2.22 mIU/mL，癥狀基本消失。諸癥好轉，臨床治愈。

按語：結合患者初診主癥，初步診斷為異位妊娠，證型為肝郁脾虛、濁毒血瘀，由此在“化瘀泄?jié)帷⑴呦Y”總治則的基礎上兼顧疏肝健脾、活血止血。初診時患者陰道少量出血，脅肋及少腹部疼痛，痛無定處等肝郁氣滯癥狀明顯，故基礎方中以天花粉消腫化癥殺胚為君藥；蜈蚣、丹參活血祛瘀消癥，三棱、莪術破氣消積、逐瘀通經(jīng)，共為臣藥；炙鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結以疏通胞脈，全蝎粉攻毒散結、通絡止痛，川牛膝逐瘀通經(jīng)、引血下行，皂角刺托毒排膿、活血消癰。在基礎方之上，又加路路通、枳殼舒肝理氣，茜草炭、三七粉活血止血，赤芍、牡丹皮化瘀消癥。脾氣虧虛如乏力疲倦、惡心納差、大便黏膩等，加枳殼、茯苓健脾除痞、化濕瀉濁，黃柏、夏枯草、連翹清熱除濕以助瀉濁消癥之功。服藥后，患者出血減少、腹痛減輕，但包塊未明顯減小，故加用紫草及加大天花粉用量以增殺胚消癥之功，去茜草炭、皂角刺以減止血止痛之功。用藥后，患者間斷下腹部隱痛，故停用紫草以去解毒殺胚、涼血活血之功。繼服2周后，患者血HCG下降至正常，陰道彩超示包塊明顯減小，患者諸癥好轉，臨床治愈。本案例體現(xiàn)了治療異位妊娠時化瘀泄?jié)帷⑴呦Y貫穿始終的治療原則。

5 結語

毒邪致病理論是中醫(yī)學特有的重要病因病機之一，《金匱要略心典》曰“毒者，邪氣蘊結不解之謂”。濁毒理論是中醫(yī)文化寶庫中一顆璀璨的明珠，對于現(xiàn)代醫(yī)學認識疾病、治療疾病有著重要的指導意義。從濁毒理論分析異位妊娠的病因病機主要為肝郁脾腎虧虛、濁毒血瘀，致氣血失調(diào)、沖任不暢，治法為化瘀泄?jié)?、殺胚消癥。根據(jù)多年的臨床實踐及反復的臨床篩選，制定出治療異位妊娠的基礎方“化瘀消癥泄?jié)岱健保⒃诖朔交A上，根據(jù)病情加減配伍，經(jīng)過十余年臨床觀察與驗證，取得了令人滿意的療效，同時也總結出濁毒理論與異位妊娠有著密切的聯(lián)系。運用“化瘀消癥泄?jié)帷敝兴幏?，從根本上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，改善患者的內(nèi)環(huán)境，治療患者的外環(huán)境，標本兼顧，從而提高治愈率，增加再生育率，降低異位妊娠復發(fā)率，避免了使用西藥帶來的諸多副作用，豐富了異位妊娠的保守治療經(jīng)驗。