毛俊峰，黃向華，陳 櫞，金曉霞，程 春，吳曉丹

（南通市腫瘤醫(yī)院乳腺外科，江蘇226361）

我國乳腺癌已成為女性發(fā)病首位的惡性腫瘤，2015年新發(fā)病約30.4 萬，死亡率居所有腫瘤的第6位[1]。手術(shù)是治療早中期乳腺癌最有效手段，皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。術(shù)后皮下積液增加患者的住院時(shí)間及費(fèi)用，甚至可導(dǎo)致切口感染及皮瓣壞死，放化療時(shí)間推遲，嚴(yán)重影響乳腺癌綜合治療效果。我科近幾年臨床對(duì)比試驗(yàn)證實(shí)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑-綠膿桿菌制劑對(duì)減少和治療惡性體腔積液的效果明顯[2]。選擇我科2017年1月—2018年12月收治的女性乳腺癌患者120例，將綠膿桿菌制劑應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)，并與未予綠膿桿菌制劑患者進(jìn)行比較，取得良好效果，明顯降低了皮下積液的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2017年1月—12月收治的女性乳腺癌43例為對(duì)照組，改良根治術(shù)中未予綠膿桿菌制劑處理術(shù)區(qū)；2018年1月—12月收治的女性乳腺癌77例為觀察組，改良根治術(shù)中予以綠膿桿菌制劑處理術(shù)區(qū)。對(duì)照組年齡≤50歲12例，＞50歲31例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25kg/m223例，≥25 kg/m220例；腫瘤位置：左乳18例，右乳25例；腫瘤＜2cm 13例，≥2 cm 30例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移10例。觀察組年齡≤50歲25例，＞50歲52例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜25 kg/m234例，≥25 kg/m243例；腫瘤位置：左乳44例，右乳33例；腫瘤＜2 cm 21例，≥2 cm 56例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移61例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移16例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為浸潤性乳腺癌。

1.2 治療方法 兩組患者由同一組醫(yī)生行乳腺癌改良根治術(shù)，均取橫梭形切口。切開皮膚，以電刀游離切開皮瓣，皮瓣厚度約1.5 cm，切緣距腫瘤3～5 cm。超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)畢用蒸餾水沖洗浸泡術(shù)區(qū)5 min，電刀止血。對(duì)照組不予進(jìn)一步處理，觀察組予以綠膿桿菌制劑10 mL 噴灑術(shù)區(qū)和皮瓣。在腋窩及胸骨旁各留置直徑為0.5 cm、剪有側(cè)孔的硅膠管，從手術(shù)皮瓣下方另戳口引出，縫針固定，接負(fù)壓球引流。術(shù)區(qū)表面用8～10個(gè)厚無菌紗布均勻鋪墊，腋窩處予以紗布球填壓，大棉墊覆蓋加壓固定，再用多頭胸帶加壓包扎。原則上術(shù)后72 h 內(nèi)不進(jìn)行切口換藥，引流量少于15 mL/24 h 時(shí)拔出引流管，繼續(xù)胸帶加壓包扎1 周。

1.3 皮下積液診斷 采用Dalberg[3]皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第5天引流量仍＞30 mL/24 h，或引流管拔除后次日術(shù)區(qū)皮下觸診有波動(dòng)感、有時(shí)伴有患者主訴術(shù)區(qū)脹痛，穿刺抽出液體量＞5 mL；腋窩引流管拔除后術(shù)區(qū)出現(xiàn)局部皮瓣隆起或穿刺抽出不凝固液體。B 超檢查積液量≤10 mL/24 h 為少量積液，10～30mL/24 h 為中等量積液，≥30mL/24 h 為大量積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用Mann Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組切口愈合及皮下積液發(fā)生率比較 120例患者術(shù)后發(fā)生皮下積液27例，發(fā)生率為22.50%。皮下積液最多見于腋下（15例），其次為鎖骨下方（7例），胸骨旁近劍突處和切口外下方肋前線處5例。積液量20～30 mL，為淡黃色液體，其中24例經(jīng)2～3次穿刺抽吸加壓包扎、換藥后痊愈，3例經(jīng)切開引流加壓包扎、換藥后痊愈。發(fā)生皮瓣壞死8例（6.67%），主要發(fā)生在切緣，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。發(fā)生皮下積液觀察組為12例（15.58%），對(duì)照組為15例（34.88%），觀察組皮下積液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0152）。

2.2 兩組引流管置入天數(shù)及住院時(shí)間比較 觀察組引流管置入7.42±1.63天，少于對(duì)照組的8.67±2.25天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0016）。觀察組平均住院時(shí)間為8.21±1.17天，少于對(duì)照組的8.81±1.55天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0384）。

3 討 論

目前乳腺癌治療仍以手術(shù)為主，同時(shí)配合化療、放療及內(nèi)分泌治療等綜合治療方案。手術(shù)方式包括早期的保乳手術(shù)和中期常用的乳癌改良根治術(shù)或根治術(shù)[4]。改良根治術(shù)是保留胸大肌胸小肌，或保留胸大肌，切除胸小肌，皮下全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳腺癌改良根治術(shù)由于創(chuàng)傷面積大，皮下脂肪及淋巴管豐富，創(chuàng)面滲血、上肢淋巴液回流不暢、皮下毛細(xì)血管外壓力降低等因素，使得術(shù)后皮下積液成為最常見的并發(fā)癥[5]。國外有學(xué)者甚至認(rèn)為皮下積液是“不可避免的災(zāi)禍”。術(shù)中操作粗糙、皮瓣分離厚度薄、淋巴管漏、皮瓣張力高及術(shù)后加壓包扎不合理、引流不暢等均是公認(rèn)的皮下積液形成原因，這些原因都可以通過人為控制來減少皮下積液的發(fā)生。另一方面也在探索是否可以通過使用藥物或生物制劑促使皮瓣盡早形成粘連，使皮瓣與胸壁貼附存活，從而有效減少皮下積液的發(fā)生。我科應(yīng)用綠膿桿菌制劑治療惡性體腔積液的經(jīng)驗(yàn)為此提供了很好的思路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組為12例（15.58%），發(fā)生皮下積液對(duì)照組15例（34.88%），觀察組皮下積液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組引流管置入7.42±1.63天，平均住院時(shí)間為8.21±1.17天，分別少于對(duì)照組的8.67±2.25天和8.81±1.55天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綠膿桿菌制劑預(yù)防術(shù)后皮下積液的機(jī)理可能與其參與機(jī)體免疫反應(yīng)以及漿膜腔形成粘連、纖維化有關(guān)。同時(shí)該制劑分子結(jié)構(gòu)中甘露糖結(jié)合蛋白配體可與癌細(xì)胞甘露糖受體靶向性結(jié)合，促使癌細(xì)胞凋亡[6-7]，在促進(jìn)皮瓣附著粘連減少滲出的同時(shí)，還具有抗腫瘤作用。本文5例患者使用綠膿桿菌制劑時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱不良反應(yīng)，體溫低于39℃，無需特殊處理，2～3天恢復(fù)正常。