胡克甦，張清榮，祁 俊，蔡玉輝，花 超，張 逸

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，江蘇226001）

面部是人體暴露部位，易遭受燒傷，常見原因有熱力、化學(xué)及電燒傷等。由于缺乏保護(hù)，面部燒傷中深Ⅱ度燒傷較為常見。面部燒傷傳統(tǒng)主張保守治療，常用暴露或半暴露療法，較淺的創(chuàng)面痂下愈合，較深的創(chuàng)面溶痂或剝痂后行自體皮移植。雖然操作簡(jiǎn)便，但臨床上常見傷后數(shù)天內(nèi)創(chuàng)面間生態(tài)組織進(jìn)一步壞死，甚至出現(xiàn)創(chuàng)面感染，導(dǎo)致創(chuàng)面加深，給患者留下嚴(yán)重瘢痕，影響功能。隨著患者對(duì)治療效果的期求越來越高，因此面部深Ⅱ度燒傷的治療不能僅滿足于創(chuàng)面愈合，還要兼顧容貌和功能的恢復(fù)。我科2016年—2018年對(duì)面部深Ⅱ度燒傷患者26例使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)性磨削痂，聯(lián)合人體生物敷料覆蓋創(chuàng)面，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以面部深Ⅱ度為主的燒傷患者26例，男性19例，女性7例，年齡1～55歲，平均22歲；火焰燒傷17例，蒸汽燙傷2例，開水燙傷3例，電弧灼傷4例；燒傷總面積1%～75%，面部深Ⅱ度燒傷面積1%～3%。

1.2 治療方法 術(shù)中采用的清創(chuàng)設(shè)施為VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)，由美國(guó)施樂輝公司提供，術(shù)中使用的人體生物敷料由上海仁康科技有限公司提供。

1.2.1 術(shù)前處理：患者入院后予以常規(guī)清創(chuàng)包扎、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，合并嚴(yán)重吸入性損傷致呼吸困難者及時(shí)行氣管切開。面部創(chuàng)面采用0.5%聚維酮碘紗布覆蓋包扎，不宜過緊，以避免因創(chuàng)面早期腫脹而造成氣道梗阻。

1.2.2 手術(shù)方法：傷后2～4天在全身麻醉下進(jìn)行面部創(chuàng)面微創(chuàng)性磨削痂手術(shù)。0.5%聚維酮碘液消毒鋪單，術(shù)中根據(jù)患者的創(chuàng)面情況由低到高調(diào)節(jié)水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)至適當(dāng)檔位，通常為3～5 檔。將水刀頭緊貼創(chuàng)面快速進(jìn)行切線運(yùn)動(dòng)，水刀頭盡可能不在創(chuàng)面上停留，以防止造成切割傷，清除失活組織至創(chuàng)面基底真皮呈亮瓷白色或有彌漫性針尖樣滲血為宜。用0.5%氯己定（洗必泰）清洗創(chuàng)面，然后生理鹽水沖洗3 遍，將人體生物敷料覆蓋磨削痂后的創(chuàng)面，在發(fā)際、耳后、頜下等隱蔽部位縫合固定，再以無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗感染、支持對(duì)癥治療，保護(hù)術(shù)區(qū)避免污染。如有進(jìn)食污染或創(chuàng)面滲液較多時(shí)，需及時(shí)更換外層敷料，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)層生物敷料下有積血積液，應(yīng)及時(shí)引流排除。如無特殊情況，可在術(shù)后7天換藥，去除人體生物敷料，使用凡士林紗布和無菌敷料包扎換藥。創(chuàng)面愈合后，使用硅酮霜及定制彈力面罩預(yù)防瘢痕?；颊叱鲈汉箝T診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生率、創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間、創(chuàng)面愈合質(zhì)量及瘢痕生長(zhǎng)情況，有無異常癥狀及體征，血、尿、大便常規(guī)及出血、凝血時(shí)間，肝、腎功能，心電圖情況。創(chuàng)面面積：采用透明方格紙描繪創(chuàng)面形狀，使用Adobe photoshop 7.0 及Osiris 軟件記錄創(chuàng)面面積[1]。以治療前創(chuàng)面面積為燙傷面積，以治療結(jié)束時(shí)面積為時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面面積。愈合面積=燙傷面積-時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面面積。創(chuàng)面愈合率=愈合面積/燙傷面積×100%[2]。瘢痕生長(zhǎng)情況：采用溫哥華瘢痕量表（VSS）從色澤、厚度、血管分布、柔軟強(qiáng)程度4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示瘢痕越嚴(yán)重[3]。

2 結(jié) 果

本組26例面部深Ⅱ度燒傷患者磨削痂術(shù)后創(chuàng)面均未發(fā)生感染，無異常的癥狀、體征，血、尿、大便常規(guī)及出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等均正常。創(chuàng)面愈合率100%，愈合時(shí)間9～23天，平均愈合時(shí)間為15.15±3.02天，愈合質(zhì)量滿意。術(shù)后隨訪半年，9例（34.6%）創(chuàng)面光滑，色澤接近正常皮膚，14例（53.8%）創(chuàng)面處遺留輕度色素沉著，3例（11.5%）創(chuàng)面處點(diǎn)片狀表淺疤痕，均未出現(xiàn)明顯增生性瘢痕。溫哥華瘢痕量表對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合瘢痕評(píng)分為0.81±0.73分。

3 討 論

深Ⅱ度燒傷的皮膚損傷深達(dá)真皮深層，創(chuàng)面愈合依賴于真皮層殘留的皮膚附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺）的再生[4]。面部血液循環(huán)豐富，毛囊、皮脂腺、汗腺等皮膚附件數(shù)量多且深，因而創(chuàng)面修復(fù)潛力大，有時(shí)看似三度的創(chuàng)面也可自行愈合。面部凹凸不平不便包扎，因而傳統(tǒng)治療對(duì)面部燒傷創(chuàng)面常采取暴露或半暴露保守療法。人們對(duì)于面部燒傷在創(chuàng)面修復(fù)的基礎(chǔ)上要求盡可能減少瘢痕生長(zhǎng)和畸形的發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，深Ⅱ度創(chuàng)面早期會(huì)進(jìn)行性加深，保守治療愈合后會(huì)出現(xiàn)瘢痕明顯增生的情況，主要原因：（1）燒傷早期微循環(huán)處于高凝狀態(tài)，真皮微循環(huán)淤滯，為間生態(tài)組織，如不能有效處理，可轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃澜M織，進(jìn)而加深創(chuàng)面；（2）毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致組織水腫、缺血缺氧；（3）創(chuàng)面壞死組織持續(xù)存在，導(dǎo)致局部IL-8 水平升高，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)加重，同時(shí)還可抑制局部生長(zhǎng)因子釋放，阻礙創(chuàng)面修復(fù)。

針對(duì)創(chuàng)面壞死組織的有害影響，我科自2002年起對(duì)面部深Ⅱ度燒傷采取早期磨痂、搔刮、削痂綜合治療，可有效清除壞死組織、減少毒素吸收、控制感染，從而改善組織細(xì)胞微環(huán)境，促進(jìn)間生態(tài)組織恢復(fù)正常形態(tài)和功能；同時(shí)把富含壞死組織的燒傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榍懈顐麆?chuàng)面，防止深Ⅱ度創(chuàng)面進(jìn)行性加深，轉(zhuǎn)變深Ⅱ度創(chuàng)面的愈合模式[5]。我們發(fā)現(xiàn)體表深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面通?；撞黄秸?、邊緣不規(guī)則，尤以頭面頸部、手指、足趾、會(huì)陰等部位為甚，正常組織與壞死組織境界不清，同時(shí)創(chuàng)面存在多重耐藥菌感染、炎癥介質(zhì)等。因而傳統(tǒng)磨削器械（磨削機(jī)、金屬球、臺(tái)式牙鉆、燒傷磨痂器等）、滾軸刀、手術(shù)刀的磨削痂清創(chuàng)存在一定的局限性，難以達(dá)到精準(zhǔn)、徹底、微創(chuàng)的清創(chuàng)效果，存在清創(chuàng)偏淺（壞死組織殘留）或清創(chuàng)偏深（損傷部分健康組織）等問題，不利于創(chuàng)面的完美愈合。水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)作為一種新型技術(shù)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外用于創(chuàng)面修復(fù)已有十余年，其療效逐步得到肯定，應(yīng)用逐漸推廣[6-13]。與傳統(tǒng)清創(chuàng)方式相比，水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)在面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面處理中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）切割動(dòng)力源于水動(dòng)能，通過手柄末端的小孔泵出高壓高速的水射流，從而產(chǎn)生手術(shù)刀樣的切割效應(yīng)[14]，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，不會(huì)對(duì)創(chuàng)周正常組織、結(jié)構(gòu)造成損傷；（2）操作便捷，技術(shù)門檻低，容易上手；（3）在創(chuàng)面形成局部負(fù)壓，集清除壞死組織、創(chuàng)面分泌物、炎癥介質(zhì)及創(chuàng)面灌洗為一體，工作窗口小、視野清晰，逐層深入，最大程度保護(hù)正常組織，避免創(chuàng)面加深，真正做到微創(chuàng)、精準(zhǔn)、徹底清創(chuàng)；（4）水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)單次清創(chuàng)厚度為50～100 μm[15-16]，傳統(tǒng)清創(chuàng)方式單次清創(chuàng)厚度為700～1700 μm[17]，因此水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)能最大限度避免損傷正常組織，避免傳統(tǒng)方式產(chǎn)生的“斷崖式”清創(chuàng)結(jié)果；（5）面部凹凸不平，有的部位許多傳統(tǒng)器械難以達(dá)到。

本組26例面部深Ⅱ度燒傷患者使用水動(dòng)力清創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)面部創(chuàng)面進(jìn)行微創(chuàng)性磨削痂，術(shù)后創(chuàng)面均未發(fā)生感染及其他不良事件，創(chuàng)面愈合率100%，愈合時(shí)間15.15±3.02天，9例（34.6%）創(chuàng)面光滑，色澤接近正常皮膚，14例（53.8%）創(chuàng)面處遺留輕度色素沉著，3例（11.5%）創(chuàng)面處點(diǎn)片狀表淺疤痕，均未出現(xiàn)明顯增生性瘢痕。溫哥華瘢痕量表對(duì)燒傷創(chuàng)面愈合瘢痕評(píng)分為0.81±0.73分。說明微創(chuàng)性磨削痂能夠精準(zhǔn)、微創(chuàng)去除上皮壞死組織，最大程度保留間生態(tài)真皮組織，減少面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面炎性滲出和感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，減少創(chuàng)面瘢痕生長(zhǎng)及瘢痕增生攣縮畸形的發(fā)生，在面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療中具有重要的實(shí)用價(jià)值。