張 磊

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355）

指導(dǎo)：黃慶田

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，其病位在肺。而以肺為核心的肺系還包括鼻、咽喉、皮毛、大腸等，都和哮喘的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，對哮喘的診斷和治療有重要意義。整體觀念是中醫(yī)學(xué)的基本特征之一，一方面強(qiáng)調(diào)人體自身的統(tǒng)一性和完整性，同時又認(rèn)識到人和自然環(huán)境以及社會環(huán)境之間是一個相互影響，且不可分割的整體。

吾師黃慶田主任醫(yī)師是山東省名中醫(yī)藥專家，善于以肺系整體觀念指導(dǎo)支氣管哮喘的診斷和治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 鼻為肺之竅，治哮應(yīng)肺鼻同治

鼻為肺之外竅，鼻生理功能的正常，有賴于肺氣的和暢?！秶?yán)氏濟(jì)生方·鼻門》在分析鼻塞流涕諸癥的原因時曰：“此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)結(jié)于鼻，清道壅塞而然也。”可見，鼻病的成因主要是肺臟功能失調(diào)所致，鼻部癥狀與肺的功能狀態(tài)密切相關(guān)。黃師認(rèn)為，哮喘患者如見噴嚏、鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀，不論是否出現(xiàn)喉中哮鳴，均提示肺臟受邪，進(jìn)一步發(fā)展可致肺氣上逆而咳喘。同時，可根據(jù)鼻涕之清濁、鼻腔黏膜之色澤來辨別哮喘證之寒熱。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“同一氣道、同一疾病”的觀點[1]，認(rèn)為慢性鼻-鼻竇炎和支氣管哮喘有非常密切的關(guān)系[2]。研究表明，46%以上的過敏性鼻炎患者伴發(fā)支氣管哮喘[3]，約80%的哮喘患者并發(fā)過敏性鼻炎，約20%的慢性鼻-鼻竇炎患者并發(fā)哮喘[4]。同時，慢性鼻-鼻竇炎伴支氣管哮喘患者，經(jīng)過積極干預(yù)鼻部疾病，可明顯改善患者支氣管哮喘癥狀[5]?？梢?，使鼻竅通暢也是控制哮喘的重要手段。因此，黃師在哮喘的治療過程中，重視“肺鼻同治”[6]，適當(dāng)選用細(xì)辛、辛夷、蒼耳子、藿香等藥物以宣通鼻竅。挾風(fēng)配伍荊芥、防風(fēng)；熱象明顯酌加桑白皮、黃芩、龍膽草、石膏等清熱瀉火之品。

2 咽喉為肺胃之門戶，平喘當(dāng)通利咽喉

《靈樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，音聲之戶也。”可見，咽喉上連口鼻，下通肺胃，主司飲食、呼吸和發(fā)聲。分而言之，喉為肺之系，又為肺之門戶；咽為胃之系，又為胃之門戶。合而言之，哮喘發(fā)作可伴隨咽癢、咽干、咽痛、咽部異物感、頻繁清嗓、聲音嘶啞等咽喉部位癥狀，這主要是外邪侵襲咽喉，痰阻氣道，肺氣不利所致。

臨證中，黃師指出哮喘患者雖咽喉部位癥狀明顯，但其局部黏膜色澤多蒼白而潤，熱象不顯，少數(shù)患者可見黏膜紅腫，多為胃火內(nèi)熾之象。針對咽喉不利這一重要病機(jī)，哮喘發(fā)作時，在宣肺平喘、降氣化痰的基礎(chǔ)上要適當(dāng)選用射干、僵蠶、薄荷、牛蒡子等以通利咽喉。若熱象顯著，則伍以石膏、大黃等清熱瀉火利咽，如果熱象不顯，不可因其咽干、咽痛而擅用寒涼。

3 皮毛為肺之合，祛邪首重解表

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮?！笨梢?，肺與皮毛在生理上關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從胚胎學(xué)角度認(rèn)為，皮膚和肺都是由外胚層發(fā)育而來，皮膚發(fā)展為復(fù)層扁平上皮，而肺則發(fā)展為單層扁平上皮，肺內(nèi)4億個肺泡好像是體表皮膚向體內(nèi)凹陷的部分，以此來完成氣體的交換以及熱量和水分的散發(fā)[7]。這和中醫(yī)學(xué)對肺和皮毛關(guān)系的認(rèn)識契合。

《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！薄额惤?jīng)·十五卷·傷寒》曰：“寒之中人，必先皮毛，皮毛者肺之合，故在外則有寒栗鼻塞等證，在內(nèi)則有喘咳短氣等證。”可見，肺和皮毛在病理上相互影響，皮毛是外邪侵襲，誘發(fā)肺系疾病的重要途徑，而哮喘的發(fā)作亦和外邪襲表關(guān)系密切。

因此，黃師在哮喘的治療中尤其重視“肺病治皮”的理念[8]。急性發(fā)作期，注重解表劑的應(yīng)用，方選麻黃湯、小青龍湯等，使邪氣從表而解，則哮喘得平；慢性持續(xù)期，重視補(bǔ)肺氣以實衛(wèi)表，同時配伍少量祛風(fēng)散邪之品，方選玉屏風(fēng)散加減，以預(yù)防哮喘反復(fù)發(fā)作。

4 肺與大腸相表里，急危不忘攻下

《靈樞·本輸》曰：“肺合大腸”，認(rèn)為肺與大腸通過經(jīng)脈的互相絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胚胎發(fā)育的角度看，肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來源是相同的[9]，這也為“肺與大腸相表里”提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的依據(jù)。肺與大腸不僅在生理上相互依存，在病理上也相互影響，《靈樞·四時氣》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！笨梢?，若大腸腑氣不通，則可影響肺之宣發(fā)肅降，而產(chǎn)生胸滿、喘息等癥狀。《讀醫(yī)隨筆·卷三·論喘》曰：“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促”，認(rèn)為大便秘結(jié)可以誘發(fā)和加重哮喘發(fā)作癥狀。當(dāng)然，肺腸同病時，并非僅表現(xiàn)為便秘，亦有表現(xiàn)為泄瀉者，如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·痹論》曰：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭?！?/p>

黃師鑒于肺與大腸在生理和病理上的密切聯(lián)系，臨證中，針對哮喘合并大便異常的患者，重視肺腸同治，便秘者配伍行氣導(dǎo)滯之枳實、厚樸、萊菔子、檳榔、大黃等，腑氣通則肺氣平復(fù)。特別是對于哮喘發(fā)作之急危重癥而伴大便秘結(jié)者，急用大承氣湯口服或灌腸，可收立竿見影之功效。而伴泄瀉者，新發(fā)以祛邪化滯為法，久病者重視健脾固腸。

5 典型病案

吳某某，女，71歲。2019年11月27日初診。

主訴：反復(fù)咳喘30余年，加重6 d。近30年反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息，伴哮鳴，受涼和刺激性氣味可誘發(fā)。初起多于秋冬季發(fā)作，近10年無明顯季節(jié)性。近5年吸入布地奈德福莫特羅，320 μg/次，每日2次。平素能緩慢步行。6 d前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、哮鳴，咳白色泡沫痰，夜間較重，不能平臥，惡寒輕，無發(fā)熱。近3 d在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室靜脈滴注阿奇霉素、地塞米松等藥物，癥狀不減。今晨患者喘憋加重，嘔吐，伴煩躁、譫語，急診轉(zhuǎn)入我科?；颊咝误w肥胖、面紅唇紫，腹部膨隆，神昏、譫語，喘息、哮鳴，全身汗出，大便7 d未行。舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈滑數(shù)。診斷為哮?。柮鞲瓕嵶C）?；颊卟∏榧蔽＃诖蟪袣鉁?，急予芒硝30 g，于500 mL溫水中溶解灌腸，排出硬糞球約10余枚，后排出軟便若干，患者喘憋逐漸減輕，神志轉(zhuǎn)清。后經(jīng)中西藥物治療10 d，好轉(zhuǎn)出院。

按語：本案為老年女性患者，哮喘病史較長。此次急性發(fā)作，初則因外感風(fēng)寒之邪，擾動痰飲之宿根，痰阻氣道而喘；后則因風(fēng)寒入里化熱，引起陽明腑實證，熱擾神明則神昏、譫語，氣機(jī)不暢則喘憋進(jìn)一步加重。《靈樞·病本》曰：“大小便不利治其標(biāo)，大小便利治其本?！币虼思碑?dāng)通腑泄熱，熱去則神清，腑通則氣機(jī)通暢而喘平。本案通腑泄熱法治療哮喘急危重癥，充分體現(xiàn)了肺系整體觀念對哮喘診療的指導(dǎo)意義。當(dāng)然，臨證中不可僅僅拘泥于局部之肺系整體觀念，還要重視人體之整體性以及自然界和社會環(huán)境對人體的影響，才能更全面地指導(dǎo)哮喘診療。