張?jiān)娪?王垂杰 路小龍

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110032）

慢性胃炎在臨床上可見胃脘部疼痛、脹滿不舒、嘈雜不適、噯氣、反酸、燒心、口干口苦、嘔吐胃內(nèi)容物、呃逆、大便稀溏或秘結(jié)不通等癥狀。病機(jī)多為氣機(jī)宣降不順，脾胃升降失司[1]。近年來，我們臨床診治慢性胃炎重視辨癥識證，治法獨(dú)特，獲得較好的療效，茲將辨治思路介紹如下。

1 辨癥識證

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”（《傷寒論》），辨證是治療的前提。慢性胃炎的辨證可分別從辨疼痛、辨痞滿、辨飲食、辨口味、辨大便、辨情志等六個方面進(jìn)行。

1.1 辨疼痛 臨床上很多患者以胃脘部疼痛為首要癥狀來消化科就診，其中以脹痛、灼痛、隱痛、刺痛最為常見，辨胃痛首辨虛實(shí)寒熱。胃脘部脹痛，痛及兩側(cè)胸脅，時作時止，痛無定處，常因情緒刺激而發(fā)作，噯氣、矢氣后有所緩解，多為肝胃不和、脾虛氣滯所致；胃脘部呈燒灼樣疼痛，痛勢急迫，喜飲冷而厭熱，多為肝胃郁熱所致；胃痛反復(fù)，隱隱作痛，纏綿不休，痛處喜按，多為虛證，脾胃氣（陽）虛、胃陰不足所致；胃脘部疼痛固定，痛如針刺，按之加劇，多為瘀血阻滯所致[2]。

1.2 辨痞滿 《景岳全書》云：“痞者，痞塞不開之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！薄兜は姆ā穼⑵εc滿作出了區(qū)分，云：“脹滿內(nèi)脹而有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也?！盵3]痞主虛證，以胃脘部痞塞不開為主，多脾虛、陽虛；滿多為實(shí)證，以胃脘部脹悶不行、飲食難下為主，見于氣滯、食積、痰濕、血瘀等。

1.3 辨飲食 胃處中焦，主受納和腐熟水谷，飲食習(xí)慣也與慢性胃炎息息相關(guān)。不欲進(jìn)食，食之無味，沒有饑餓感和進(jìn)食需求，稱為食少納呆，多見于脾胃氣虛和濕邪困脾證。其中久病伴神疲倦怠，便溏，面色萎黃，舌淡脈虛者，多為脾胃氣虛；頭身困重，舌苔厚膩脈滑者，多為濕邪困脾；有饑餓感，但不想進(jìn)食或進(jìn)食量少，稱饑不欲食，多為胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致[4]；消谷善饑，飲食量多卻常伴隨著饑餓感，多為胃中有實(shí)火，消化水谷過于頻繁所致；進(jìn)食則感疼痛，不食則安，多由脾胃虛寒，難以腐熟水谷所致。

1.4 辨口味 脾胃開竅于口，口中味覺或感覺異常，多是脾胃功能失常的外在表現(xiàn)。自覺口苦，晨起或午后加重，多肝胃郁熱、膽腑熱盛；口中黏膩不爽，不欲進(jìn)食，常伴舌苔厚膩，多脾濕中阻；口中帶有甜味，平素喜食甜食，多脾氣虛弱；口干多為熱象之征，可有虛熱和實(shí)熱之分，根據(jù)舌象可資鑒別，其中虛熱多胃陰不足，實(shí)熱多胃熱壅盛。

1.5 辨大便 在問診時常詢問患者的大便情況，中焦脾土失運(yùn)，當(dāng)降不降，易出現(xiàn)大便異常，包括稀溏、黏滯和便秘。大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至如水樣，為稀溏，多見于脾氣虛、脾陽虛和肝脾不和證；大便黏稠，瀉下黃糜，肛門周圍有灼熱感，為黏滯，多見于脾濕中阻和脾胃濕熱證；大便秘結(jié)不通，排出艱難，大便次數(shù)減少，為便秘，多見于陰虛腸燥、腸胃郁熱、脾氣虛、脾陽虛。

1.6 辨情志 中焦脾胃為氣機(jī)升降樞紐，情志失調(diào)，脾胃首當(dāng)其沖，恰如《脾胃論》云“皆由喜、怒、悲、憂、恐為五賊所傷，而后胃氣不行”。自覺胸中煩熱，躁鬧不安，甚至坐臥不寧，心煩，多見于熱證，實(shí)熱為心火亢盛，虛熱陰虛火旺；急躁易怒，多肝火亢盛；情緒低落，沉默寡言，善悲易哭，意志消沉，多肝氣郁滯、心脾兩虛；經(jīng)常緊張害怕，提心吊膽，伴心悸氣促、驚怯，多心膽氣虛。

2 治療思路

2.1 調(diào)暢氣機(jī) “升降出入，無器不有”（《素問》），慢性胃炎的病因多以氣機(jī)郁滯、胃失和降為基礎(chǔ)，氣機(jī)不暢既可由氣、濕、熱等有形實(shí)邪所致，也可由中氣虛弱、中焦虛寒等氣機(jī)推動無力所致。治療上結(jié)合患者的辨證分型，實(shí)者可采用疏肝行氣解郁、清熱散結(jié)、化濕和中等方法以調(diào)暢氣機(jī)升降，虛者可用補(bǔ)益中焦、溫中祛寒等法補(bǔ)氣解郁。

當(dāng)肝氣升發(fā)太過，易橫逆犯胃，克傷脾土，出現(xiàn)情志不舒，兩脅肋脹痛，噯氣，平素善太息，苔薄白，脈弦，選用柴胡疏肝散加減，肝體陰而用陽，在使用諸多理氣類藥物時，可添加柔肝斂肝之白芍、烏梅、牡蠣，酸甘化陰以滋養(yǎng)肝體；當(dāng)痰凝氣滯，痰氣互結(jié)，出現(xiàn)咽部如有異物，吞咽不適，胸膈滿悶不舒，苔滑，脈弦滑時，用半夏厚樸湯加減，還可再加少許行氣化痰之藥；當(dāng)胃虛痰阻氣逆，出現(xiàn)呃逆頻作、噯氣不爽、惡心，用旋覆代赭湯，并根據(jù)寒熱辨證配合橘皮竹茹湯或丁香柿蒂散加減。

怒氣傷肝，郁而化火，出現(xiàn)脅肋脹滿，胃脘灼痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，常用化肝煎加減。伴口中干苦者，可配合苦寒之黃連、黃芩、蒲公英；伴反酸燒心者，加入烏貝散、煅瓦楞子等；伴胸中煩熱者，加梔子豉湯加減。當(dāng)濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，清濁相干，出現(xiàn)濕熱霍亂，上吐下瀉，胸脘痞悶，煩躁不安，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)時，用連樸飲來清熱化濕、理氣寬中、除煩止嘔。

濕阻中焦出現(xiàn)脘腹脹滿，不欲飲食，口淡乏味，惡心嘔吐，肢體沉重，倦怠乏臥，舌苔白膩，脈滑時，用平胃散，作為治療濕滯脾胃基礎(chǔ)方。當(dāng)濕邪壅盛，蘊(yùn)積周身，出現(xiàn)浮腫、泄瀉、嘔吐、黃疸、小便不利等癥狀時，還可加入五苓散利水滲濕、溫化陽氣。兩方合用，共奏祛濕之功。出現(xiàn)乏力、短氣、神疲、面白、納少便溏、舌淡白脈弱時，用四君子湯加黃芪，為補(bǔ)益中焦脾胃之氣的基礎(chǔ)方；當(dāng)脾氣虛弱，氣機(jī)升降失常，清陽下陷，出現(xiàn)少氣懶言、肢軟乏力、食少便溏、久瀉久痢、崩漏、脈虛無力時，可用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減，并補(bǔ)氣中加入少量行氣藥物，使諸藥補(bǔ)而不滯、動靜結(jié)合。

當(dāng)脾胃虛寒，出現(xiàn)腹痛纏綿喜溫喜按，嘔吐清水，便質(zhì)稀溏，畏寒肢冷，口淡不渴，脈沉無力，用理中丸加減；當(dāng)中焦虛寒、肝脾失調(diào)、陰陽不和，出現(xiàn)里急腹痛，喜溫喜按，氣短自汗時，用黃芪建中湯加減以溫中補(bǔ)虛、和里緩急，腹痛甚者可加烏藥、小茴香以溫中止痛。

2.2 動靜相宜 由于慢性胃炎病程較長，久病成虛，患者常處于一種虛實(shí)夾雜的復(fù)雜情況，單純補(bǔ)益，恐濕、熱、毒等邪氣留于體內(nèi)不能完全祛除，積滯更重，進(jìn)而氣機(jī)升降受阻，脾氣不升，胃氣不降，肝氣不舒，導(dǎo)致正氣更虛。攻伐太過，邪氣雖祛，而脾胃之氣傷，氣機(jī)升降無力，體虛加重，使胃疾難愈。因此臨床治療慢性胃炎時應(yīng)該動靜相宜，以補(bǔ)配消，以塞配通。根據(jù)不同證型，用行氣、清熱、燥濕、活血類藥物行散走竄，用補(bǔ)氣健脾之類藥物補(bǔ)養(yǎng)助益，臨床上常根據(jù)正虛邪實(shí)的情況來選擇消補(bǔ)藥物。枳實(shí)消痞丸以四君子湯加枳實(shí)、厚樸、黃連、干姜、麥芽，動靜相宜、消補(bǔ)兼施、寒熱共投、相互制約、相互為用、一散一補(bǔ)，為治療脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之常用方。

2.3 寒熱同調(diào) 脾為陰土，喜燥惡濕，易為寒濕所困；胃為陽土，喜濕惡燥，易為陽熱所傷。脾胃同病時易出現(xiàn)上熱下寒之證，當(dāng)出現(xiàn)胃脘部嘈雜不適，口干口苦，反酸燒心，怕冷，腹脹，便溏，納差，舌紅苔黃，脈弦，常用半夏瀉心湯加減平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞。若患者熱象偏重可加寒涼之梔子、知母、黃柏，寒象偏重可加溫?zé)嶂聘阶印⑷夤稹⒐鹬?。其中溫燥、寒涼之類藥物?yīng)中病即止，不宜久用。使用溫燥藥物時應(yīng)少佐甘潤之品防傷陰，使用寒涼藥物適當(dāng)佐辛溫之品防止礙胃。

2.4 酸甘化陰 胃為陽腑，易化燥傷陰，故在治療上常配伍酸甘之藥來滋肝陰、胃陰及腸道之津液不足。當(dāng)表現(xiàn)為上焦津虧，出現(xiàn)口干舌燥、煩渴思飲、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)時，可用益胃湯加減配合香櫞、天花粉生津益胃止渴。當(dāng)病癥趨于下焦，出現(xiàn)大便干、便秘時，可用增液湯加減，方中玄、地、冬量大，可以用至30 g，以達(dá)增水行舟之效。

2.5 通絡(luò)化瘀 病程日久，易入絡(luò)成瘀，在治療上常配伍一些活血行氣祛瘀止痛類藥物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明延胡索粉有鎮(zhèn)痛作用，其效價為阿片的1/10，作用持續(xù)2 h，為止痛要藥[5]，在治療此類胃痛患者時常加入延胡索20 g以活血行氣止痛；郁金清濕熱、活血行氣、解郁止痛；當(dāng)歸活血止痛、養(yǎng)血疏肝；白及與三七收斂止血、護(hù)膜生肌，為治療胃黏膜糜爛、出血、潰瘍的常用藥對；桃仁活血祛瘀、潤腸通便；莪術(shù)破血行氣消積。在疾病日久，出現(xiàn)胃脘部刺痛，拒按，舌暗紅有瘀斑，多為血瘀，可配伍以上藥物來治療。

2.6 化郁安神 現(xiàn)有資料表明，慢性胃炎患者中，近1/3與心理因素密切相關(guān)，“精神不進(jìn)，志易不治，故病不可愈”（《素問·湯液醪醴論》）。情志抑郁者，用丹梔逍遙丸加減以調(diào)暢情志、疏肝理脾養(yǎng)血，此類病證女性患者居多，伴隨月經(jīng)不調(diào)；思慮太過、心脾氣血虛弱時，用歸脾湯補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血，此類患者多心思細(xì)膩、反復(fù)思慮耗傷心血；膽小害怕、心神不寧者，用安神定志丸以養(yǎng)心安神，失眠者，可加生龍骨、煅牡蠣；陰虛肝郁、情志不暢時，采用滋水清肝飲加減以滋腎養(yǎng)肝、調(diào)暢情志，此類患者多為疾病日久，耗傷肝腎陰血，在治療上多予滋陰。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，61歲，退休教師。2020年4月16日初診。

患者胃脹反復(fù)發(fā)作4年余，刻下：胃脹，噯氣，胃脘灼熱感，口干，飲食可，夜寐尚可，大便略干，情緒緊張。舌體胖舌暗紅、苔白膩，脈弦細(xì)。胃鏡：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，辨屬肝胃不和、郁而化熱。治法疏肝泄熱、行氣散結(jié)。處方：

柴胡10 g，香附15 g，梔子10 g，枳殼15 g，陳皮15 g，厚樸10 g，炒蒼術(shù)15 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，浙貝母15 g，烏賊骨30 g（后下），白芍20 g，生龍骨30 g（后下），柏子仁15 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，日2次溫服。

囑患者放松心情，規(guī)律三餐時間、清淡飲食，禁食生冷硬辣，飯后不宜立刻臥位、不宜彎腰活動。

4月23日復(fù)診：患者諸癥明顯減輕，大便仍略干，予前方加生白術(shù)30 g、炒萊菔子15 g，14劑，日2次。共服21劑，患者癥狀全部消失。

按語：該患者曾是一名高中數(shù)學(xué)教師，工作壓力大，長期緊張情緒，飲食不規(guī)律。根據(jù)患者的癥狀、舌脈，是典型的肝氣犯胃、木旺克傷脾土的肝胃不和證，肝郁日久兼雜內(nèi)熱而至胃脘灼熱，故口干、便干，予柴胡疏肝散加左金丸、烏貝散加減，其中柴胡、香附、枳殼、陳皮理氣和胃，梔子清熱，厚樸、蒼術(shù)健脾祛濕，左金丸瀉肝火，烏貝散制酸止痛，白芍養(yǎng)肝陰，生龍骨安神助眠，柏子仁通便，患者服7劑后癥狀明顯減輕，僅剩便干，復(fù)診予前方加生白術(shù)、萊菔子以消食通便，患者服14劑后，疾病乃愈。

4 體會

4.1 重在疏肝，調(diào)和脾胃 情志所傷，肝氣犯胃，是臨床常見的發(fā)病模式，調(diào)理情志也是至關(guān)重要，在治療此類精神緊張壓力大的患者，常運(yùn)用柴胡類方加疏肝類、安神類藥物，并多次反復(fù)勸導(dǎo)，在用藥同時給予患者信心，正所謂精神內(nèi)守，病安從來。注重飲食調(diào)控，臨床上常囑咐患者首先節(jié)制飲食，少食生冷、辛辣、油膩及難以消化之類食物，宜少食多餐，不宜過飽，“飲食自倍，腸胃乃傷”，宜偏軟食，少食豆制品、高淀粉類產(chǎn)氣多的食物。反酸、燒心者，忌服濃茶、咖啡、豆?jié){、牛奶等延緩胃腸道排空類食物，餐后不要立即采取臥位，餐后1～2個小時后可適當(dāng)運(yùn)動，避免用力、彎腰等增加腹壓類動作。

4.2 辨證施治，三因制宜 我們主張一人一方，不可拘泥于一種方藥，應(yīng)因時制宜、因地制宜、因人制宜，其中兒童身體嬌嫩，藥味宜輕，藥量宜少。在治療此病時，應(yīng)牢牢掌握辨疼痛、辨痞滿、辨口味、辨飲食、辨大便、辨情志的思路，通過望聞問切、四診合參，收集有效的臨床癥狀，辨證論治，再采取合適的行氣、活血、滋陰、補(bǔ)陽、安神類藥物配伍，病證結(jié)合，才能取得滿意的臨床療效。