高國棟 朱 泓 孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

水腫是指由多種病因引起的水液在組織間隙潴留的一種臨床表現(xiàn)，按照病因主要包括心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、黏液性水腫、特發(fā)性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。近代中醫(yī)師承歷史上，由章次公、朱良春兩位大師以及眾多弟子形成了章朱學(xué)派[1]。筆者有幸跟隨朱良春先生入門弟子孫偉教授學(xué)習(xí)，并與朱良春先生之孫女朱泓醫(yī)師共事，對章朱學(xué)派的學(xué)術(shù)思想有了初步了解，并研究相關(guān)文獻(xiàn)，茲將章朱學(xué)派治療水腫病用藥經(jīng)驗探析如下。

1 利濕消腫，分清緩急

水腫為病，有虛有實(shí)，雖有陽水多實(shí)，陰水多虛之說，然臨床過程中虛實(shí)夾雜方為水腫病之常態(tài)，當(dāng)明辨何為主要矛盾，何為次要矛盾，然無論如何，利水消腫總是第一要務(wù)。

章次公先生臨床上喜用葫蘆瓢、冬葵子、澤瀉治療各類水腫[2]302。葫蘆瓢甘平，入肺腎二經(jīng)，功善利水消腫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主治大水，面目，四肢浮腫”，用藥時一般用量宜大，常用24～30 g；冬葵子甘涼，歸大小腸及膀胱經(jīng)，善清熱利尿，《本草經(jīng)集注》謂之“主五臟六腑，寒熱羸瘦，五癃，利小便”，《肘后備急方》更以此藥單用治療關(guān)格脹滿，小大不通；澤瀉甘淡而寒，入腎與膀胱經(jīng)，利水滲濕能力尤強(qiáng)，并能瀉熱化濁，《雷公炮制藥性解》稱其“治小便淋澀之仙藥，療水腫病脹滿之仙丹”。此三者行水力強(qiáng)，且藥性不甚猛烈，常配伍統(tǒng)治諸水。若水濕泛濫，一身皆腫，小便不利，大便不通則加大黃攻下以逐水，如再不效，可取舟車丸或十棗湯之意攻逐水飲，先伏其所主，再予其他方藥善后。

朱良春先生在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上又有發(fā)展，在治療急性腎炎水腫時，尤喜益母草，益母草辛苦微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，為治療婦科疾病的要藥。朱良春先生在臨床中發(fā)現(xiàn)益母草有清肝降逆、活血利水而不傷正的作用，若取其活血利水作用治療水腫，用量需大，用至60～120 g方見良效[3]11；對于水腫勢重難消、小便短少者，朱良春先生常喜用蟋蟀、螻蛄、琥珀、沉香制成膠囊，于湯劑外另服[3]13。螻蛄性寒，逐水力強(qiáng)，《玉揪藥解》謂之“利水消膿，開癃除淋”，注意炮制時去頭、足、翼，否則無效；蟋蟀性溫，作用稍緩。蟋蟀、螻蛄雖有寒溫、強(qiáng)弱之別，朱老認(rèn)為二者合用利水之力更佳[4]202。

2 重視陽氣，治病求本

水與津液同源，在其位周流不息則為津液，停則為邪，《靈樞·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見水液的運(yùn)化尤其依賴肺、脾、腎三臟之氣化，肺脾腎三臟陽氣虛損，則易氣化不利而水濕之邪成。而臟腑之“氣化”主要是指陽氣的功能，即所謂“陽化氣”[5]。故而水腫，尤其是陰水，陽氣不足往往是其重要內(nèi)在因素。

章次公先生治療水腫時尤重腎陽腎氣，在臨床時常用真武湯、腎氣丸類方。然章次公先生用附子治療水腫，常用小劑量制附子（多在6～9 g之間），而不宜大劑量生附子[2]302。究其原因，因腎性水腫并非四逆湯證之陽氣衰微，寒邪大盛，急需大劑量生附子回陽救逆，乃是取其溫振腎陽腎氣之用，故不需要使用生附子，且常規(guī)劑量使用即可[6]。

朱良春先生在繼承章次公先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上更重視脾腎氣虛為其發(fā)病的內(nèi)因[7]394。臨床上重視黃芪的使用，黃芪甘溫，歸脾、肺經(jīng)，功善補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫，為補(bǔ)氣要藥。近年亦有學(xué)者認(rèn)為黃芪亦有補(bǔ)腎的作用[8]。在治療腎炎水腫時常需大量（30～60 g），常配伍咸寒通絡(luò)利水之地龍，使補(bǔ)通并行，寒溫并用。又常用黃芪配附子、淫羊藿，并認(rèn)為除舌質(zhì)紅絳、濕熱熾盛者外均應(yīng)選為主藥[9]。《備急千金要方》記載“附子……畏黃芪”，有研究證實(shí)黃芪可以減輕附子對心臟的毒性，并與黃芪的劑量呈正相關(guān)，故而此配伍溫振脾腎陽氣的同時又可減輕附子的毒性，達(dá)到減毒增效的目的[10]。

3 活血化瘀，不可忽視

活血化瘀作為中醫(yī)治療水腫病的方法之一，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，“去宛陳莝”即活血化瘀之意。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”的觀點(diǎn)，指出血和水之間可以相互轉(zhuǎn)化?！堆C論》提出“血積既久，亦能化為痰水”。中醫(yī)認(rèn)為，津液中的精微部分在心的作用下化赤為血，故而血與津液實(shí)則同出一源，而水飲之邪則是津液代謝不利的產(chǎn)物，可見血瘀與水腫關(guān)系密切。

章次公先生在治療肝硬化水腫時常用活血化瘀類藥物，如地鱉蟲、桃仁、丹皮、牛膝之類，常能收到滿意療效。朱良春先生在腎性水腫治療中重視活血化瘀法的應(yīng)用。研究證實(shí)，活血化瘀法在改善蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展方面有效，并且有助于水腫消退。澤蘭、茜草、益母草均為活血利水之品，常被辨證用于各類腎炎水腫。穿山龍亦是朱良春先生發(fā)現(xiàn)的治腎良藥，其苦而溫，歸肝、腎、肺經(jīng)，功善祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、清肺化痰，原并未記載治療腎炎水腫之效果，朱良春先生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其配伍治療慢性腎炎和腎功能不全有較好的療效，但用量30～60 g方能收到良效，小于20 g幾乎無效[4]250。對于病程日久，邪入孫絡(luò)者，此非一般活血化瘀之品能及，需用蟲類藥物進(jìn)行治療，他臨床喜用水蛭，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“咸平，主逐惡血，瘀血，月閉。頗血瘕積聚”?，F(xiàn)代亦有研究證明水蛭有抗凝、抗炎、抗纖維化及保護(hù)細(xì)胞作用[11]，亦有報道水蛭制劑有保護(hù)腎功能的作用[12]。

4 單方驗方，亦有大用

中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，名醫(yī)如繁星璀璨，為中醫(yī)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，也積累了許多經(jīng)典名方，民間的鈴醫(yī)串雅亦做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。朱良春先生發(fā)現(xiàn)了許多單方驗方流于市井之中，對某些疾病或癥狀可有奇效。張志遠(yuǎn)先生年輕時亦曾于鈴醫(yī)處習(xí)得許多單方驗方，臨床療效頗佳，如秘方二味湯治療吐血、三回頭治氣郁證等[13]。

章次公先生臨床中對水腫勢大或難消者亦重視民間單方驗方的應(yīng)用。如用楊氏家藏方治療浮腫喘悶，方用大冬瓜一枚切蓋去瓤，再用赤小豆填滿，紙筋泥封曬干，再用糯糠入冬瓜內(nèi)煨，火盡取出切片，同豆焙干為末，水糊丸如梧桐子大，每服以冬瓜子湯送七十丸，日三次，以小便利為度。其他又如鎮(zhèn)坎散、化龍丹、遇仙丹等數(shù)十首，皆辨證用于臨床[2]90。

朱良春先生臨床中亦用單方驗方，并且在章次公先生的基礎(chǔ)上常有創(chuàng)見。比如治療腎炎水腫小便難下，喜用螻蛄、蟋蟀、琥珀、沉香制成膠囊配合湯劑服用。此方為章次公先生治療輕度肝硬化腹水時所用之土狗散變化而來，原方螻蛄七枚、將軍干（即蟋蟀）4枚焙干研為細(xì)末，分三次服[2]91。因其利水而對正氣損傷較小，朱良春先生在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，常用蟋蟀、螻蛄、琥珀各2 g，沉香1.2 g，取干品共研細(xì)末，為1日量，分2次服用，有利尿、消脹之功[3]13。琥珀甘平無毒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，《本草經(jīng)集注》謂之“消瘀血，通五淋”；沉香辛苦溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，可行氣、止痛、降逆調(diào)中、溫腎納氣，《本草經(jīng)解》謂之療風(fēng)水毒腫，去惡氣。四藥融溫腎、行氣、化瘀、利尿為一爐，以助消水邪。當(dāng)然，在使用單方驗方時因其來源頗多，出方之人水平高低不一，一定要注意考證其來源，查其組方是否合乎醫(yī)理，辨證選用，切忌人云亦云。

5 日常調(diào)養(yǎng)，貴在堅持

水腫之病，尤其陰水，往往病程較長，虛實(shí)夾雜，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后必須重視日常調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。章、朱二位先生都主張水腫病人應(yīng)當(dāng)限鹽，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識一致。病情穩(wěn)定時可長期服用丸藥以鞏固療效，偏陰虛者可用六味地黃丸，偏陽虛可用腎氣丸，如經(jīng)濟(jì)條件允許可用蟲草煎湯或制成膠囊服用，取其滋腎保肺，可提高免疫力，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，現(xiàn)用人工養(yǎng)殖蟲草代替亦可。飲食方面宜清淡，避免過咸及過度辛辣；生活中要注意動靜結(jié)合，既不可一味臥床靜養(yǎng)，也不可過度運(yùn)動勞累，要在體力允許的情況下做一些戶外活動，以增強(qiáng)抵抗力，避免感冒。朱良春先生提倡水腫患者常揉太溪穴，太溪穴為足少陰腎經(jīng)之原穴，有補(bǔ)益脾腎之效，可以改善疲勞、腰酸、水腫等癥狀。按揉1日2次，每次10分鐘左右，以自覺酸脹為度，不可用力過猛[7]395。

章朱學(xué)派治療水腫效果顯著，其治療多從益氣、溫陽、利濕、活血入手，且于藥量上頗多講究，其寶貴經(jīng)驗對于今天的中醫(yī)臨床仍有指導(dǎo)意義。對比章、朱兩位先生的用藥我們亦不難發(fā)現(xiàn)，朱良春先生在繼承章次公先生經(jīng)驗的同時常常又結(jié)合自身臨證體會與認(rèn)識進(jìn)一步發(fā)展改進(jìn)，這種“發(fā)皇古義，融匯新知”的精神正是章朱學(xué)派不斷發(fā)展壯大的源泉。