胡瑞芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

近年來輔助生殖技術(shù)日漸成熟，為不孕家庭帶來了福音，目前該技術(shù)已經(jīng)成為不孕不育患者獲得妊娠的重要治療手段。然而，包括體外受精－胚胎移植（in vitro fertilizationand embryo transfer，IVF－ ET ）在內(nèi)的輔助生殖技術(shù)常規(guī)使用超促排卵技術(shù)以及多胚胎移植，這些治療方案使得多胎妊娠成為了常見的并發(fā)癥[1]。目前，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，在全世界范圍內(nèi)，越來越多的多胎妊娠來源于輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，其中又以多絨毛膜多胎妊娠最為常見。多胎妊娠的相關(guān)母嬰圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加。有研究表明[2]，作為一種補救性措施，在妊娠早期經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下對多胎妊娠進行減胎術(shù)，可有效地降低多胎妊娠的不良影響，并改善其妊娠的結(jié)局，為此，妊娠早期減胎術(shù)被認為是IVF－ET術(shù)后多胞胎妊娠的主要補救手段[2]。本研究選取2013年1月至2016年12月在本院生殖中心經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚芽抽吸減胎術(shù)的病例，分析總結(jié)了患者護理及妊娠結(jié)局情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年12月在本院生殖中心進行IVF－ET后的多胎妊娠并進行了經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)的患者156例，手術(shù)患者均簽署了減胎的相關(guān)知情同意書。所有患者各項檢查均符合減胎手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。孕婦年齡24-34周歲，平均（28.5±4.3）歲，不孕年限3-9年。在妊娠6-7周進行減胎術(shù)，其中雙胞胎妊娠36例，均減滅一胎保留一胎；三胞胎妊娠120例，其中減滅一胎的88例，減滅兩胎的32例。

1.2 減胎方法

術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、生殖道分泌物等常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前靜脈滴注3g頭孢曲松鈉預(yù)防感染。

具體方法：陰道B超明確胎囊的數(shù)目、大小及位置。患者取膀胱截石位，常規(guī)鋪巾，用0.5%碘伏反復(fù)沖洗及擦洗會陰、陰道，繼以無菌生理鹽水沖凈碘伏。在此以陰道B超確認需要減滅的胚胎以及需要保留胚胎，其后采用16G雙腔取卵針，取卵針的細腔接負壓吸引器，穿刺針直接刺入所需減滅的胚胎心搏處，啟動負壓吸引器，進行抽吸，全程需根據(jù)胚芽抽吸情況及時調(diào)整負壓大小，避免抽吸羊水，抽吸胚芽至心搏動消失，再觀察1min，若仍無胎心搏動，將針尖退出胎體并拔針；5min后再次行超聲檢查，確認減滅胚胎內(nèi)無胎心搏動，且保留胚胎內(nèi)胎心有搏動，整個孕囊完整。術(shù)后給予患者每天肌內(nèi)注射黃體酮60mg，同時給予抗生素預(yù)防感染3d。術(shù)后應(yīng)追蹤患者凝血功能，術(shù)后1d及7d分別再次超聲檢查證實減胎成功并確認保留胚胎發(fā)育情況。

1.3 減胎術(shù)中的護理重點內(nèi)容

1.3.1 心理護理

術(shù)前良好的心理護理，與患者的及時溝通，消除患者的負面情緒，緩解患者的緊張心情，使之能更好地配合醫(yī)生手術(shù)，起到了至關(guān)重要的作用[3]。術(shù)前強調(diào)減胎術(shù)的必要性，告知患者手術(shù)的風(fēng)險，指導(dǎo)患者正面面對手術(shù)，詳細解釋整個減胎術(shù)程，以及良好的預(yù)后，均能幫助其更好地接受減胎手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前護理

測量體溫：一般體溫37.3℃以上應(yīng)延遲手術(shù)。囑病人進食，不宜空腹，但進食以易消化為宜，并排空膀胱。向患者及家屬詳細交代手術(shù)存在的風(fēng)險，以及減胎的必要性，并且對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥作出交代及解釋，使患者及家屬充分地了解整個手術(shù)并做到知情同意[4]。了解孕婦心理狀態(tài)，了解妊娠胎數(shù)、孕周。了解術(shù)前血常規(guī)、血型、凝血三項、尿常規(guī)及肝功能等常規(guī)術(shù)前檢查結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果排除感染等手術(shù)禁忌證。術(shù)前認真檢查所需藥品及儀器，特別是負壓吸引器是否能正常工作。

1.3.3 術(shù)中護理

（1）消毒：以0.5%碘伏反復(fù)沖洗及擦洗會陰、陰道，防止細菌帶入宮腔引起感染，并出現(xiàn)繼發(fā)流產(chǎn)；繼以無菌生理鹽水徹底沖洗碘伏，避免將碘伏帶入宮腔影響保留胚胎的發(fā)育。整個操作過程要求動作輕柔，避免粗暴動作對患者造成損傷，引發(fā)強力的宮縮，進而影響手術(shù)進程[5]。（2）負壓吸引器的使用：及時良好的控制吸引壓力，對成功完成手術(shù)有至關(guān)重要的作用，因此操作前必須檢查抽吸裝置是否完整，連接是否良好，氣密性是否良好，并在術(shù)中根據(jù)醫(yī)生的操作步驟及胚芽抽吸情況，及時調(diào)整壓力；整個減胎過程中因盡量避免抽吸羊水，防止因羊水減少造成的宮腔壓力下降繼而引起流產(chǎn)[6]。（3）對患者的護理：整個手術(shù)過程中，必須嚴密觀察患者生命體征，安撫患者緊張情緒，鼓勵患者完成手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心慌、胸悶、氣促、面色蒼白等情況，或發(fā)現(xiàn)選擇保留的胚胎出現(xiàn)胎心博動慢，應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)生，并給予吸氧，待緩解后繼續(xù)完成手術(shù)[7]。

1.3.4 術(shù)后護理

術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗感染、補液等支持治療，密切觀察患者有無下腹痛、陰道出血等癥狀；囑患者臥床休息，避免重體力勞動及增加腹壓，指導(dǎo)患者高蛋白飲食，并進食易消化食物，保持大便通暢[8]。出院后，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道出血等情況，及時到醫(yī)院就診，定期到醫(yī)院復(fù)查B超及凝血功能，了解保留胎兒發(fā)育情況。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察以下指標(biāo)：流產(chǎn)：早期流產(chǎn)（不足孕12周）、晚期流產(chǎn)（孕足12周-不足28周）、早產(chǎn)（孕足28周-不足37周分娩）、足月產(chǎn)（孕足37-42周分娩）、出生體重、抱嬰回家率：至少能順利抱回1個嬰兒，嬰兒存活數(shù)/移植周期數(shù)×100%＝抱嬰回家率。

表1 不同患者妊娠結(jié)局比較

1.5 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)方法描述，計數(shù)資料使用卡方檢驗，計量資料使用t 檢驗，α=0.05為檢驗標(biāo)準。

2 結(jié)果

進入本研究一共156例多胎妊娠患者，總共減滅188個胚胎，保留244個胚胎，患者術(shù)程順利，術(shù)后未出現(xiàn)陰道出血及感染等并發(fā)癥，術(shù)后早期流產(chǎn)率是3.85%,早產(chǎn)率是29.49%，足月分娩率是56.41%，出生兒平均體重為（2.9±0.6）kg，共分娩216個嬰兒。多胎妊娠選擇性減胎術(shù)后妊娠結(jié)局見表1。

3 討論

本研究通過對本院生殖中心156例輔助生育技術(shù)后出現(xiàn)多胎妊娠的患者進行選擇性減胎術(shù)，并對護理及妊娠結(jié)局進行分析總結(jié)，提示較早孕周進行減胎的總體妊娠結(jié)局良好，同時，心理護理、術(shù)前護理，以及術(shù)中、術(shù)后的護理對順利完成手術(shù)，減少對孕婦的損害都起到了至關(guān)重要的作用。因此,輔助生殖技術(shù)雖然很大程度上解決了很多家庭不孕的難題，但是在實施過程中出現(xiàn)的多胎妊娠仍然是這一技術(shù)不可忽視的問題。