巨曉絨 淡增剛 郭紅莉 馬永琦

（1.咸陽師范學院醫(yī)院，陜西咸陽712000；2.延安大學咸陽醫(yī)院，陜西咸陽712000）

腦梗死（CI）是指因血液循環(huán)障礙而發(fā)生的腦組織局部缺血缺氧性軟化壞死。本病屬于中醫(yī)學“卒中”“中風”“類中風”等范疇。濁毒學說是研究濁毒致病及機體處于濁毒狀態(tài)時的病理變化、演變規(guī)律及診治的獨特學說[1]。腦梗死是臨證常見且危害較大的疾病，濁毒內蘊是其病因病機之關鍵，并貫穿于疾病的始終，從濁毒論治可提高本病辨治療效，茲探討如下。

1 腦梗死之“濁毒”致病闡微

1.1 “濁毒”詮釋 濁毒作為病因，系指因臟腑功能紊亂，氣血津液運行失常，痰濁瘀血內生等病理性產物蘊積日久而化為對臟腑經絡氣血嚴重損害的致病因素，屬內生之毒[2-3]，具有因果雙重的致病特點。濁毒致病既有濁質黏膩，易滯結脈絡、阻塞氣機、纏綿耗氣濁血、膠著不去之性，同時又有毒性暴戾，致病力強，浸潤、蔓延、變壞證多之弊[4]，易耗氣傷血，入血入絡，阻遏氣機，蒙蔽清竅，易積成形，敗壞臟腑經絡[5]，具內損、久痼、難祛等特性。其所致病證廣泛復雜、病勢重、治療難、變證多端。

1.2 臟腑虛損，痰瘀濁毒內蘊，沉淫腦絡——腦梗死的病理基礎 腦梗死屬本虛標實之疾，患者多年老正虛，臟腑機能漸衰，氣血精津耗傷，復加諸病因作祟，致瘀血痰濁內生，郁腐化毒，釀生濁毒，其伏藏隱匿于內，壅滯不去，一則久必入絡入血，阻遏氣機，致氣郁血滯津凝，痰濁瘀血互結壅盛，日久彌重；二則伏淫體內，致臟腑功能紊亂，劫耗臟腑氣血，氣虛則行血無力，血虧則血脈滯緩，氣血流注失常，故而脈絡痹阻，呈濁毒與正虛互致之惡性往復；三則“濁毒”重濁黏滯，膠著難解，易積成形，阻礙于腦絡之處，凡此皆成為腦梗死病變之病理基礎與始動因素。病證早期常見頭痛、眩暈等，若遇情志刺激、將息失宜、飲食勞逸失度，臟腑虛損加重，痰濁瘀血壅滯益甚。濁毒內蘊，蒙蔽清竅，痹阻腦絡，精氣血津液難以布達，腦失清陽之助、津液之濡、精血之榮，則梗死之病變由作。

現(xiàn)代流行病學研究表明，腦動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎，而濁毒與動脈粥樣硬化形成有高度相關性。如劉建設等[6]提出痰瘀濁毒是腦動脈硬化斑塊形成的直接因素；李紅蓉等[7]則認為濁毒阻滯脈絡，形成脈絡狹窄，血行受阻的病理改變，與動脈粥樣硬化斑塊形成的病理相吻合。

1.3 濁毒凝滯，阻塞腦絡，終致腦絡損傷，腦髓形體敗壞——腦梗死的病理狀態(tài) 積損正衰，濁毒伏匿腦絡，內蘊腦竅，日久蓄積漸甚成為腦梗死的啟變要素。腦為“清靈之府”，最忌濁毒穢氣，濁毒重要的靶向為絡脈，其壅滯、膠結、浸蝕、窒塞腦絡，進而腦絡損傷，終而敗壞腦髓形體[8]，若遇煩勞、惱怒等則致氣血逆亂，腦神失明而現(xiàn)神昏閉厥、半身不遂等癥，此乃濁毒為害而致腦梗死之病理過程及狀態(tài)。王永炎團隊在多年腦病研究中提出“濁毒損傷腦絡”的病機理論，認為年邁臟腑漸虛，髓海漸衰，虛氣流滯，氣血水津失運，痰瘀內生互結，久蘊腐化濁毒，敗壞形體，結滯絡脈，腦絡痹阻，神機失用而發(fā)為腦病，意即濁毒損絡害腦是腦病之重要病理機制。

現(xiàn)代研究認為導致中風發(fā)生的腦組織血液病變及血管病變，都與痰瘀濁毒密切相關[9]，提示濁毒可致腦微血管內皮損傷、微循環(huán)障礙、血液流變異常，反映了濁毒損絡傷髓的現(xiàn)代生物學機理，“毒損腦絡”病機與腦缺血再灌注損傷的病理過程相符[10]。臨床上以清開靈為代表的解毒通絡藥物在急性腦梗死的應用并獲良效，為毒損腦絡學說提供了充分根據(jù)。

2 “化濁解毒”是辨治腦梗死的基本和重要治法

基于“濁毒”理論來探究腦梗死的病變機制并用以指導臨證治療，“化濁解毒”成為辨治腦梗死的基本和重要治法，以“化濁解毒”為先導，統(tǒng)領補虛、化痰、祛瘀、通絡諸法，是臨證辨治之關鍵，應貫穿于本病辨治之始終。

2.1 腦梗死濁毒證的證候辨識 凡腦梗死在其病變過程中，癥見面色粗糙蠟黃或潮紅、晦濁無光澤，皮膚油膩，目胞紅腫濕爛，眼眵多，鼻頭紅腫潰爛，鼻濁涕、耵聹多，咽紅腫，咳吐黏稠涎沫，大便黏膩不爽、臭穢難聞，小便黃赤或濃茶樣，汗液垢濁有味，舌紅或暗紅、紫紅、紅絳，苔薄膩或黃白膩、黃厚膩，脈弦滑或弦滑數(shù)、弦細滑，此皆為濁毒證之證候。

2.2 “化濁解毒法”臨證施用 濁毒應化、瀉、解、散治之，或祛濕化濁、利濕解毒，或通腑瀉濁、清熱解毒，或行氣散濁、活血化瘀等以使?jié)嵯旧?。臨證治療必須“因勢利導”予邪以出路，使?jié)岫颈M快排除，常用通腑瀉濁解毒、滲濕利濁解毒、達表透濁解毒等法，務使?jié)岫眷畛型?，復腦主元神之能；同時還需斷濁毒生成之源，阻截濕、濁、痰、瘀、熱、毒膠結成濁毒之勢，擇用健脾除濕解毒、芳香辟穢解毒、化痰滌濁解毒、祛瘀化濁解毒、清熱瀉濁解毒、攻毒散濁解毒等法，斷毒之基源。辨治中應分清濁、毒之輕重緩急，或化濁為主兼解毒，或化濁解毒并重，徒化濁則毒益甚，獨解毒則濁益痼，二者相兼而施，方可濁化毒消。臨證總應圍繞濁祛毒解之目標，既要化濁解毒防傳變，更需防濁毒再生。正虛是濁毒產生之基礎，臨證時尤應在綜合證候多維度的處方遣藥中酌情施補，陽虛者配辛溫開通之品，陰血虧者宜伍甘補滋潤，補氣養(yǎng)血填精亦有助祛邪，標本兼顧，如此方能復腦脈流暢，除卻絡損髓傷之患。

我們自擬“解毒化濁通絡湯”化裁辨治腦梗死，其基礎方為大黃、黃連、梔子、川芎、葛根、黃芪、天麻、當歸、石菖蒲、天竺黃、桃仁、川牛膝。急性期濁毒壅滯、痰熱內盛之象顯，可酌選梔子、黃連、黃芩、膽南星、天竺黃、瓜蔞、蒼術、丹參、生地、葛根、桃仁、紅花等藥急治其標，以達清熱化痰、解毒降濁、活血通絡之效；恢復期和后遺癥期多見正虛腎虧、痰瘀阻絡、濁毒留戀之證，可酌選熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、何首烏、炙黃芪、紅景天、澤瀉、茯苓、丹參、川芎、澤蘭、懷牛膝、赤芍、金銀花、石菖蒲、遠志、地龍、水蛭等，以獲益腎扶正、化濁祛瘀解毒之功。臨床觀察能顯著提高臨床療效，降低神經功能缺損程度，改善血脂、血液流變學指標，使腦部缺血癥狀得以好轉，較單純西藥治療，療效顯著，安全性高。

3 驗案舉隅

屈某某，男，61歲。2016年5月12日初診。

患者左側肢體活動不靈7 h。1周前自感頭頂部有針刺樣疼痛，伴頭暈耳鳴。今晨起活動時突然跌倒，左側肢體麻木，活動不遂，伴嘔吐2次。既往有高血壓病史8年余，平素嗜煙酒肥甘，性情急躁，常訴頭暈耳鳴失眠。查體：血壓145/85 mmHg，形體肥胖，神清，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側上下肢肌力Ⅱ-級，左側巴氏征（+），經頭顱MRI檢查示右側顳、頂葉腦梗死?？淘\：顏面潮紅，眼結膜充血，頭暈耳鳴，口舌?斜，左側肢體偏癱，時感疼痛，大便三日未行，小便自遺，口干。舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：動脈硬化性腦梗死；中醫(yī)診斷：中風（痰瘀濁毒，損傷腦竅）。治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。自擬解毒化濁通絡湯化裁。處方：

酒大黃9 g，黃連6 g，梔子10 g，川芎15 g，葛根20 g，天麻10 g，遠志10 g，決明子15 g，當歸15 g，石菖蒲12 g，天竺黃9 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，丹參15 g，珍珠母30 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

5月19日二診：藥后大便已暢，小便自知，諸癥悉減，惟左側肢體仍活動不靈，舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑。繼用原方7劑，酒大黃減為6 g，加通天草9 g引諸藥入腦。

5月26日三診：頭暈目眩、眼結膜充血消失，眠可，血壓平穩(wěn)，左側肢體肌力改善，仍時感疼痛，舌紅苔薄膩，脈弦滑。繼用二診方去決明子、珍珠母，加地龍9 g、水蛭3 g、生黃芪15 g。14劑。

6月8日四診：藥后左側肢體肌力顯著好轉，痛感消失，已能下地行走，左手亦能握舉小物品，舌淡紅苔薄膩，脈細弦，自感乏力，腰腿酸軟，出院后擬益氣活血、通絡解毒法以鞏固療效。處方：炙黃芪30 g，川芎9 g，水蛭3 g，通天草9 g，懷牛膝9 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，當歸10 g，丹參15 g，石菖蒲10 g，地龍10 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g。加減調理半年，左側上下肢肌力提高至Ⅳ+級，基本恢復正常。

按：該者素嗜食醇酒厚味，形盛則痰熱內蘊，性躁肝旺易化火生風，加之久病多瘀，痰熱瘀血內生互結成濁，蘊久化毒，肝風挾濁毒阻遏清竅，致竅絡失利，腦脈絀急，而發(fā)本病。病機關鍵在于痰瘀濁毒，損絡傷竅，故治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。首診祛邪為急，藥用石菖蒲、遠志、天竺黃化痰祛濁開竅，川芎、丹參、當歸、桃仁、川牛膝、葛根活血化瘀通絡，酒大黃、黃連、梔子清瀉熱毒；酒大黃既有祛瘀瀉火之功，又通腑泄?jié)?，使毒從大便而去；天麻、決明子、珍珠母清熱平肝息風。諸藥相伍，化濁以通絡開竅，解毒以除損絡傷髓之患。二、三診繼用化濁解毒法以除未盡之濁毒，病之后期濁毒漸衰，應以治本為主，四診以益氣養(yǎng)血、補益肝腎為主，兼化濁解毒，守法守方調理而收全功。

用“濁毒”理論指導腦梗死辨治，充分發(fā)揮中醫(yī)化濁解毒的作用，既是已病促復和已病防變，更是未病先防，符合中醫(yī)“治未病”的精神，為本病防治提供了新的思路和方法，具有重要的臨床意義。