電針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后康復(fù)的干預(yù)作用研究
——附37例臨床資料

朱偉堅(jiān) 王茵萍 高 岑 周靜珠 盧 靜 陳 歡 張朝暉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

胰腺及壺腹部腫瘤是上腹部消化道常見的腫瘤，不良的生活和飲食習(xí)慣如長期大量飲酒、吸煙、高脂飲食和一些慢性疾病如慢性胰腺炎、糖尿病等是其可能的危險(xiǎn)因素。胰十二指腸切除術(shù)（PD）是胰腺及壺腹部腫瘤的主要手術(shù)方式之一，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，目前加速康復(fù)外科的理念和方案指導(dǎo)臨床干預(yù)取得了較好的效果，但對(duì)于促進(jìn)PD術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及防治胃排空延遲方面至今缺乏有效的治療措施[1]22，術(shù)后胃癱綜合征（PGS）的發(fā)生率也比較高[2]。另外，單一的術(shù)后疼痛管理模式效果不佳，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)較多[3]，是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要原因。胰腺及壺腹部腫瘤屬于中醫(yī)學(xué)“伏梁”“積聚”“黃疸”等范疇，由機(jī)體脾胃虛弱，或情志失調(diào)導(dǎo)致臟腑氣血虧虛、氣機(jī)不和，加之濕熱毒邪留滯不去結(jié)而成積所致，治療以健脾和胃、解毒利濕、消癥散結(jié)為主要原則[4]。相關(guān)資料顯示，電針療法可以促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)并有效緩解術(shù)后疼痛[5]。本研究我們觀察了在加速康復(fù)外科方案治療的基礎(chǔ)上加用電針療法對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2016年10月我院胰腺中心病區(qū)確診為胰腺及壺腹部腫瘤且須接受胰十二指腸切除術(shù)的患者74例，按就診順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組37例。治療組男22例，女15例；平均年齡（63.0±10.65）歲；其中胰腺癌30例，十二指腸癌4例，膽管癌1例，胰腺良性腫瘤2例；術(shù)前住院時(shí)間（5.27±2.86）d。對(duì)照組男22例，女15例；平均年齡（62.46±11.55）歲；其中胰腺癌27例，十二指腸癌6例，膽管癌3例，胰腺良性腫瘤1例；術(shù)前住院時(shí)間（6.92±5.29）d。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、術(shù)前住院時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫審編號(hào)：2016-SR-090）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胰腺及壺腹部腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《胰腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[6]：術(shù)前經(jīng)腹部B超、CT、MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部或者鉤突部以及壺腹部周圍有腫瘤占位并具有相關(guān)的臨床癥狀如腹部不適或腹痛、黃疸、消瘦、乏力、持續(xù)或間歇性低熱等符合胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)指征，結(jié)合血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)并在術(shù)前或術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為胰腺、十二指腸、膽管等良性或惡性腫瘤。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，須行胰十二指腸切除術(shù)；年齡18～78歲，男女不限；術(shù)前心肺等功能檢查基本正常；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者；患有嚴(yán)重的肝、腎疾病或嚴(yán)重的心、肺功能不全者；在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染或無法控制的其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；有血液系統(tǒng)疾病或?qū)︶槾踢^敏等無法接受針灸治療者；孕婦、有驚厥病史或精神狀態(tài)異常不能合作者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或發(fā)生其他需治療的疾病自動(dòng)退出試驗(yàn)或失訪者；依從性差，未按研究規(guī)定治療者；病例資料缺失或改變治療方式而無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 于圍手術(shù)期至出院使用加速康復(fù)外科方案治療[1]19。具體如下：（1）在術(shù)前加強(qiáng)宣教及良好的醫(yī)患溝通；（2）術(shù)前規(guī)范的腸道準(zhǔn)備；（3）圍手術(shù)期疼痛的規(guī)范管理；（4）術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的積極防治；（5）術(shù)后根據(jù)病情采用留置鼻胃管；（6）術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方案使用及胃排空延遲的防治；（7）術(shù)后規(guī)范的飲食管理與營養(yǎng)支持治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后第1～6天使用電針療法。具體操作：患者取仰臥位，穴位選取合谷（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙）、三陰交（雙）。碘伏清潔患者穴位皮膚，選用1.5寸一次性針灸針（無錫佳健醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.30 mm×40 mm），各穴位均取直刺，深度根據(jù)各個(gè)穴位和患者身體胖瘦決定，約20～40 mm。輕度提插捻轉(zhuǎn)以患者局部感覺酸麻脹重為度，然后在雙側(cè)穴位足三里、上巨虛連接電針治療儀（韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，型號(hào)：HANS-200E，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），電脈沖式用連續(xù)波，脈沖頻率為2 Hz，電流強(qiáng)度為1～2 mA，以患者能耐受為度。每天15∶00治 療，1次/d，每 次 治 療 持 續(xù)30 min。連續(xù)治療6 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間 記錄2組患者手術(shù)后第1次排氣、排便的時(shí)間。

3.1.2 術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生率 術(shù)后胃癱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《術(shù)后胃癱的診斷與治療》[7]：（1）經(jīng)過1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查如電子胃鏡、胃腸鋇餐造影等提示無胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留的表現(xiàn)；（2）每日胃液引流量超過800 mL，持續(xù)時(shí)間超過10 d；（3）無明顯水、電解質(zhì)平衡紊亂的癥狀；（4）未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史；（5）無引起胃癱的基礎(chǔ)疾患，如糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。術(shù)后觀察2組患者術(shù)后至出院隨訪1個(gè)月內(nèi)胃癱綜合征發(fā)生率。

3.1.3 術(shù)后腹部疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 2組患者于術(shù)后第1天9∶00（即治療前）和術(shù)后第1～6天16∶00通過VAS評(píng)分法評(píng)估腹痛的程度。

3.1.4 術(shù)后住院時(shí)間 待患者癥狀改善出院后記錄2組患者從手術(shù)結(jié)束至出院的術(shù)后住院時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用（±s）描述。符合正態(tài)分布及方差齊者采用t檢驗(yàn)，不符合則組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較則采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（樣本量較小時(shí)采用Fisher精確概率法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較（±s） 單位：h

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較（±s） 單位：h

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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3.3.2 2組患者術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生率比較 治療組術(shù)后胃癱綜合征發(fā)生率為5.4%，明顯低于對(duì)照組的37.0%（P＜0.05）。

3.3.3 2組患者治療前及術(shù)后各時(shí)期腹部疼痛VAS評(píng)分比較 治療組術(shù)后第3～6天腹痛VAS評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.01），且第2～6天腹痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前及術(shù)后各時(shí)期腹痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組治療前及術(shù)后各時(shí)期腹痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，**P＜0.01。

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3.3.4 2組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 治療組術(shù)后平均住院時(shí)間（13.44±6.08）d，對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間（20.85±14.20）d，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

4 討論

加速康復(fù)外科方案是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多科室協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期的臨床治療方案和路徑等優(yōu)化改進(jìn)，從而緩解患者在圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)病人快速康復(fù)[8]。目前加速康復(fù)外科在胰十二指腸切除術(shù)的應(yīng)用方案中關(guān)于圍手術(shù)期的疼痛管理、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的處理方法以及胃排空延遲的防治等方面還不夠完善，有必要探索和研究有效的治療方法。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹部術(shù)后患者的臟腑受損，經(jīng)絡(luò)損傷，使脾胃功能失調(diào)。脾失健運(yùn)，胃失和降，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢，胃氣上逆，腑氣不通，治療以健脾和胃、行氣通腑為原則。在《靈樞·邪氣藏府病形》中有記載：“合治內(nèi)府”，《素問·咳論》中也有記載：“治府者，治其合”，其中“合”指的就是六腑的下合穴。這些文獻(xiàn)都表明下合穴對(duì)六腑的病癥有較好的治療作用，臨床亦發(fā)現(xiàn)治療胃腸道疾病時(shí)選擇下合穴針灸治療具有很好的療效。本研究選擇胃腑的下合穴足三里穴作為主穴，配伍大腸腑、小腸腑的下合穴上巨虛穴和下巨虛穴，三穴并用可以健脾和中、調(diào)理腸胃、化濕降濁、通腑順氣。合谷穴有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)的功效，與足三里穴相配伍治療還可以調(diào)理腸胃、寬中理氣。內(nèi)關(guān)穴可以寬胸理氣、和胃降逆。三陰交穴可以行氣活血，消除術(shù)后瘀滯。諸穴合用健脾和胃、通腑順氣、行氣活血、鎮(zhèn)靜止痛從而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的目的。電針療法是將傳統(tǒng)針刺與電學(xué)相結(jié)合，通過在針上通以接近人體生物電的微量電流來防治疾病的一種方法[9]。研究表明，電針刺激足三里、上巨虛等穴位可以促進(jìn)術(shù)后胃排空和胃腸道蠕動(dòng)，還可以調(diào)節(jié)胃腸激素如胃動(dòng)素、胃泌素的分泌[10-11]，促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而降低了術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率[12]。同時(shí)，電針刺激足三里等穴位可以促進(jìn)人體內(nèi)疼痛信息物質(zhì)如P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽的合成與釋放[13]，還可以通過調(diào)節(jié)腦腸軸中5-羥色胺的分泌[14]，從而提高機(jī)體的疼痛閾值來減輕疼痛。

本研究結(jié)果顯示，在加速康復(fù)外科方案治療的基礎(chǔ)上加用電針療法能明顯促進(jìn)胰十二指腸切除術(shù)后患者胃排空和胃腸道蠕動(dòng)，減少患者術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)生率，緩解術(shù)后腹部疼痛，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。電針療法簡(jiǎn)便易行，可以在胰十二指腸切除術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮積極的作用。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大治療樣本量并研究電針促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)和鎮(zhèn)痛的機(jī)理，為胰十二指腸切除術(shù)加速康復(fù)外科方案的完善和實(shí)施提供理論依據(jù)。