林小林 唐 林

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津301700）指導(dǎo)：陳寶貴

首屆全國(guó)名中醫(yī)陳寶貴教授為張錫純中西醫(yī)匯通學(xué)派的第三代傳人，跟隨張錫純的弟子柳學(xué)洙先生學(xué)習(xí)，現(xiàn)為天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事脾胃病和腦系疾病臨床五十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。陳師重經(jīng)典、重療效、重創(chuàng)新，在傳統(tǒng)的“衷中參西”理論之上，以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，參以現(xiàn)代西醫(yī)先進(jìn)的診療手段與治療方法，在臨床治療中提煉形成了完整的臨證診療思維——“三統(tǒng)一”“三精準(zhǔn)”“三效關(guān)系”，對(duì)臨床辨證論治、遣方用藥具有重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)探析如下。

1 “三統(tǒng)一”——整體觀辨證，人本觀療病

1.1 人與自然的統(tǒng)一 人類生活于自然中，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣與自然五運(yùn)六氣相通應(yīng)，陳師認(rèn)為人類的發(fā)展變化與自然息息相關(guān)，有著統(tǒng)一的本原和規(guī)律，因此臨證思辨時(shí)需綜合考慮五運(yùn)六氣、四時(shí)節(jié)氣、地理特征、社會(huì)因素等對(duì)人體的影響。臨證時(shí)，陳師多強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)人體氣化與自然時(shí)序空間，以與時(shí)勢(shì)相適應(yīng)，道法自然，順自然萬(wàn)物的生化時(shí)序和趨勢(shì)演變[1]。聯(lián)系己亥歲新冠肺炎疫情，陳師認(rèn)為今歲武漢地區(qū)冬時(shí)應(yīng)寒而反溫，非其時(shí)而有其氣，疫氣容易盛行，故而生“冬溫之毒”，暖冬之季，復(fù)因其地河川湖泊多而濕盛，因此患者多見(jiàn)濕熱痰濁搏結(jié)之象，治以藿佩、蒼術(shù)、銀翹等化濕清熱祛疫，貫穿治療始終；天津地處北方，氣燥，春季陽(yáng)氣漸升，燥易從熱化，多以麥冬、北沙參、蘆根等滋陰潤(rùn)燥，連翹、桔梗、杏仁宣發(fā)肺氣。人之寤寐基于五運(yùn)六氣晝夜時(shí)間節(jié)律改變，營(yíng)衛(wèi)循行協(xié)調(diào)有度則寐安，陳師常囑失眠患者晨起體育鍛煉，生發(fā)陽(yáng)氣，作息規(guī)律，才符合營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)行和會(huì)合規(guī)律。

1.2 人體整體的統(tǒng)一 人體以五臟六腑為核心，精氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)使臟與臟、臟與腑、腑與腑密切聯(lián)系，外連五官九竅、四肢百骸，構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，此即“五臟一體觀”。聯(lián)系現(xiàn)代研究理論，五臟中每一臟的功能是在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等系統(tǒng)之間共有的遞質(zhì)、激素、細(xì)胞因子等信息物質(zhì)的傳遞下，對(duì)人體各系統(tǒng)、各器官、多細(xì)胞多層次地相互調(diào)節(jié)和整合[2]。陳師認(rèn)為“有諸內(nèi)，必形諸于外”，復(fù)雜的外在病理變化不能完全準(zhǔn)確地反映疾病的本質(zhì)變化。因此診療時(shí)，需要通過(guò)人體外在器官和形態(tài)神色，“司外揣內(nèi)”與“司內(nèi)揣外”，以推斷內(nèi)在臟腑的變化，把握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)。陳師在治療臨床常見(jiàn)的“焦慮性胃炎”時(shí)，?；凇拔感南嚓P(guān)”理論，認(rèn)為長(zhǎng)期的精神刺激作為應(yīng)激源可引起人體以腦為中心，通過(guò)反射或分泌介質(zhì)方式造成機(jī)體反饋系統(tǒng)紊亂，使機(jī)體處于一種高應(yīng)激狀態(tài)從而引起交感神經(jīng)興奮、胃腸運(yùn)動(dòng)功能失衡、胃腸激素分泌失常、胃腸感知過(guò)度等，導(dǎo)致慢性胃炎纏綿難愈。故而在診療時(shí)，重視情志因素，除常規(guī)疏肝理氣，更重視心主神志，通過(guò)調(diào)心來(lái)治療脾胃，安其母以治其子。

1.3 人體局部疾病與全身的統(tǒng)一 陳師認(rèn)為人體局部陰陽(yáng)失衡而生疾病，但局部疾病與全身變化密切相關(guān)，有時(shí)過(guò)于激進(jìn)的治療手段不僅不能調(diào)和陰陽(yáng)，反而激發(fā)疾病的突變，因此姑息治療?？梢跃S持局部病變與全身的平衡，這種觀點(diǎn)深刻反映于陳師的“帶瘤生存”理念。陳師認(rèn)為腫瘤不是單純的局部病變，而是全身性的疾病。人體正氣的抗邪能力與癌腫的發(fā)生發(fā)展變化相關(guān)，正氣亢盛足以御邪，則邪退病輕；正氣衰而不御邪，則邪盛病進(jìn)；正邪平衡，則腫瘤病變相對(duì)穩(wěn)定。帶瘤生存是一種正邪達(dá)到平衡的動(dòng)態(tài)狀態(tài)[3]。腫瘤治療的核心是在保證患者生活質(zhì)量的前提下帶瘤生存，控制腫瘤的進(jìn)展而非絕對(duì)根治腫瘤。因此在腫瘤發(fā)展的不同時(shí)期需要選擇不同的治療理念，早期原發(fā)病變局限，正盛能克癌，則以攻邪為主，主動(dòng)對(duì)病灶進(jìn)行快速有效的打擊，以防病程進(jìn)展過(guò)快；晚期邪進(jìn)，病灶轉(zhuǎn)移而見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)以扶正為本，恢復(fù)腫瘤局部微環(huán)境陰陽(yáng)平衡以穩(wěn)定瘤體。終末期應(yīng)在保證患者生活質(zhì)量與生存尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)有效生存期。

2 “三精準(zhǔn)”——因病以辨證，隨證以施治

2.1 精準(zhǔn)辨證 “證”作為中醫(yī)學(xué)特有的識(shí)病模式，辨證體現(xiàn)為對(duì)病理信息多維分析的思維和識(shí)辨過(guò)程，是中醫(yī)的精髓和特色。陳師臨證時(shí)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其職”，主要運(yùn)用以下三法進(jìn)行臨證思辨。

2.1.1 以證統(tǒng)病，辨證論治 “以證統(tǒng)病，辨證論治”的診斷思路，是在患者存在多種疾病，病情復(fù)雜的情況下，提要鉤玄，對(duì)所有的癥狀進(jìn)行歸納分析，辨出主要證型。疾病是一個(gè)多臟器、多系統(tǒng)病證共存的復(fù)雜狀態(tài)，面對(duì)就診患者紛繁復(fù)雜的主訴，需要根據(jù)“臟腑、神經(jīng)、激素、免疫和代謝調(diào)節(jié)病機(jī)鏈”[4]，確立證名，依證立法，按法制方。例如心腦血管疾病中的以證統(tǒng)病，血瘀證多見(jiàn)于慢性肺心病、心肌梗死、冠心病、腦卒中等，但出現(xiàn)血瘀的原因不同，有虛（氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛）、實(shí)（痰濕、痰熱、水飲、血瘀、氣滯）之不同，治療時(shí)應(yīng)基于活血化瘀的基本治則，或扶正（益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽(yáng)），或祛邪（祛濕化痰、溫陽(yáng)化飲、行氣活血）。

2.1.2 以病統(tǒng)證，分型論治 “以病統(tǒng)證，分型論治”的診斷思路，是基于明確的中西醫(yī)診斷，采用中醫(yī)辨證分型的形式，分析其基本病機(jī)和證候，根據(jù)不同病機(jī)和證候而確立治則、治法并遣方用藥的一種模式。陳師臨證時(shí)，常引用現(xiàn)代診療技術(shù)，豐富辨證分型手段以明確診斷。例如胃脘痛患者，胃鏡下見(jiàn)胃黏膜蒼白變薄或淺潰瘍，血管透見(jiàn)多為脾胃虛弱證；胃黏膜水腫或紅斑或潰瘍上覆黃白苔，多為濕熱困阻證；膽汁反流，黏液湖黃綠色而量大，多為肝氣犯胃證；黏膜粗糙，糜爛有出血點(diǎn)，多為瘀血停胃證；黏膜白相，黏液湖量少，多為胃陰虧虛證。根據(jù)疾病的不同證型分別予以健脾和胃、清熱利濕、柔肝和胃、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等法。

2.1.3 以方統(tǒng)證（?。?jǐn)守病機(jī) 陳師在臨床診療時(shí)，基于經(jīng)方的研習(xí)，將經(jīng)典經(jīng)方的癥候群總結(jié)劃分，臨床如遇各類湯證客觀用藥指征，即可快速精準(zhǔn)地處方用藥。例如桂枝湯證營(yíng)衛(wèi)失調(diào)多見(jiàn)形體瘦削、自汗惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱和精神神經(jīng)機(jī)能虛性興奮的癥狀，如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、胃腸痙攣疼痛、四肢酸痛拘急、夜間多思多慮，以桂枝、白芍為君，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，辛甘宣通；白虎湯證多頭面躁煩身熱、口渴多飲、惡熱多汗、脈洪大而浮滑，用生石膏、知母涼而辛散，透表解肌。

2.2 精準(zhǔn)配伍 陳師常強(qiáng)調(diào)，處方如布陣，用藥如用兵，貴精而不在多。想要達(dá)到處方精準(zhǔn)從而獲取佳效，就要學(xué)會(huì)“精準(zhǔn)用藥”。陳師治療心悸，痰濁停聚，肝郁化火，痰火擾心證，多選用梔子、黃芩苦寒瀉火，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰寧心安神，葛根升清陽(yáng)散郁火，生津以防火郁傷津。心腎兩虛，心腎不交證，多于女貞子、墨旱蓮、山萸肉、黃精、生地黃等大劑補(bǔ)腎滋陰之品中用一味淫羊藿陽(yáng)中求陰，使陰得陽(yáng)升而源泉不竭。脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心證，多用桂枝、茯苓、黃芪等溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)化氣，輔以澤瀉、車前子淡滲利水，合“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之旨。心氣不足，日久傷陰，陰陽(yáng)兩虛證，多用黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，合丹參養(yǎng)心化瘀、溫通心脈。此外，陳師治療痞證寒熱互結(jié)、濕熱中阻，多用半夏、黃連辛開苦降；肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)阻，多用香櫞、佛手疏肝理氣、燥濕化痰；氣滯日久而郁，多用沉香、郁金，行氣解郁、涼血活血。另外，陳師尤擅長(zhǎng)對(duì)藥的運(yùn)用，針對(duì)風(fēng)邪入里阻竅的頭痛、鼻淵等表證，常用羌活、白芷、細(xì)辛芳香走竄，達(dá)表入里，祛風(fēng)通竅。對(duì)哮喘、慢性支氣管炎等疾患伴痰涎壅肺、咳喘不寧，常用僵蠶、蟬蛻，疏散風(fēng)熱、清熱利咽。治療風(fēng)濕痹癥、筋骨疼痛，用老鸛草、透骨草辛散溫通、祛風(fēng)活血，另加威靈仙、淫羊藿，活血通絡(luò)止痛；治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膽石癥等，常用金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金，清熱利尿、通淋排石。

2.3 精準(zhǔn)配比 中醫(yī)處方的“排兵布陣”不僅要選準(zhǔn)藥，還要用準(zhǔn)藥的劑量與比例。藥物的劑量與配比關(guān)系對(duì)藥物功效的發(fā)揮起著非常重要的作用。例如陳師使用浮萍治療外感熱病時(shí)，取浮萍輕清上浮之性，載藥上行，用量3 g，合桂枝、荊芥、防風(fēng)之辛開散透達(dá)，制邪熱傷陰；對(duì)于風(fēng)濕性疾病，重用浮萍15～20 g清熱解毒，合透骨草、老鸛草、益母草，使?jié)駨谋磉_(dá)，予邪出路；對(duì)于攻竄游走、凝滯郁阻之水邪，所致皮膚水腫、面部痤瘡、風(fēng)熱癮疹，常用浮萍15 g以上。陳師運(yùn)用細(xì)辛治療寒濕侵犯肌表、郁遏衛(wèi)陽(yáng)導(dǎo)致的頭痛惡寒和周身酸重，多用3～5 g散寒祛濕，反佐之通陽(yáng)解表；治療皮膚病如濕疹、蕁麻疹、變應(yīng)性皮炎、陰疽等，多伍麻黃10～15 g，外可宣透皮毛腠理，內(nèi)可使陰經(jīng)之寒邪從內(nèi)而出；治療素有里飲，又感外寒之寒飲喘咳，常合桂枝、麻黃、干姜等溫肺化飲，從小量開始，一般不超過(guò)10 g。

3 “三效關(guān)系”——以臨床療效為核心，從證-量-時(shí)三維量效

3.1 證效關(guān)系 藥物功效的發(fā)揮與證候的性質(zhì)有關(guān)，證不同，則法不同；法不同，則遣方用藥、配伍定然有別?；颊唧w內(nèi)正氣、邪氣的盛衰變化有別，則組方用藥有別，故收效各異。陳師臨床治療大氣下陷證，遇胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸且急促異常者，多選用升陷湯加減，生黃芪重劑補(bǔ)氣升氣，桂枝降逆氣，引臟腑之真氣上行；柴胡、升麻引大氣之下陷者自右上升；桔梗為藥中舟楫，載諸藥之力上達(dá)胸中。遇心肺陽(yáng)虛，大氣下陷而見(jiàn)心身俱寒，背緊惡寒，常覺(jué)短氣，多用回陽(yáng)升陷湯加減，生黃芪、干姜辛甘化陽(yáng)，桂枝溫陽(yáng)通脈。遇胸中大氣下陷，兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)瘀滯，常用理郁升陷湯，方中生黃芪、當(dāng)歸身補(bǔ)氣活血，龍骨、牡蠣開通，斂戢肝火。遇脾氣虛極下陷，小便不禁，用醒脾升陷湯加減，方中黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾氣，桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝氣，龍牡、山萸肉、萆薢固澀小腸。

3.2 量效關(guān)系 方劑包括“方藥”和“劑量”，復(fù)方發(fā)揮作用不是簡(jiǎn)單的幾味中藥相合，而是藥物與藥物之間相互作用，七情配伍和組方的君臣佐使輕重不同會(huì)產(chǎn)生不同的療效，其基本特征就是“方藥-病癥-人”為一體的整體量效關(guān)系[5]。方劑中藥物配伍和藥量不同，臨床療效各異。陳師治療習(xí)慣性流產(chǎn)時(shí)多喜用壽胎丸加味，其中菟絲子每多重用至60 g，因其補(bǔ)腎益精，且性柔潤(rùn)，不峻不燥，培元養(yǎng)胎。遇大汗淋漓，脈浮微弱之陰陽(yáng)兩虛證，多重用山萸肉30 g、炙黃芪50 g收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。遇卒然中風(fēng)肢體不遂，脈甚弦硬，系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，每多重用生龍骨30 g，以期既入氣海以固元?dú)?，又入肝?jīng)以防其疏泄元?dú)猓€可入肝斂戢肝木。在膽石癥治療中，使用海金沙15 g、雞內(nèi)金10 g、金錢草30 g以上方能取效。

3.3 時(shí)效關(guān)系 陳師認(rèn)為服藥時(shí)需要根據(jù)生理節(jié)律的變化服用相應(yīng)的藥物，平旦始，陽(yáng)氣生發(fā)，故補(bǔ)陽(yáng)疏肝方藥宜平旦空腹服；祛風(fēng)化濕藥多輕清靈動(dòng)，藥物作用快，晨起后2小時(shí)服用最佳。調(diào)經(jīng)藥應(yīng)于經(jīng)前1周服用；解表藥1劑多飲，可借湯藥之熱力序貫治之，以圖緩汗而祛邪；入夜陰盛陽(yáng)衰，酉時(shí)腎為當(dāng)令之臟，故滋陰養(yǎng)血藥宜此時(shí)服用。