從“益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)”復(fù)法論治晚期肺癌析要

蔣晨露 師瑞瑞 孟慶娥

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210017）指導(dǎo)：許尤琪

研究表明，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。因本病早期無特殊表現(xiàn)，待臨床確診時多數(shù)已處于晚期而失去手術(shù)機(jī)會，目前雖有放化療、靶向治療、生物治療等多種方案，但5年生存率仍不足14%[2]，因而對人群健康和患者生命威脅極大。中醫(yī)學(xué)古文獻(xiàn)中并無“肺癌”病名的確切記載，多據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肺積”“息賁”等，亦可散見于以癥狀為主的如“咳嗽”“咯血”“胸痛”等病證范疇。中醫(yī)藥在漫長的歷史發(fā)展中對本病的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高臨床療效，改善生存質(zhì)量，減少不良反應(yīng)[3]，已成為晚期肺癌患者提高生存質(zhì)量，延長生存期的最佳方案。近年來，筆者結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)記載及自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出從“氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)”論治晚期肺癌，現(xiàn)將臨證思路探析如下。

1 氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)為基本病機(jī)

1.1 正氣不足，肺氣虧虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺位居華蓋，主氣司呼吸為氣之本，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，不耐寒熱，易被邪侵。誠如《外證醫(yī)案》所云：“正氣虛則成巖”，《雜病源流犀燭》進(jìn)一步指出：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。說明正氣不足、肺氣虧虛是肺系疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，也是肺癌發(fā)生發(fā)展的首要因素。我們認(rèn)為，先天不足、久病失養(yǎng)、年高體弱、外邪侵襲等因素極易損耗肺氣，致機(jī)體抗病能力減弱而引發(fā)肺系諸癥。此外，若既病之后，復(fù)經(jīng)手術(shù)及放化療等更易傷陰耗氣致病情演變。

1.2 內(nèi)外合邪，痰瘀膠結(jié) 肺葉嬌嫩，為清虛之體，開竅于鼻，在體合皮，其華在毛，口鼻、皮毛為外邪侵肺之門徑。肺主治節(jié)朝百脈，統(tǒng)經(jīng)之氣，無經(jīng)不達(dá)，無臟不轉(zhuǎn)。六淫邪氣、煙毒熏繞、工業(yè)廢氣、污染空氣、放射物質(zhì)等外感邪毒，趁虛經(jīng)口鼻、皮毛侵犯肺臟，致肺氣郁滯，宣降司失，津液布散受阻停聚成飲，凝痰，釀濁，肺朝百脈失司，運(yùn)血不暢，瘀血停滯肺絡(luò)，邪毒、痰濁、瘀血膠阻，搏結(jié)日久而形成癌腫。肺主氣，肝主疏泄調(diào)暢情志，若七情內(nèi)傷，情志不遂，氣機(jī)郁結(jié)，津血運(yùn)行不暢可致痰濁、瘀血停聚，日久凝結(jié)成塊而成癌腫。脾為肺之母，且為后天之本，化生營氣以充養(yǎng)肺之宗氣，脾主運(yùn)化，若飲食不節(jié)，嗜食煙酒、辛辣、油膩，損傷脾胃，脾氣虧虛，氣虛血運(yùn)無力，停聚肺脈為瘀血，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濕、瘀血膠結(jié)凝聚成塊，化生癌腫。而肺癌患者多數(shù)素有如咳嗽、喘息等肺系舊疾，舊病頑疾日久不愈，影響肺、脾、肝、腎生理功能發(fā)揮，耗氣傷陰，形成脾肺氣虛、肺腎虧虛等，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行失調(diào)，釀生痰濁、瘀血，進(jìn)而結(jié)聚癌腫。此外，本病易發(fā)生于年高體弱、勞逸不節(jié)、氣陰耗傷及正氣內(nèi)虛者，多因客邪乘虛入侵，留滯不去，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，進(jìn)而結(jié)塊成癌。正如《醫(yī)宗必讀》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

1.3 遷延難愈，變生諸癥 痰之為物，隨氣升降，無處不到，外而經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，內(nèi)而臟腑，易致各種病變。癌腫可由痰瘀結(jié)聚所致，既病之后，阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步加劇痰瘀膠結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致癌病遷延難愈，甚至變證叢生。若痰濁內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)，可見咳嗽咳痰，量多色白，胸悶，氣喘，脅肋脹痛等；若瘀血停滯征象明顯，則常見胸背、脅肋部刺痛，且痛處固定。此外，癌腫、痰濁、瘀血日久膠著，加劇正氣虧虛，多表現(xiàn)為神疲體倦，聲低氣怯，咳嗽無力，動則喘息，惡風(fēng)易感冒，納食不馨，小便清長，夜尿頻多等。痰瘀膠結(jié)久易化熱，若合并放化療者，更是加劇消灼陰精、津血，導(dǎo)致陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)，表現(xiàn)如形體消瘦，潮熱盜汗，口咽干燥，刺激性干咳，痰少質(zhì)黏，咳嗽痰中帶血，甚則咯血，大便干結(jié)，小便短赤等。

綜上所述，肺癌病位在肺，涉及肝、脾、腎，在正氣不足、肺氣虧虛基礎(chǔ)上，內(nèi)外合邪，臟腑功能失司，氣血津液失調(diào)，痰濁、瘀血停聚、膠結(jié)，釀成癌腫。痰濁、瘀血相互搏結(jié)，耗氣傷陰，加劇病情遷延難愈，甚則變生從證。病性為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陰虧為本，痰濁、瘀血膠阻為標(biāo)，氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)為其基本病機(jī)。

2 益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為基本治則

基于晚期肺癌氣陰虧耗為本，痰瘀膠結(jié)為標(biāo)的基本病機(jī)，我們受國醫(yī)大師周仲瑛教授倡導(dǎo)的“復(fù)方立法”思想啟迪，臨證確立了“益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)”的復(fù)法論治原則[4]。所謂復(fù)法，即是針對疾病的多重復(fù)雜病機(jī)，組合立法，以提升臨證療效。據(jù)此研制“益肺散結(jié)方”作為基礎(chǔ)治療?；痉剿幱牲S芪30 g、麥冬15 g、沙參15 g、薏苡仁30 g、杏仁10 g、浙貝母10 g、皂角10 g、莪術(shù)15 g、金蕎麥30 g、白花蛇舌草30 g組成。方中黃芪甘溫，主入脾、肺經(jīng)，量大力專，補(bǔ)虛益氣，意在使正氣充足，加強(qiáng)運(yùn)血布津，促使瘀去痰消；沙參甘寒，入肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津潤燥、清肺化痰止咳。二藥共為君藥，功專補(bǔ)虛固本而不溫燥傷陰，且可清肺潤燥，止咳化痰。麥冬味甘性偏寒涼，歸肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津、潤肺止咳；生薏苡仁性味甘淡偏寒，入脾、胃、肺經(jīng)，能升能降，可上清肺熱，使水之上源清凈，下理脾濕，滲利腸胃水濕，用以清熱健脾滲濕；杏仁辛溫，入肺經(jīng)，降氣平喘，意在使氣降痰消嗽止；浙貝母性味苦寒，入肺經(jīng)，長于清肺止咳，化痰散結(jié)；皂角辛散溫通，功專祛痰散結(jié)消腫。諸藥共為臣藥，以潤肺養(yǎng)陰、健脾除濕、降氣平喘、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰平喘。莪術(shù)性溫，味辛、苦，入肝、脾氣分，被譽(yù)為氣中血藥，功專行氣破血，散瘀消積；金蕎麥、白花蛇舌草味苦，性偏寒涼，清熱解毒、散結(jié)消癰，多用于肺熱咳喘、癌腫等。諸藥共為佐藥，加強(qiáng)化痰祛瘀、散結(jié)抗癌之力。全方補(bǔ)氣養(yǎng)陰以固其本，化痰祛瘀散結(jié)以治其標(biāo)，切合病機(jī)，標(biāo)本兼治。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)方中藥物成分如黃芪多糖、麥冬所含的甾體皂苷、北沙參所含的香豆素、薏苡仁甘油三酯、苦杏仁苷、浙貝母堿、皂角刺總黃酮、莪術(shù)多糖、金蕎麥Fr4及白花蛇舌草總黃酮等可通過調(diào)節(jié)免疫，抑制癌細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移及腫瘤基因表達(dá)，下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9表達(dá)，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管形成等途徑共同發(fā)揮抗腫瘤作用[5-14]。前期研究表明，在常規(guī)化療方案基礎(chǔ)上加服益肺散結(jié)方，可顯著提高臨床療效，明顯改善咳嗽、咳痰、胸痛等中醫(yī)臨床癥狀，減少化療藥物的毒副反應(yīng)，保護(hù)骨髓功能和提高生存及生活質(zhì)量[15-16]，而實(shí)驗(yàn)研究則發(fā)現(xiàn)其是通過上調(diào)兔抗人單克隆抗體Bax表達(dá)、下調(diào)B細(xì)胞淋巴瘤2（Bcl-2）及MMP-9表達(dá)實(shí)現(xiàn)對肺癌的抑制作用[17]。

此外，為系統(tǒng)兼顧臨床諸癥，我們對益肺散結(jié)方進(jìn)行了隨證化裁：兼見咳嗽痰黃者加黃芩、魚腥草、膽南星清化痰熱；咳痰色白者加半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意加強(qiáng)除濕化痰止咳；干咳少痰加紫菀、款冬花潤肺化痰止咳；咳痰帶血加白茅根、白及、三七、茜草、仙鶴草清熱涼血、化瘀止血；口咽干燥、渴欲飲水者加生地黃、百合、天花粉生津潤燥；陰虛盜汗者加青蒿、地骨皮、鱉甲養(yǎng)陰清透虛熱；胸脅背部疼痛明顯者加蘇梗、延胡索、片姜黃理氣化瘀止痛；食納欠馨者加焦三仙、炙雞內(nèi)金健胃消食；惡心干嘔者加竹茹、陳皮和胃降逆；疲倦乏力、氣短懶言者加黨參、太子參、山藥益氣健脾升清；夜寐欠安者加酸棗仁、茯神、首烏藤養(yǎng)肝寧心安神；情緒低落者加柴胡、香附、郁金疏肝理氣解郁；便秘腹脹者加火麻仁、制大黃泄熱潤腸通便；小便短赤者加豬苓、澤瀉、車前子清熱利尿泄熱；畏寒怕冷者加制附片、肉桂溫陽通脈；兼見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加貓爪草、夏枯草、土鱉蟲、全蝎、僵蠶化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

3 驗(yàn)案舉隅

樊某，男，63歲，農(nóng)民。2018年3月25日初診。

患者于2017年11月開始出現(xiàn)咳嗽伴活動后胸痛，查胸部CT示：（1）左下肺占位性病變，考慮周圍型肺癌可能性大；（2）縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示；（3）左上肺胸膜下結(jié)節(jié)。1個月后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT掃描示：左下肺占位，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同期查腫瘤指標(biāo)：癌胚抗原（CEA）245 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.37 ng/mL，并經(jīng)臨床穿刺活檢確診為肺腺磷癌。于2017年12月26日至2018年3月20日先后以紫杉醇酯質(zhì)體210 mg d1+順鉑40 mg d2-4每3周1次方案化療2周期，后評估獲益為病情穩(wěn)定（縮小21%）。4周期化療結(jié)束后體質(zhì)急劇下降，乏力，胸悶氣短，食欲下降，近1月體重下降2 kg。刻診：患者精神不振，面黃無華，身倦乏力，氣短懶言，咽喉干燥，咳嗽，少量黏痰，胸悶心慌，納食欠佳，饑不欲食，潮熱盜汗，夜寐欠安，二便尚可，舌質(zhì)暗紅、邊有瘀斑、苔薄少，脈細(xì)數(shù)無力。中醫(yī)診斷：肺積；辨證屬氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)。治以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)。處方：

黃芪30 g，太子參15 g，麥冬15 g，南北沙參（各）15 g，薏苡仁30 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，皂角10 g，莪術(shù)15 g，丹參12 g，蘇梗10 g，金蕎麥30 g，白花蛇舌草30 g，五味子10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g，炒酸棗仁15 g，焦三仙（各）15 g，陳皮6 g。14劑。日1劑，每日早晚溫服。

4月16日二診：藥后體倦乏力、懶言、胸悶心慌減輕，仍有咳嗽痰黏難咯，食欲不振，寐淺易醒，盜汗，二便尚可，舌脈同前。前方加紫菀10 g、款冬花10 g、烏梅15 g、鱉甲12 g、首烏藤15 g。14劑。服法同前。

4月30日三診：服藥1月，患者自覺癥狀改善，面有光澤，神疲倦怠改善，咳嗽咳痰明顯減輕，無氣短胸悶，納寐改善，二便可，舌暗、苔薄，脈細(xì)弦?；颊哒龤饣謴?fù)，體質(zhì)改善，遂以二診方去烏梅、蘇梗、五味子、青蒿、地骨皮、鱉甲，加山慈菇15 g、貓爪草15 g加強(qiáng)祛瘀散結(jié)抗癌。以此為基礎(chǔ)調(diào)治半年有余，隨訪至今，期間囑患者復(fù)查腫瘤指標(biāo)及胸腹部CT，均未見胸腔外轉(zhuǎn)移征象。

按語：患者平素嗜食煙酒，煙毒、酒熱灼肺傷脾，耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱，虛火灼津煉痰，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀膠結(jié)釀生癌腫，加之穿刺手術(shù)及化療藥物所致“藥邪”傷及氣血，進(jìn)一步耗損機(jī)體正氣、陰津。四診合參，辨證屬氣陰虧耗、痰瘀膠結(jié)。氣陰虧耗為本，痰瘀膠結(jié)為標(biāo)。治以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀散結(jié)，標(biāo)本兼治。因首診患者本虛為主，不宜攻伐，故方藥以益肺散結(jié)方為基本方輔以調(diào)理兼癥。方中以黃芪、太子參、麥冬、南北沙參、薏苡仁、焦三仙、陳皮補(bǔ)肺益氣、生津潤肺、化痰止咳、健脾開胃；杏仁、浙貝母、皂角降氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；莪術(shù)、丹參、蘇梗理氣化瘀通絡(luò)；金蕎麥、白花蛇舌草清熱解毒、散結(jié)抗癌；針對兼癥伍以青蒿、五味子、地骨皮養(yǎng)陰斂汗透熱，酸棗仁養(yǎng)血安神。經(jīng)前期系統(tǒng)調(diào)理后，機(jī)體正氣漸復(fù)，體質(zhì)增強(qiáng)，此時在繼續(xù)固本基礎(chǔ)上，加用山慈菇、貓爪草等攻邪抗癌之品加強(qiáng)治標(biāo)之力。

4 結(jié)語

肺癌作為我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，隨著人口老齡化持續(xù)加劇，社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，工業(yè)化、城市化進(jìn)程加快及環(huán)境因素和生活方式的不斷改變，勢必進(jìn)一步增加肺癌對人民群眾生命健康的威脅。其發(fā)病初期的隱蔽性及病情發(fā)展的快速性是導(dǎo)致其生存率低下的重要原因。多年的臨床實(shí)踐顯示中西醫(yī)結(jié)合治療已成為晚期肺癌患者的最佳選擇方案?；谕砥诜伟皻怅幪澓臑楸?，痰瘀膠結(jié)為標(biāo)”的基本病機(jī)，益肺散結(jié)方功具益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)、祛瘀通絡(luò)的復(fù)合功效，且臨床應(yīng)用具有顯著的增效減毒效應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。