張東琦 賈麗妍 常 惠 張 蛟 張躍輝

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）常出現(xiàn)肥胖、痤瘡、月經(jīng)不規(guī)律、閉經(jīng)等表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)影響患者的生育功能，導(dǎo)致不孕癥，危害患者的身心健康。西醫(yī)常采用枸櫞酸氯米芬、促性腺激素、經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺抽吸、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)等促排卵手段和輔助生殖技術(shù)治療PCOS導(dǎo)致的不孕癥，但單純西醫(yī)治療效果欠佳，且會(huì)出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征、抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、多胎妊娠等副作用[1]。PCOS合并不孕癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“不孕癥”。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與腎、肝、脾功能失調(diào)相關(guān)，常由腎虛、肝郁、血瘀及痰濕等因素導(dǎo)致，但主要機(jī)理為腎氣虧虛，沖任氣血失調(diào)[2]，多采用單純中藥、針刺及針?biāo)幝?lián)合治療。近年來(lái)，在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用得到越來(lái)越多醫(yī)家的關(guān)注[3]。針?biāo)幝?lián)合治療本病具有改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)整體功能、調(diào)經(jīng)助孕等優(yōu)勢(shì)，可以充分利用藥物的靶向干預(yù)作用和針刺的整體調(diào)節(jié)作用[4]?，F(xiàn)將針?biāo)幝?lián)合治療PCOS不孕癥的進(jìn)展概述如下。

1 針灸聯(lián)合中藥治療PCOS不孕癥

中醫(yī)認(rèn)為本病是由于患者素稟腎虛，或房事失節(jié)導(dǎo)致腎虛，使沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)；或七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，累及脾腎，脾腎虛損，生成痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，壅阻沖任、胞脈，遂不能攝精成孕[5]。PCOS合并不孕癥的辨證分型可以歸納為腎虛型、腎虛血瘀型、腎虛痰濕型、肝郁痰瘀型等，治當(dāng)補(bǔ)腎、疏肝、化痰、活血。

1.1 腎虛型 丁自萍等[6]使用針灸結(jié)合補(bǔ)腎滋肝、健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)湯藥灌腸治療PCOS合并不孕癥患者72例。針灸方式：每周二、四、六用艾條灸百會(huì)、關(guān)元；每周一、三、五輪流針刺兩組穴位：一組穴位包括子宮、三陰交、歸來(lái)、豐隆、關(guān)元、氣海，另一組穴位包括肝俞、腎俞、氣海、太溪。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程后，基礎(chǔ)體溫呈雙向者占總治療人數(shù)的68%，妊娠成功率為58.33%，提示針灸結(jié)合中藥可以提高患者受孕率。

1.2 腎虛血瘀型 崔明華等[7]認(rèn)為腎虛血瘀是PCOS合并不孕癥的主要病機(jī)，遂將82例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組：對(duì)照組予西藥促排卵治療，觀察組予針刺結(jié)合補(bǔ)腎活血湯藥治療，針刺選穴包括中極、關(guān)元、血海、子宮、三陰交等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合湯藥治療本病能夠改善患者激素水平，增加周期排卵率、妊娠率，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。鐘春華等[8]采用補(bǔ)腎活血化瘀類(lèi)中藥結(jié)合針灸治療本病能夠恢復(fù)卵巢功能，改善激素水平和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)受孕，療效顯著。

1.3 腎虛痰濕型 王晨曄等[9]用蒼附導(dǎo)痰湯加味結(jié)合針刺治療肥胖型PCOS，能夠補(bǔ)腎健脾、化痰活血，改善生殖軸功能，有降脂減肥、促排卵之效。梁萱卿[10]采用針灸聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰丸治療PCOS合并不孕癥患者，療效顯著優(yōu)于西藥對(duì)照組，提示針灸聯(lián)合中藥能夠增強(qiáng)療效，增加受孕率和妊娠成功率。

1.4 肝郁痰瘀型 于宗祥[11]將68例PCOS不孕癥患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予枸櫞酸氯米芬膠囊；觀察組予自擬疏肝祛痰散瘀湯聯(lián)合針刺治療，針刺穴位選取關(guān)元、足三里、太沖、三陰交等。結(jié)果針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率達(dá)91.18%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥結(jié)合針灸可以提高妊娠率，改善患者生活質(zhì)量。

針刺和方藥兩種中醫(yī)學(xué)治療方式的結(jié)合，可以從體表和體內(nèi)同時(shí)調(diào)節(jié)整體功能，辨證論治能夠通過(guò)認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，結(jié)合理法方藥治療疾病。以上研究表明，中藥結(jié)合針刺治療PCOS合并不孕癥，可以有效調(diào)節(jié)整體功能，恢復(fù)人體陰陽(yáng)平衡，恢復(fù)生殖內(nèi)分泌功能，提高受孕率。

2 針灸聯(lián)合西藥治療PCOS不孕癥

朱璇[12]將122例PCOS合并不孕癥患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予單純西藥促排卵治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予針灸治療，穴位主要包括氣海、子宮、卵巢、足三里、三陰交、關(guān)元，再加上不同時(shí)期的辨證取穴。連續(xù)治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組的激素水平得到改善，明顯促進(jìn)排卵和妊娠，且均優(yōu)于對(duì)照組。朱琰等[13]采用注射用絨促性素和枸櫞酸氯米芬片結(jié)合針刺治療PCOS所致不孕癥患者，其排卵率和妊娠率明顯優(yōu)于單獨(dú)使用西藥的對(duì)照組。古云霞等[14]采用克羅米芬結(jié)合針灸治療PCOS合并不孕癥，針灸穴位包括：氣海、百會(huì)、天樞、歸來(lái)、膈俞、腎俞、心俞、膀胱俞，治療后卵巢血流動(dòng)力學(xué)和激素水平的改善明顯優(yōu)于單純西藥治療，提示針灸結(jié)合西藥治療本病可以明顯降低促黃體激素、睪酮水平，改善卵巢血流，提高療效。唐杰[15]使用二甲雙胍結(jié)合針灸治療PCOS合并不孕，其臨床療效明顯優(yōu)于單純二甲雙胍治療，提示針?biāo)幗Y(jié)合治療本病可以改善卵巢多囊狀態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)和卵泡的發(fā)育，促進(jìn)排卵，提高妊娠率。虞莉青等[16]采用針刺聯(lián)合西藥治療本病，能夠改善激素水平，促排卵助孕，其療效優(yōu)于單用西藥治療。

對(duì)于胰島素抵抗緩解、雄激素恢復(fù)正常并有生育要求的PCOS患者，西醫(yī)常采用促排卵治療。促排卵的西藥主要包括枸櫞酸氯米芬、促性腺激素、來(lái)曲唑等，但是誘發(fā)排卵時(shí)易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠等并發(fā)癥[17]。針刺能夠通過(guò)對(duì)體表特定部位的物理刺激，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，結(jié)合西藥的靶向作用，兩者有機(jī)結(jié)合顯著優(yōu)于單純西藥治療，明顯促進(jìn)排卵，提高妊娠率。

3 針灸聯(lián)合中西藥治療PCOS不孕癥

頓晶晶等[18]采用中藥人工周期結(jié)合針刺和來(lái)曲唑治療腎陽(yáng)虛型PCOS性不孕癥患者的療效優(yōu)于單用西藥治療的對(duì)照組，說(shuō)明針?biāo)幦斯ぶ芷诼?lián)合來(lái)曲唑治療本病可以調(diào)節(jié)性激素水平，提高排卵率和受孕率。梁卓[19]選取80例肥胖型PCOS不孕癥患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組采用克羅米芬和蒼附導(dǎo)痰湯加減治療；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺治療，針刺選穴：三陰交、關(guān)元、中脘、子宮、足三里、豐隆等，月經(jīng)第5日開(kāi)始，日1次，留針30 min，于排卵后停止，連續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果表明，針刺配合中西藥治療本病能夠提高排卵率、妊娠率，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)能夠明顯改善胰島素抵抗，降低體質(zhì)指數(shù)。袁宇紅等[20]采用針灸和調(diào)沖活血湯聯(lián)合西藥治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征不孕患者，療效明顯優(yōu)于單用西藥者，提示針?biāo)幗Y(jié)合能夠通過(guò)調(diào)節(jié)性激素，改善卵泡發(fā)育情況，提高受孕率。尹燕等[21]采用電針配合自擬調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合西藥治療腎虛痰濕型PCOS不孕癥患者，效果優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組，提示電針結(jié)合中西藥能夠改善激素水平，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)，提高排卵率和妊娠率。郭敏等[22]采用自擬蒼附益坤湯聯(lián)合針刺、西藥治療痰濕瘀滯型PCOS合并不孕癥，其排卵率、妊娠率及內(nèi)膜厚度的改善均優(yōu)于西藥治療。

以上研究表明，針刺結(jié)合中西藥治療本病比單純使用西藥或中藥更有優(yōu)勢(shì)，可以使針灸、中藥、西藥三者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，改善性激素水平和子宮內(nèi)膜厚度，為受精和卵泡的發(fā)育、著床提供更好的條件，同時(shí)促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的形成，增加排卵周期，從而提高受孕概率。

4 結(jié)語(yǔ)

PCOS不孕癥為婦科常見(jiàn)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、高雄激素血癥、高黃體生成激素、高胰島素血癥、胰島素抵抗、肥胖、低度炎癥反應(yīng)、環(huán)境等有關(guān)，但具體病因和機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步的研究[23]。西醫(yī)治療本病以促進(jìn)卵泡發(fā)育，改善排卵情況，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期為主要目標(biāo)。臨床上常采用促排卵治療，能夠取得較好的療效，但易出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征，同時(shí)降低子宮內(nèi)膜厚度和宮頸黏液質(zhì)量，影響患者受孕[12]。

研究表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療本病不僅彌補(bǔ)單純藥物治療的不足，還充分結(jié)合針灸和藥物治療的優(yōu)勢(shì)，療效均優(yōu)于單純中藥或中西藥治療。針刺作用于體表，通過(guò)引起機(jī)體反應(yīng)促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通阻塞的經(jīng)絡(luò)，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)生殖軸功能[24]；藥物具有靶向性，進(jìn)入機(jī)體后，通過(guò)作用于靶器官起效，針?biāo)幗Y(jié)合可以使兩者的作用與優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，取得更好的治療效果。針灸聯(lián)合中藥不良反應(yīng)少，但起效較慢，加上促排卵的西藥可以提高療效，故臨床上常使用針灸聯(lián)合中西藥治療PCOS合并不孕癥。針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS合并不孕癥是非常有潛力的治療方式，可以結(jié)合兩者治療的優(yōu)勢(shì)，調(diào)控性激素水平，改善生殖內(nèi)分泌功能和生育能力，促進(jìn)卵泡發(fā)育，恢復(fù)卵巢排卵功能，從而有效治療不孕癥。但是研究仍然存在一些問(wèn)題與不足，如對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合的作用機(jī)制缺乏進(jìn)一步研究；缺乏對(duì)針?biāo)幗Y(jié)合療法遠(yuǎn)期療效的臨床觀察；缺乏針刺能否降低藥物不良反應(yīng)方面的研究；穴位選取、針刺手法均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成規(guī)范的臨床指南等[25]。今后需做進(jìn)一步深入研究以解決上述問(wèn)題。