南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院美國(guó)加州分院

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新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由一種全新的病原體導(dǎo)致的傳染性疾病，該疾病的防治是當(dāng)今人類共同面對(duì)的重大課題。屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)方（JINGFANG）是一種古老的草藥療法，大約形成于公元前三千年前的中國(guó)，這些經(jīng)過(guò)古代中國(guó)人親身嘗試而形成的特定草藥配方，大多記載在距今1 800多年前的醫(yī)學(xué)著作《傷寒論》中?！秱摗肥侵嗅t(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療急性發(fā)熱性疾病的臨床指南，其中的絕大部分經(jīng)驗(yàn)沿用至今。由于《傷寒論》中描述的癥狀和COVID-19有高度的相似性，使用以《傷寒論》為主的經(jīng)方能否跨越兩千年的時(shí)空阻隔，治療今日肆虐全球COVID-19？值得探討。

面對(duì)陌生的疾病，中醫(yī)的信心源于其獨(dú)特的醫(yī)學(xué)思想與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)并不關(guān)注感受什么病原體，更不關(guān)注殺滅病原體的特效藥，而是根據(jù)患者在疾病中的反應(yīng)而使用歷代相傳的配方，以解除患者的痛苦，直至治愈疾病、挽救生命。中國(guó)歷史上有無(wú)數(shù)次的瘟疫流行，但沒有列入人類歷史上后果最嚴(yán)重的瘟疫排行榜，可能與中醫(yī)參與防治有關(guān)。群體免疫加上中醫(yī)干預(yù)，可以認(rèn)為是中國(guó)傳統(tǒng)的傳染病防治模式。中醫(yī)干預(yù)中，經(jīng)方的作用不可忽略，小柴胡湯、桂枝湯、麻黃湯、大承氣湯、白虎湯、黃連解毒湯、葛根芩連湯、四逆湯等，都是經(jīng)方中的王牌方，在中醫(yī)的古代文獻(xiàn)中，以經(jīng)方取效的案例比比皆是。

事實(shí)上，經(jīng)方較早介入了中國(guó)對(duì)COVID-19的防治。2020年1月21日政府部門便派出中醫(yī)專家到武漢研討COVID-19的草藥治療方案。2020年1月22日中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在診療方案中對(duì)COVID-19的草藥治療（主要是經(jīng)方）提出了規(guī)范化方案。2020年3月31日中國(guó)公布了中醫(yī)治療各類型COVID-19的臨床研究結(jié)果，初步肯定了經(jīng)方的療效[1]。

為了進(jìn)一步發(fā)揮經(jīng)方防治COVID-19的作用，我們?cè)谡{(diào)查古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)今臨床研究成果，從群體性治療方、個(gè)體化治療方、心理干預(yù)方、預(yù)防方等四個(gè)層面提供了經(jīng)方干預(yù)方案，以供專業(yè)人士參考。

第一部分 群體性治療方

疫情大規(guī)模暴發(fā)時(shí)，一人一方的治療策略無(wú)法實(shí)現(xiàn)。需要針對(duì)絕大多數(shù)患者的共性特點(diǎn)給予覆蓋面最廣的治療。因此中醫(yī)歷來(lái)就有在疫情期間大鍋熬藥分發(fā)民眾的傳統(tǒng)。人參敗毒散曾作為群體性治療方，在中國(guó)的宋代（960—1279年）被官方推薦，療效較好[2]。武漢疫情暴發(fā)后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局和國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療救治專家組都擬定了群體性治療方，在武漢和全國(guó)展開治療和進(jìn)一步的臨床觀察。

2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局將清肺排毒湯推薦各地使用，截至2020年4月12日，10個(gè)省，57家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1 262例確診病例（包含57例重癥患者）納入觀察，1 253例治愈出院，占99.28%。1 262例患者中未出現(xiàn)輕型、普通型轉(zhuǎn)為重癥、危重癥[3]。該方是經(jīng)方的大合方，其中包含了小柴胡湯、五苓散、麻杏石甘湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯、茯苓杏仁甘草湯等。

人參敗毒散雖然是后世方，但其組成中包含了經(jīng)方甘草干姜湯、桔梗湯以及小柴胡湯去黃芩半夏等。光山縣人民醫(yī)院用人參敗毒散加味治療22例有發(fā)熱、咳嗽的COVID-19疑似患者， 全部病例體溫恢復(fù)正常，19例咳嗽消失，3例咳嗽好轉(zhuǎn)，17例乏力和納差均改善，提示人參敗毒散作為中醫(yī)經(jīng)典的抗疫方在COVID-19中有較好療效[4]。

1.清肺排毒湯（《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》）

適用范圍：輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用。

推薦處方：麻黃9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g（先煎）、桂枝9 g、澤瀉9 g、豬苓9 g、白術(shù)9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黃芩6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫菀9 g、冬花9 g、射干9 g、細(xì)辛6 g、山藥12 g、枳實(shí)6 g、陳皮6 g、藿香9 g。

如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量。煎服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天1劑，早晚各1次（飯后40 min），溫服，3劑為1個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至1碗。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)疾病，第二個(gè)療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。

2.人參敗毒散（《太平惠民和劑局方》）

適用范圍：輕型、普通型患者，也可以作為預(yù)防性用藥。

推薦處方：生曬參5 g或黨參10 g，羌活10 g、獨(dú)活10 g、柴胡10 g、前胡10 g、枳殼10 g、茯苓10 g、桔梗10 g、川芎10 g，生甘草5 g，生姜15 g，薄荷5 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。此方加荊芥、防風(fēng)各10 g，為荊防敗毒散。

第二部分 個(gè)體化治療方

群體性治療方照顧了患病人群的普遍性，但在臨床上依然存在個(gè)體差異?；颊呒膊”憩F(xiàn)的輕重不同，癥狀的表現(xiàn)有別，體質(zhì)的強(qiáng)弱有異，伴發(fā)的基礎(chǔ)性疾病更是紛然各呈。個(gè)體化治療便成為群體性治療的不可或缺的補(bǔ)充。為滿足臨床需求，解決每個(gè)患者個(gè)體的特殊性，在遵循前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在方證相應(yīng)原則的指導(dǎo)下，本方案必須對(duì)COVID-19的防治進(jìn)行個(gè)體化的用方推薦。

限于微觀層面的認(rèn)知局限，古代醫(yī)生只能從宏觀上把握病情。《傷寒論》根據(jù)疾病在人體的反應(yīng)規(guī)律，結(jié)合癥狀、體征形成了獨(dú)特的基于方證相應(yīng)的經(jīng)方診療體系。方證，是使用本方的臨床證據(jù)，來(lái)源于數(shù)千年的臨床觀察和總結(jié)，其經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)。方證相應(yīng)，是經(jīng)方使用的基本原則，方證嚴(yán)密對(duì)應(yīng)，是臨床安全有效使用經(jīng)方的基本保證，也是個(gè)體性治療的重要抓手。由于COVID-19病情復(fù)雜多變，臨床要遵循方證相應(yīng)的原則，有是證、用是方，無(wú)是證、去是方。

對(duì)COVID-19的防治，本方案推薦如下幾類經(jīng)方：

一、麻黃類方

麻黃類方是指以麻黃為主藥的配方。適用麻黃類方的患者屬于COVID-19普通型，營(yíng)養(yǎng)狀況較好，重要臟器功能健全，感染病毒后表現(xiàn)出惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、氣喘，中醫(yī)學(xué)稱之為“太陽(yáng)病”?！秱摗穼⒙辄S湯定為太陽(yáng)病的主方，現(xiàn)代研究提示能解熱、平喘、鎮(zhèn)咳、興奮中樞、增強(qiáng)腺體分泌、抗流感病毒等，適用于以無(wú)汗而喘或無(wú)汗身痛、脈浮有力為特征的疾病。

麻杏石甘湯是傳統(tǒng)的平喘方，現(xiàn)代研究提示能解熱、平喘、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗流感病毒等，適用于以汗出而喘、口渴煩躁為特征的疾病。麻杏石甘湯對(duì)甲型流感的治療作用已被臨床研究所證實(shí)[5]，在中國(guó)COVID-19治療中應(yīng)用最多。麻杏石甘湯亦是清肺排毒湯的主要組成部分之一。以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)制成的連花清瘟顆粒（連翹、金銀花、麻黃、苦杏仁、石膏、甘草、板藍(lán)根、貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷）和金花清感顆粒（金銀花、石膏、麻黃、苦杏仁、 黃芩、 連翹、 浙貝母、知母、 牛蒡子、青蒿、 薄荷、甘草等）能顯著改善COVID-19的發(fā)熱、乏力、咳嗽，均在武漢進(jìn)行的臨床研究中得到證實(shí)[6-7]。

《傷寒論》規(guī)定，發(fā)熱性疾病初期即出現(xiàn)精神萎靡、脈沉或微細(xì)時(shí)，主張用具有強(qiáng)壯興奮作用的麻黃附子細(xì)辛湯。日本北海道有一項(xiàng)臨床研究，感冒不辨證直接用麻黃附子細(xì)辛湯，在改善發(fā)熱、熱感、咽痛、咽喉不適、咳嗽咯痰癥狀方面優(yōu)于西藥[8]。高齡和有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者更容易發(fā)生重癥、危重癥，這部分患者在病情急劇加重前常出現(xiàn)臨床預(yù)警指標(biāo)，如淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、IL-6以及其他細(xì)胞因子（cytokines）上升，亦會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱減輕、畏寒加重、精神疲軟、嗜睡、胸悶氣促、手足冰冷、脈微細(xì)等癥狀體征，提示麻黃附子細(xì)辛湯有較好療效。

如患者有發(fā)熱無(wú)汗、納差、腹瀉、腹脹、舌苔白厚等表現(xiàn)，可在麻黃類方中選擇可以兼顧上述消化道癥狀的五積散。

1.麻黃湯（《傷寒論》）

方證：無(wú)汗發(fā)熱，頭身疼痛或喘，脈浮緊者。多用于健康的中青年和體力勞動(dòng)者。

推薦處方：麻黃15 g，桂枝10 g，炙甘草5 g，杏仁15 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

2.麻黃杏仁甘草石膏湯（《傷寒論》）

方證：發(fā)熱，汗出而喘，痰唾黏稠，面目浮腫者。

推薦處方：麻黃15 g，杏仁15 g，炙甘草10 g，生石膏30 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

3.麻黃附子細(xì)辛湯（《傷寒論》）

方證：發(fā)熱而有顯著的惡寒感，皮膚干燥無(wú)汗；精神萎靡、極度疲倦感，或反應(yīng)遲鈍，包括嗅覺、味覺失靈；口不干渴，小便清長(zhǎng)等；脈沉緊，或沉細(xì)，或沉遲緩，或微細(xì)。

推薦處方：麻黃10 g，細(xì)辛10 g，制附子10 ～ 20 g。以水1 000 mL，先煎附子30 ～ 60 min，再入他藥，開蓋煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

4.五積散（《太平惠民和劑局方》）

方證：面黃黯，苔白膩，身體困重，腹脹腹瀉，頭暈，咳痰，或月經(jīng)不調(diào)者。

推薦處方：生麻黃15 g，肉桂10 g，甘草5 g，蒼術(shù)40 g，厚樸10 g，姜制半夏10 g，陳皮15 g，枳殼15 g，茯苓10 g，桔梗15 g，白芷10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，干姜10 g。以水1 500 mL，煮取湯液300 mL，分2～3次溫服。也可按原方比例做成袋泡劑，沸水泡服或煎服，每服20 g，每天2～3次。

二、柴胡類方

柴胡類方是以柴胡為主藥的配方?！秱摗酚涊d，發(fā)熱性疾病在發(fā)病后常會(huì)進(jìn)入遷延期或慢性化，主要表現(xiàn)為發(fā)熱持續(xù)反復(fù)，或發(fā)熱惡寒交替，或發(fā)熱定時(shí)而發(fā)（“寒熱往來(lái)”），胸悶（“胸脅苦滿”），食欲不振、抑郁（“默默不欲飲食”），口苦或味覺異常、惡心嘔吐等?！秱摗穼⑦@個(gè)階段的疾病狀態(tài)命名為“少陽(yáng)病”，主張用柴胡類方治療。武漢一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了138例COVID-19發(fā)病時(shí)最常見的癥狀，分別為發(fā)熱（98.6%）、乏力（69.6%）、干咳（59.4%）、厭食（39.9%）、肌痛（34.8%）、呼吸困難（31.2%）[9]，可以看出COVID-19發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為少陽(yáng)病者不在少數(shù)，且COVID-19具有破壞患者免疫系統(tǒng)的顯著特征，突出表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞特別是CD4和CD8進(jìn)行性減少，因此隨著病情發(fā)展出現(xiàn)少陽(yáng)病者更多。

小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫作用。在甲型流感的治療過(guò)程中，日本研究者發(fā)現(xiàn)小柴胡湯退熱效果與達(dá)菲相仿，能顯著改善咽痛、乏力、咯痰、納差、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等癥狀[10-11]，其中很多癥狀與COVID-19相同。

大柴胡湯除保留了小柴胡湯退熱止嘔的功效外，還具有除腹脹、瀉下清熱的功效，現(xiàn)代研究提示能利膽保肝、降脂、降壓、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗過(guò)敏、抗內(nèi)毒素、抑菌等，適用于以上腹部按之滿痛為特征的疾病治療和實(shí)熱性體質(zhì)的調(diào)理。

柴苓湯為古代的治瘧方，傳統(tǒng)的和解方，具有退熱、利水、止瀉、消腫的功效，現(xiàn)代研究提示有抗炎、利尿、免疫調(diào)節(jié)、類糖皮質(zhì)激素等作用，適用于以往來(lái)寒熱、口渴、腹瀉、小便不利為特征的疾病，現(xiàn)代多用于自身免疫相關(guān)疾病。柴苓湯亦是清肺排毒湯的主要組成之一。

柴胡桂枝湯是傳統(tǒng)的和解方，現(xiàn)代研究提示能解熱、抗病毒感染、保肝、抗炎、體溫汗腺以及胃腸道的雙向調(diào)節(jié)、增強(qiáng)免疫參與體液細(xì)胞免疫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，適用于以消瘦、寒熱往來(lái)、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛及皮膚損害為特征的疾病。體質(zhì)虛弱的COVID-19患者推薦使用柴胡桂枝湯。

瘀血是中醫(yī)學(xué)的一種重要病因。清代醫(yī)家王清任（1768—1831）較早認(rèn)識(shí)到傳染性疾病中的瘀血因素，從而創(chuàng)立血府逐瘀湯、解毒活血湯等，COVID-19死亡患者的尸體解剖中發(fā)現(xiàn)肺部血栓和出血，佐證了這一觀點(diǎn)。鐘南山院士的一項(xiàng)臨床研究中，在重癥肺炎常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血必凈注射液（紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血藥制成），顯著降低重癥肺炎患者28 d病死率8.8%及相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)35%，顯著提高肺炎嚴(yán)重指數(shù)改善率14.4%，明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間5.5 d和ICU住院時(shí)間4 d[12]。同時(shí)， 由于新冠肺炎的肺纖維化或繼發(fā)性機(jī)化性肺炎（SOP， Secondary Organic Pneumonia）不在少數(shù)，使用活血化瘀方劑也可在一定程度上預(yù)防和治療這種病理改變。

1.小柴胡湯（《傷寒論》）

方證：往來(lái)寒熱，或疾病休作有時(shí)，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，或發(fā)黃，或腹痛，或咳，或心下悸，或渴，或郁冒者。其人體型中等或偏瘦，面色黃或發(fā)青，缺乏光澤；表情淡漠，意欲低下，特別是食欲不振和性欲低下，乏力，怕冷，口苦，咽干；胸脅部癥狀較多，易感冒咳嗽，易皮膚過(guò)敏，易肌肉關(guān)節(jié)疼痛。

推薦處方：柴胡20 ～ 40 g，黃芩15 g，姜制半夏15 g，黨參15 g或生曬參10 g，炙甘草5 ～ 15 g，生姜15 g，紅棗20 g。以水1 100 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。感冒發(fā)燒者，柴胡應(yīng)取大量，并可根據(jù)病情日服4次，以得汗為度；惡心嘔吐者，服藥量不宜過(guò)大。

合方：（1）咽喉或食道異物感，痰多或多涎者，合半夏厚樸湯。（2）口干眼干、渴不多飲、小便不利、腹瀉者，合五苓散。（3）發(fā)燒遷延不愈，自汗者，合桂枝湯。（4）咳嗽痰黏，伴胸脅苦滿及心下壓痛者，合小陷胸湯。

2.柴胡桂枝湯（《傷寒論》）

方證：往來(lái)寒熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛及皮膚損害、病情復(fù)雜表現(xiàn)多樣者。其人營(yíng)養(yǎng)狀況較差，情緒低落，食欲不振，自汗、疲乏；多有發(fā)熱持續(xù)，皮膚斑疹或骨關(guān)節(jié)肌肉酸痛者。

推薦處方：柴胡20 g，桂枝10 g，黃芩10 g，生曬參10 g或黨參15 g，炙甘草5 g，姜制半夏10 g，白芍10 g，紅棗15 g，生姜10 g。以水1 100 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

3.大柴胡湯（《傷寒論》）

方證：寒熱往來(lái)或發(fā)熱汗出不解，心下按之滿痛者。其人體格壯實(shí)，易抑郁焦慮，多有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐、反酸燒心、口苦、口臭等；舌苔多厚，上腹部膨隆，按壓充實(shí)有力。

推薦處方：柴胡20 ～ 40 g，黃芩15 g，制半夏15 g，枳殼20 g，白芍15 g，大黃10 g，生姜25 g，紅棗20 g。以水1 100 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

4.柴苓湯（《丹溪心法附余》）

方證： 往來(lái)寒熱、口渴、腹瀉、小便不利者。其人多面色黃，浮腫貌，舌胖大邊有齒痕；怕風(fēng)冷，皮膚癢或紅疹；口渴而不欲飲，或飲水即吐，腹瀉或大便不成形。

推薦處方：柴胡20 g，黃芩 10 g，姜半夏10 g，生曬參5 g，生甘草5 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓20 g，桂枝15 g，澤瀉20 g，干姜10 g，紅棗20 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2～3次溫服。藥后避風(fēng)，忌食冷物，如飲熱水，使微微汗出，更佳。

5.血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）

方證：胸悶痛、頭痛、四肢冷、舌紫黯為特征的患者。

推薦處方：柴胡15 g，白芍或赤芍15 g，枳殼15 g，生甘草10 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花10 g，生地30 g，桔梗10 g，懷牛膝20 g。以水1 200 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

三、附子類方

附子是一種具有止痛強(qiáng)壯功效的藥物，以附子為主藥的配方，大多用于在劇烈的發(fā)汗嘔吐瀉下后出現(xiàn)脈沉微、精神萎靡、四肢厥冷的危重癥以及一些劇烈疼痛。COVID-19危重型表現(xiàn)為呼吸困難，心悸，疲倦乏力，腹瀉，舌淡苔膩，脈沉細(xì)無(wú)力。原因有二：首先，COVID-19攻擊人體免疫系統(tǒng)，造成多臟器損傷，進(jìn)一步造成多器官功能衰竭；其次， COVID-19中常使用的抗病毒藥物及抗生素會(huì)有肝功能損傷、腹瀉等不良反應(yīng)，可能加重病情。有使用附子類方的機(jī)會(huì)。

COVID-19危重癥的心肺功能衰竭比較典型，經(jīng)方中的四逆湯、四逆加人參湯等可以推薦使用。四逆湯是傳統(tǒng)的回陽(yáng)救逆方，現(xiàn)代研究提示能強(qiáng)心、保護(hù)心肺、升壓、抗休克，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，振奮新陳代謝等，配人參能支持人體衰竭的器官功能，為免疫系統(tǒng)激活和清除病毒爭(zhēng)取時(shí)間。附子、人參可以合用成方，名參附湯，列入中國(guó)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。

1.參附湯加味（《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》）

方證：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。

推薦處方：人參15 g、黑順片10 g（先煎）、山茱萸15 g，以水600～800 mL，煮取湯液300 mL，分2次服用。并可送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。

2.四逆湯（《傷寒論》）

方證：腹瀉、四肢厥冷、脈微欲絕為特征的急危重癥。

推薦處方：制附子15～30 g，炙甘草10 g，干姜10 g。以水600～800 mL，先煎附子30～60 min，再入他藥，煮取湯液200 mL，分2～3次溫服。氣促冷汗，加人參15～30 g。

四、大黃類方

大黃是廣為人知的通便藥，但在感染性疾病的治療中，大黃的使用卻不局限于大便不通，其解毒、抗炎、止血等功效尤其重要。中國(guó)明代瘟疫病專家吳又可（1582—1652）強(qiáng)調(diào)瘟疫治療中“貴乎早用大黃”，常常一下再下。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》也推薦出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5～10 g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g。

有限的經(jīng)驗(yàn)提示，大便少的COVID-19患者似乎更容易發(fā)展為重癥，而危重癥使用機(jī)械通氣的患者更容易出現(xiàn)便秘、腹脹，并因此影響呼吸功能。及早使用大黃劑可以打斷這一惡性循環(huán)，改善患者生存。中國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了53位外源性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，均接受常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療和輔助通氣，治療組25例同時(shí)接受宣白承氣湯灌腸。發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯灌腸可顯著改善肺順應(yīng)性，讓ARDS患者盡早進(jìn)食，顯著減少輔助通氣導(dǎo)致肺炎和腹脹的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，提高患者生存率[13]。

作為傳統(tǒng)的通里攻下方的大承氣湯、桃核承氣湯也可以推薦。大承氣湯具有通大便、除腹?jié)M、除譫語(yǔ)的功效，現(xiàn)代研究提示能興奮腸管、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加腸容積和腸血流量、保護(hù)腸黏膜屏障、防治內(nèi)毒素血癥和多器官功能損害等，常用于發(fā)熱性疾病或危重外傷后的極期。桃核承氣湯是傳統(tǒng)的瀉下逐瘀方，現(xiàn)代研究提示能降低血黏度、抗凝血、改善微循環(huán)、降血脂、降血糖、抗缺氧、解熱、瀉下等。

另?yè)?jù)報(bào)道， 有一部分的COVID-19患者也伴有中樞神經(jīng)癥狀，如顱壓升高、頭痛、幻視、神志不清[14]，此時(shí)大黃類方中的大陷胸湯、大承氣湯、桃核承氣湯等也有一定的應(yīng)用機(jī)會(huì)。

1.宣白承氣湯（《溫病條辨》）

方證：發(fā)熱、大便閉結(jié)，或大便通暢，喘促不寧，痰涎壅滯者。

推薦處方：生大黃15 g，生石膏30 g，杏仁粉10 g，瓜蔞皮15 g，以水1 100 mL，煮取400 mL，先服200 mL，不知再服。也可以灌腸。

2.大承氣湯（《傷寒論》）

方證：全腹部高度脹滿，用手按壓有明顯的抵抗感；大便秘結(jié)，有數(shù)日不解者，放屁極為臭穢，或?yàn)a下物臭穢稀水或黏液便。其人舌紅起芒刺或裂紋，舌苔黃厚而干燥，或膩濁，或者焦黑如鍋巴狀者。脈象沉實(shí)有力，或滑數(shù)，或脈數(shù)而軟。

推薦處方：生大黃20 g，厚樸30 g，枳實(shí)20 g，枳殼30 g，芒硝10 g。以水1 000 mL，先煮枳實(shí)、枳殼、厚樸，取湯液500 mL；入大黃，再煎煮取湯液300～400 mL；將芒硝倒入，攪至溶化。分2次溫服，大便暢通后停服。

3.桃核承氣湯（《傷寒論》）

方證：精神癥狀明顯，狂躁不安，特別是經(jīng)前狂亂者，更應(yīng)考慮。其人面色黯紅有光澤，唇黯紅，舌質(zhì)黯紅或紫；下腹部充實(shí)或壓痛。

推薦處方：桃仁15 g，制大黃15 g，桂枝15 g，炙甘草5 g，芒硝10 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，沖入芒硝，分2 ～ 3次溫服。

五、枳實(shí)類方

枳實(shí)是古代治療胸悶痛的藥物，通常配伍瓜蔞、薤白等，當(dāng)肺部感染出現(xiàn)明顯的胸悶氣短并伴有便秘腹脹時(shí)，可以選用枳實(shí)類方的橘枳姜湯、枳實(shí)薤白桂枝湯以及四逆散等。清肺排毒湯中就有橘枳姜湯。

1.枳實(shí)薤白桂枝湯（《金匱要略》）

方證：胸悶胸痛，氣短喘息，咳嗽咯痰；腹脹，噯氣，易反流大量黏痰，大便秘結(jié)難解。其人舌胖大質(zhì)黯淡，舌底靜脈瘀紫，脈沉遲弱。腹診多見心下痞硬，肋弓下有抵抗感。

推薦處方：枳實(shí)或枳殼40 g，厚樸20 g，薤白40 g，桂枝20 g或肉桂10 g，全瓜蔞30 g（搗）。以水1 100 mL，煮取300 mL，分2 ～ 3次服用。

2.橘枳姜湯（《金匱要略》）

方證：胸悶痛，或咳痰難出，或腹脹噯氣者。

推薦處方：枳實(shí)或枳殼15 g，陳皮15 g，生姜20 g。以水1 000 mL，煮取300 mL，分2 ～ 3次服用。

3.四逆散（《傷寒論》）

方證：陣發(fā)性嗆咳，見無(wú)痰或少痰、胸脅痛者。其人神情抑郁，四肢冰凉，腹肌緊張，脈弦。

推薦處方：枳實(shí)或枳殼15 g，白芍15 g，柴胡15 g，炙甘草10 ～ 15 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。可將上藥按等分研細(xì)末，米粥調(diào)服，每服5 g，日2～4次。

六、其他方

新型冠狀病毒主要攻擊呼吸系統(tǒng)，表現(xiàn)為干咳，死亡患者尸檢顯示患者肺泡腔內(nèi)滲出和小氣道內(nèi)形成黏液栓無(wú)法咳出，造成換氣和通氣障礙，是造成呼吸衰竭的主要原因之一。據(jù)此西醫(yī)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)化痰、吸痰，中醫(yī)用藥應(yīng)該加強(qiáng)化痰、祛痰，甚至逐痰。推薦幾首具有祛痰止咳功效的經(jīng)方。

葦莖湯是古代肺癰的專方，適用于胸悶痛、痰腥臭者。小陷胸湯是古代結(jié)胸病的專方，適用于胸痛、吐黃黏痰、便秘者。竹葉石膏湯是發(fā)熱性疾病后期的調(diào)理方，多用于消瘦、咳嗽氣促、痰少口干者，可用于COVID-19的恢復(fù)期。三物白散是傳統(tǒng)的急救方，“治傷寒寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證，痰涎壅塞，呼吸困難”（《圣濟(jì)總錄》）。COVID-19重癥患者急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫，以及難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等，鑒于目前其缺乏有效治療方法的實(shí)情，三物白散是可以考慮使用的[15]。

由于個(gè)體差異以及地區(qū)不同，COVID-19的表現(xiàn)形式也有一定的差異，臨床上需要按照方證相應(yīng)的原則，考慮選擇其他的對(duì)證經(jīng)方。

1.葦莖湯（《金匱要略》）

方證：咳而微熱，胸悶痛，吐痰黏臭如膿，煩躁者。

推薦處方：桃仁20 g，干蘆根60 g，薏苡仁40 g，冬瓜子20 g。以水1 500 mL，煮取湯液400 mL，分2 ～ 3次溫服。也可多放水煎取后代茶飲。

2.小陷胸湯（《傷寒論》）

方證：胸悶痛，吐黃痰，便秘。其人面紅、上腹部按之痛、脈浮滑。

推薦處方：黃連5 g，姜半夏15 g，全瓜蔞40 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

3.竹葉石膏湯（《傷寒論》）

方證：胸悶氣短，干咳少痰，多汗，口渴，食欲不振。其人多消瘦、口舌干燥、舌苔少。

推薦處方：竹葉15 g，生石膏30 g，清半夏10 g，麥門冬30 g，生曬參10 g，炙甘草10 g，粳米30 g。以水1 000 mL，前6味藥先煮30 min后，去藥滓，再入粳米，煮至米熟，去米，取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

4.三物白散（《傷寒論》）

方證：重癥或危重癥COVID-19見呼吸困難急促，或黏痰壅堵，不易咯出，其人體格強(qiáng)壯或病勢(shì)危急者。

推薦處方：桔梗、浙貝母、巴豆霜，按3∶3∶1比例研成細(xì)粉，裝0.25 g膠囊。

服法：早晨空腹用米湯或溫開水送服或鼻飼。首次4粒，如1小時(shí)后無(wú)反應(yīng)，可以加服2粒。以上為成人一日服用量。身體強(qiáng)壯病情危急者，用量可以酌情加大。體質(zhì)虛弱者，劑量減半。

服用注意：本方空腹服用，一般服用20 min左右就會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐痰液、腹瀉等。腹瀉以3～5次為度。如果瀉不止，可以食用冷米粥。如果藥后未達(dá)到腹瀉3～5次的程度，可食溫的米粥以催效。如果仍然沒有腹瀉3～5次，方藥對(duì)證的前提下考慮為劑量不足，次日加量一半。此方得瀉后不必連續(xù)服用。瀉后用米粥調(diào)養(yǎng)，同時(shí)及時(shí)吸痰，并配合糾正水電解質(zhì)平衡，給予生命支撐。如藥后依然不瀉不嘔，可服熱稀粥或熱水一碗，則促進(jìn)催吐催瀉。服用后如有虛脫感、乏力、心慌等，可以立即口服中成藥生脈飲。

第三部分 心理干預(yù)方

鑒于目前采取居家隔離是主要的COVID-19防控措施，疫情嚴(yán)重的地區(qū)會(huì)采取嚴(yán)格的“封城”等比較嚴(yán)厲的社會(huì)防控手段，在較長(zhǎng)時(shí)間的室內(nèi)隔離或社區(qū)封鎖，再加上COVID-19病毒的極強(qiáng)的傳染性和較高的死亡率，如果醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)對(duì)不及，居民容易產(chǎn)生恐慌情緒，焦慮、抑郁、疑病的心理問(wèn)題隨之而來(lái)，需要及時(shí)干預(yù)和疏導(dǎo)。經(jīng)方中的半夏厚樸湯、柴胡桂枝干姜湯、溫膽湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等可以推薦。

1.半夏厚樸湯（《金匱要略》）

方證：焦慮抑郁情緒明顯，具有疑病癥傾向者。其人多見胸悶腹脹，咽喉異物感，惡心多痰，舌苔黏膩滿布等。

推薦處方：姜制半夏或法制半夏25 g，茯苓20 g，厚 樸15 g，干蘇葉10 g，生姜25 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分3 ～ 4次溫服。湯液呈淡褐色，稍辛辣。通常采用服3 d停2 d的方法。如胸悶煩躁、舌尖紅，可以加梔子、連翹、枳殼。

2.溫膽湯（《三因極一病證方論》）

方證：焦慮不安者。其人多見失眠多噩夢(mèng)，精神恍惚，胸悶短氣，頭暈，心悸，乏力，自汗，飲食無(wú)味，惡心，脈滑等。

推薦處方：姜制半夏15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，炙甘草5 g，枳殼15 g，竹茹10 g，干姜5 g，紅棗15 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

3.柴胡桂枝干姜湯（《傷寒論》）

方證：身心極度疲勞，焦慮不安者。其人多見極度緊張，心慌心悸，口干，食欲不振，易出汗，易腹瀉等。

推薦處方：柴胡20 g，桂枝15 g或肉桂10 g，干姜10 g，天花粉20 g，黃芩15 g，牡蠣15 g，炙甘草10 g。以水1 100 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

4.柴胡加龍骨牡蠣湯（《傷寒論》）

方證：睡眠障礙、抑郁傾向者。其人表情淡漠，舌苔黃厚，大便多干結(jié)難解，腹主動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心率多偏快等。

推薦處方：柴胡15 g，姜制半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，桂枝10 g或肉桂5 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，制大黃10 g，生姜15 g，紅棗15 g。以水1 100 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

第四部分 預(yù)防方

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盋OVID-19中有大量與確診患者密切接觸卻未感染的患者，也有大量核酸檢測(cè)陽(yáng)性卻沒有任何癥狀、肺部完好的“無(wú)癥狀感染者”，這都證明了接觸病毒后會(huì)隨著人體免疫狀態(tài)的不同而有不同的結(jié)果。健康人群調(diào)整好自身的免疫狀態(tài)，或有利于預(yù)防COVID-19。例如，據(jù)央視新聞報(bào)道，集中收治COVID-19患者的河南省通許縣人民醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員均服用甘草干姜湯，最后上千名醫(yī)務(wù)人員無(wú)一人感染COVID-19。雖然不能證明是甘草干姜湯的作用，但也是一種值得重視的經(jīng)驗(yàn)措施。除溫中驅(qū)寒的甘草干姜湯外，止咳化痰的桔梗湯、清熱止瀉的黃芩湯，因?yàn)槠渑浞胶?jiǎn)單、口感相對(duì)較好，可以作為茶劑推廣。另外，桂枝湯是《傷寒論》的太陽(yáng)病方，傳統(tǒng)的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方，具有強(qiáng)壯、抗疲勞等功效，作為預(yù)防方值得重視。當(dāng)然，本文推薦的預(yù)防方不是著眼于抗病毒，因?yàn)槟壳吧袩o(wú)證據(jù)證明任何藥物能夠減少COVID-19病毒暴露后的感染幾率，所謂的預(yù)防方，是基于傳統(tǒng)保健經(jīng)驗(yàn)下的體質(zhì)調(diào)理方。

1.甘草干姜湯（《金匱要略》）

方證：疲勞，惡風(fēng)惡寒，口中清涎多，口不渴，飲水不多，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌質(zhì)淡、苔水滑者。

推薦處方：炙甘草10 g，干姜5 g。沸水泡服，代茶頻飲。

2.桔梗湯（《傷寒論》）

方證：咽干、咽癢、咽痛、咽腫，咳嗽有痰，不易咯出者。

推薦處方：桔梗10 g，生甘草20 g。以水900 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服；或沸水泡服代茶。

3.黃芩湯（《傷寒論》）

方證：胸悶、心煩、失眠、身熱、汗多，大便稀或黏，易腹痛腹瀉，舌紅脈數(shù)者。

推薦處方：黃芩15 g，白芍10 g，生甘草10 g，紅棗20 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。

4.桂枝湯（《傷寒論》）

方證：體形消瘦，形容憔悴，面色蒼白或黃白，自汗出、脈弱的虛弱體質(zhì)，或年高體衰、平素體弱多病者。

推薦處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜15 g，紅棗20 g。以水1 000 mL，煮取湯液300 mL，分2 ～ 3次溫服。藥后喝一碗熱稀粥，并注意避風(fēng)保暖。舌苔白滑或白厚者，頭暈心悸者，加白術(shù)15 g、茯苓15 g。

結(jié)語(yǔ)

雖然COVID-19的名稱是新的，但是，在中醫(yī)看來(lái)，機(jī)體在感受外來(lái)病原體的攻擊下表現(xiàn)的形式是有共同規(guī)律可循的，正用得上這句古詩(shī)來(lái)形容：“無(wú)可奈何花落去，似曾相識(shí)燕歸來(lái)?！彪m然缺乏對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)，但不缺乏處理發(fā)熱性疾病的經(jīng)驗(yàn)，這次COVID-19的許多臨床表現(xiàn)也與《傷寒論》等古代經(jīng)典著作的記載相吻合。經(jīng)方，是數(shù)千年中華民族與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，也是人類文明的共同遺產(chǎn)，應(yīng)該惠及全人類。方證相應(yīng)，是中醫(yī)使用經(jīng)方的原則，是中國(guó)原創(chuàng)的思維方式，在復(fù)雜多變的病情面前，必須堅(jiān)守并加以細(xì)化完善。當(dāng)前，讓中醫(yī)參與COVID-19的全過(guò)程才是明智的選擇。

目前，COVID-19已經(jīng)在全球出現(xiàn)大流行，防控的形勢(shì)十分嚴(yán)峻。中醫(yī)藥在歷史上發(fā)揮了重要的防治作用，在今天依然能夠?yàn)橐咔榈姆揽刈鞒鰬?yīng)有的貢獻(xiàn)。南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院是面向全球的中醫(yī)教育平臺(tái)，我們?cè)敢鉃閲?guó)際的疫情防控提供診療方面的建議。