王文杰 梁晉普

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

郭維琴系北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教授，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師。郭師從事中醫(yī)心血管臨床工作50余載，通過研讀經(jīng)典及臨床經(jīng)驗總結(jié)，提出心系疾病的共同病機基礎(chǔ)為氣虛血瘀，治療重視益氣活血，體現(xiàn)了異病同治的理念，臨床療效顯著，茲擇驗案3則介紹如下。

1 冠心病

劉某，女，65歲。2019年2月19日初診。

患者主訴間斷性胸悶、胸痛半年余。半年前因情志不暢出現(xiàn)胸悶、胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影，診斷為冠心病，間斷服用欣康片、倍他樂克等治療，胸悶、胸痛仍反復(fù)發(fā)作。既往史：高血壓病5年余，高脂血癥5年余。查體：血壓129/80 mmHg，雙肺聽診正常，心率68次/min，律齊，腹部無壓痛。彩色多普勒超聲心動圖示：左房肥大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低；心電圖：竇性心律，II、III、avF ST-T改變，呈qR型。刻下：胸悶、胸痛，偶有心悸，后背怕凉，乏力氣短，頭暈，五心煩熱，納可眠差，二便正常。舌暗紅舌體略胖、苔薄白膩，脈弦細。診斷：胸痹。辨證：氣陰虧虛，瘀血內(nèi)阻。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。處方：

黨參15 g，黃芪20 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，薤白10 g，枳殼10 g，川芎10 g，片姜黃10 g，郁金10 g，五味子10 g，麥冬10 g，女貞子12 g，知母10 g，山萸肉12 g，補骨脂12 g，巴戟天10 g，靈磁石30 g（先煎），遠志6 g，酸棗仁15 g，夜交藤20 g。14劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

二診（3月5日）：五心煩熱減輕，偶夜間汗出，無后背怕凉，心煩失眠。減麥冬、女貞子、補骨脂、巴戟天，加合歡皮20 g、珍珠粉0.6 g（沖服）、枸杞子12 g、地骨皮10 g。14劑。

三診（3月19日）：胸悶、胸痛未發(fā)作，偶有食后腹脹。減五味子、靈磁石、知母，加半夏曲10 g、雞內(nèi)金10 g、砂仁6 g（后下）、炒萊菔子12 g。繼服28劑，以鞏固療效。

按：郭師認為胸痹發(fā)病之本為心氣虛。心主身之血脈，心氣充足是其功能發(fā)揮的重要前提，一旦心氣先虛于內(nèi)，則無力推動血行，必致瘀血內(nèi)生，正如《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣虛血瘀，心脈失于榮養(yǎng)及通暢，故見胸悶、胸痛等癥狀。郭師治以益氣活血為法，自擬益氣通脈方加減化裁治療。方中黨參、黃芪配伍為君，一則大補肺脾之氣，肺脾氣足，則宗氣生化有源，宗氣得旺，胸中大氣不虛，從而達到間接補益心氣的效果；二則“以補開塞”，通過益氣，從而氣旺血行，瘀去脈通。丹參、紅花是常用的活血化瘀藥對，鬼箭羽祛瘀除滯通絡(luò)，與丹參、紅花相伍，可使活血化瘀之力增強；薤白、枳殼、川芎、郁金理氣及活血并用，一則增強活血化瘀之力，二則以通為補，防止補氣太過而滯氣；片姜黃、郁金是郭師常用于緩解胸痛的藥對；五心煩熱，故加五味子、麥冬、女貞子、知母、山萸肉以滋陰清熱；氣虛日久，陽氣日漸耗損，加補骨脂、巴戟天以助陽氣?；颊呙卟?，加靈磁石、遠志、酸棗仁、夜交藤安神助眠。諸藥合用，補中寓通，通中寓補，心脈通暢，胸痛若失。

2 房顫

楊某，女，69歲。2019年1月22日初診。

患者主訴間斷性心悸5年。5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，就診于北京清華長庚醫(yī)院，診斷為房顫，予酒石酸美托洛爾片等藥物治療后，仍心悸反復(fù)發(fā)作。既往史：高血壓病史3年余，高脂血癥3年。查體：血壓140/60 mmHg，雙肺聽診正常，心率68次/min，律齊，腹部無壓痛。24 h動態(tài)心電圖示：陣發(fā)房顫、房早；冠脈CT示：冠狀動脈粥樣硬化、LAD肌橋?？滔拢盒募?，劍突下陣發(fā)性疼痛，乏力氣短，烘熱汗出，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡暗苔膩微黃，脈沉細。中醫(yī)診斷：心悸。辨證：氣陰虧虛，瘀血內(nèi)阻。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈，安神定悸。處方：

黨參15 g，黃芪20 g，丹參20 g，紅花10 g，鬼箭羽12 g，麥冬10 g，五味子12 g，女貞子12 g，山萸肉12 g，地骨皮10 g，知母10 g，靈磁石30 g（先煎），遠志6 g，酸棗仁15 g，珍珠粉0.6 g（沖服），炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炒萊菔子12 g，砂仁6 g（后下）。7劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

二診（1月29日）：心悸減輕，偶有劍突下疼痛。減地骨皮、知母、珍珠粉、萊菔子、砂仁，加郁金10 g、片姜黃10 g、川楝子10 g、延胡索10 g、赤芍15 g、白芍15 g、合歡皮20 g。14劑。

三診（2月20日）：心悸發(fā)作次數(shù)較前減少，偶有少量白黏痰，大便溏。減川楝子、五味子、靈磁石、麥冬、女貞子、山萸肉、合歡皮，加蒼術(shù)15 g、蓽澄茄10 g、廣木香6 g、烏賊骨10 g、煅瓦楞子12 g、珍珠母30 g（先煎）。繼服28劑鞏固療效。

按：郭師認為心悸以心氣虛為本，瘀阻心脈為標(biāo)。心氣虛，無以化赤為血，加之瘀血內(nèi)阻，暗耗陰血，日久則見營血虧虛，營血不足則神失所養(yǎng)，神不守舍，發(fā)為心悸。治以益氣活血、養(yǎng)陰安神為法，郭師常用自擬益氣活血方合生脈散加減。本方以黨參、黃芪補益心氣，從而達到營衛(wèi)調(diào)和、臟氣充實、元氣充沛、心氣得以充養(yǎng)的效果；丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)；養(yǎng)陰和營、榮養(yǎng)心神是治療心悸的重要環(huán)節(jié)，郭師常以麥冬、五味子養(yǎng)心陰、斂心氣，酌加女貞子、山萸肉、地骨皮、知母以增強養(yǎng)陰之力；遠志、酸棗仁、靈磁石、珍珠粉安神定志以止悸；炒白術(shù)、茯苓、炒萊菔子、砂仁入脾經(jīng)，防止諸補藥礙及脾胃。三診患者心悸明顯改善，但出現(xiàn)便溏、苔厚膩等脾虛之證，郭師減少滋膩滯脾的養(yǎng)陰藥，加入蒼術(shù)、蓽澄茄、廣木香等溫中健脾理氣以善后。

3 心衰

張某，女，26歲。2019年1月23日初診。

患者主訴咳喘不能平臥1月余。1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳喘不能平臥，伴雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為擴張型心肌病、心力衰竭，予口服比索洛爾、呋塞米等藥物。否認既往慢性病史。查體：血壓131/82 mmHg，雙肺聽診正常，心率74次/min，律齊，腹部無壓痛，雙下肢輕度可凹性水腫。心電圖示：竇性心律、V4-V6 ST-T改變；超聲心動圖示：全心增大，心室收縮功能減低，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）、肺動脈高壓，心包積液，室壁運動幅度減弱，左室舒張末期內(nèi)徑73.6 mm，射血分數(shù)（EF） 40.4%?？滔拢号加锌却?，夜間可平臥，黃稠痰量不多，氣短，自汗，食欲好，二便正常。舌暗紅苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：心水。辨證：氣虛血瘀，水濕內(nèi)停。治則：益氣活血，瀉肺利水。處方：

黨參20 g，生黃芪20 g，丹參20 g，紅花10 g，澤蘭15 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g（包），蘇梗10 g，蘇子10 g，杏仁10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g（包），浙貝母10 g，魚腥草20 g，連翹15 g。14劑，水煎，日1劑，早晚溫服。

二診（2月7日）：咳喘發(fā)作次數(shù)較前減少，痰色白、清稀。減浙貝母、魚腥草、連翹，加炒白術(shù)12 g、炒薏苡仁15 g。28劑。

三診（3月5日）：咳喘僅勞累后發(fā)作，自汗出。復(fù)查超聲心動：EF 55.4%。減薏苡仁、杏仁，加麥冬10 g、五味子10 g、浮小麥30 g。繼服28劑以鞏固療效。

按：郭師認為該患者以先天稟賦不足、心氣虧虛為發(fā)病的始動環(huán)節(jié)；氣虛日久，氣為血帥功能失司而成瘀；“血不利則為水”，瘀血內(nèi)阻，則三焦氣化不能，日久為痰、為飲；氣虛血瘀，水濕泛濫，凌心射肺，故見喘憋、水腫。水不獨行，氣旺則水行，瘀化則脈通，脈通則水利，氣、血、水三者往往相互影響，故郭師治療心水常以益氣活血、瀉肺利水為法，以自擬益氣瀉肺湯為主方加減。黨參、黃芪配伍一則益氣助陽，二則在心水治療中，郭師用生黃芪取其益氣利水消腫之義；活血基本藥對為丹參、紅花，加澤蘭活血兼利水；桑白皮、葶藶子瀉肺平喘。配蘇梗、蘇子、杏仁增強降瀉肺氣之功；豬苓、茯苓、車前子利水消腫平喘；患者咯黃痰，予浙貝母、魚腥草、連翹清熱化痰；心衰大量利尿易致津液損傷，郭師常以麥冬、五味子養(yǎng)陰增液。藥后該患者射血分數(shù)明顯提高，癥狀顯著改善。