楊 麗

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）指導：時燕萍

清利方為江蘇省中醫(yī)院時燕萍主任中醫(yī)師創(chuàng)制的經(jīng)驗方，藥物組成：續(xù)斷、黃芩、黃柏、全當歸、赤芍、炒白芍、川牛膝、茯苓、澤蘭、澤瀉、生薏苡仁、醋香附、蒲公英、炒椿皮、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)，治療婦科疾病，療效頗佳。茲選驗案3則介紹如下。

1 子宮內(nèi)膜息肉

王某，女，38歲。2019年1月30日初診。

主訴：經(jīng)期延長5年余。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期7～8 d，量中，色紅，有血塊。末次月經(jīng)：1月15日，15 d凈。生育史：2-0-2-2。工具避孕。2014年4月患者因經(jīng)期延長行診刮，病理檢查為子宮內(nèi)膜樣息肉組織?？滔聥D科檢查未見異常。陰道彩超：內(nèi)膜厚0.6 cm，宮腔內(nèi)見一稍高回聲區(qū)大小約0.6 cm×1.0 cm?？滔拢夯颊邘铝可偕?，乏力，情緒萎靡，納可，夜寐欠安，小便調(diào)，便秘，三四天一行，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜息肉、異常子宮出血；中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長（濕熱瘀阻證）。病機為濕熱瘀阻，血不循經(jīng)。治以清熱利濕、化瘀消癥。治用清利方加味。處方：

續(xù)斷10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，全當歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，鹿銜草15 g，黨參10 g，紅藤30 g，巴戟天10 g，紫草10 g，馬鞭草15 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。經(jīng)期停藥。

二診至四診患者經(jīng)期延長情況較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)期維持在9～10 d，期間患者服中藥后稍感腹脹腹痛，睡眠仍欠佳，上方加炒扁豆20 g、柏子仁10 g。繼服2個月經(jīng)周期。后隨訪告知陰道彩超未見異常。

按語：本病歸屬于中醫(yī)學“經(jīng)期延長”“崩漏”“癥瘕”的范疇。子宮內(nèi)膜息肉是導致經(jīng)期延長的常見原因，時教授認為該病多責之“濕”“熱”“瘀”，濕熱之邪蘊結(jié)沖任，擾動血海，加之患者平素情緒抑郁，氣郁血滯，或濕熱之邪與血相搏成瘀，瘀阻沖任胞宮，血不循經(jīng)。因子宮內(nèi)膜息肉易復發(fā)，會加重女性的抑郁情緒，氣郁化火，肝失疏泄，肝火旺克脾土，脾虛氣血生化乏源，氣虛難以推動血液運行，而致瘀血，久病及腎，可加用疏肝理氣、健脾補腎之品。擬清利方加味治療，方中黃芩、黃柏、炒椿皮苦寒，清熱燥濕，并輔以蒲公英清熱利尿；茯苓、生薏苡仁健脾利水滲濕；澤瀉滲濕瀉熱；麩炒蒼術(shù)偏于燥濕，麩炒白術(shù)偏于健脾；香附乃“氣病之總司”，疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛；赤芍散邪行血，白芍斂陰益營；當歸補血活血；續(xù)斷補肝腎，止崩漏；澤蘭活血調(diào)經(jīng)，祛瘀利水；川牛膝引經(jīng)血下行，生用能去惡血。時教授根據(jù)“舊血不去，新血不生”的理論，對于子宮內(nèi)膜息肉所致經(jīng)期延長者，臨證常用川芎活血行氣，馬鞭草活血散瘀，紅藤“攻血，治血塊”，紫草清熱活血，共奏活血化瘀之功。久病及腎，加用巴戟天補腎，鹿銜草補腎通經(jīng)；乏力明顯，加用黨參益氣健脾。全方共奏清熱利濕活血、健脾疏肝補腎之功?；颊呓?jīng)過3個月中藥調(diào)治，復查陰道彩超正常。

2 盆腔炎性疾病后遺癥

朱某，女，37歲。2018年11月21日初診。

主訴：下腹痛反復發(fā)作半年余。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期7 d，量中，色紅，有血塊。末次月經(jīng)：10月27日，7 d凈，下腹痛。生育史：1-0-2-1。未避孕。2018年5月初人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛反復發(fā)作至今，勞累后加重。婦科檢查提示左附件增厚伴有壓痛。陰道彩超示：內(nèi)膜厚0.9 cm，子宮直腸陷凹液性暗區(qū)3.4 cm×1.5 cm?？滔拢夯颊邘铝恐校S，小腹疼痛，煩躁易怒，汗多，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌淡紫苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱瘀阻證）。病機為濕熱瘀阻，不通則痛。治以清熱利濕、化瘀止痛。治用清利方加味。處方：

續(xù)斷10 g，黃 芩10 g，黃 柏10 g，全 當歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，生薏苡仁30g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，馬鞭草15 g，延胡索10 g，仙鶴草15 g，酸棗仁20 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。經(jīng)期停藥。

二診至四診患者下腹痛較前好轉(zhuǎn)，自覺乏力，仍煩躁易怒，夜寐欠安，上方加黨參10 g、黃芪10 g、川楝子10 g。繼服2個月經(jīng)周期。2019年4月3日復查，婦科檢查無異常。陰道彩超示：內(nèi)膜厚0.6 cm，子宮直腸陷凹液性暗區(qū)1.5 cm×0.7 cm。

按語：患者為人工流產(chǎn)術(shù)后，正氣未復，濕熱之邪侵入，使得氣血受阻，濕熱瘀血內(nèi)結(jié)，滯于胞宮、胞脈，不通則痛，從而導致月經(jīng)不調(diào)、下腹痛、帶下異常、異位妊娠和不孕等。時教授認為本病主要致病因素為“濕熱”，根本病機為“瘀血阻滯”，可累及肝脾腎，但治療上仍以清熱利濕活血為主，不可過用補益之品，以防滋膩礙胃，化生濕邪。時教授自擬清利方加味治療，患者就診時腹痛明顯，加用延胡索行氣，仙鶴草抗炎止痛，馬鞭草活血散瘀止痛；夜寐欠安，出汗，用酸棗仁養(yǎng)心寧心安神、斂汗。二診至四診患者下腹痛較前好轉(zhuǎn)，自覺乏力，仍煩躁易怒，加用川楝子疏肝行氣，黨參、黃芪益氣健脾。時教授認為通過長期服用清利方，可以清利“濕熱”之邪，改善“瘀”的癥狀，但本病反復發(fā)作的主要原因是“正氣不足，余邪未盡”，加之從臟腑辨證來看，該病多責之腎肝脾，因此后期可根據(jù)腎陽虛、肝郁、脾陽虛的偏重加減用藥。

3 經(jīng)間期出血

袁某，女，32歲。2018年10月31日初診。

主訴：經(jīng)間期出血半年余。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～30 d，經(jīng)期7～12 d，量中，色紅，血塊時有時無，無痛經(jīng)，腰酸，乳脹。末次月經(jīng)：10月3日，8 d凈，量中，色紅，有血塊，10月22日陰道少量出血至今，第1天陰道出血，色紅，第2天起僅少量褐色分泌物。前次月經(jīng)：9月3日，8 d凈，量色質(zhì)如常，9月15日陰道少量出血，色深紅，質(zhì)稠，9月16日至9月22日僅少量褐色分泌物，下腹時痛。生育史：1-0-0-1。未避孕。婦科檢查及陰道彩超未見異常?？滔拢夯颊哧幍郎倭亢稚置谖?，口苦納呆，有腰酸，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：排卵期出血；中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血（濕熱瘀阻證）。病機為濕熱瘀阻，陽氣內(nèi)動，血海失藏。治以清利濕熱、固沖止血。治用清利方加味。處方：

續(xù)斷10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，全當歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，杜仲10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次服。經(jīng)期停藥。

11月26日二診：服上方14劑，末次月經(jīng)11月3日，8 d凈，11月22日陰道少量出血至11月24號，色紅，有血塊，有經(jīng)前乳脹，腰酸，納可。處方：上方加王不留行10 g，繼服21劑。

12月24日三診：末次月經(jīng)12月3日，6 d凈，12月23日陰道少量褐色分泌物，色紅，有血塊。中藥調(diào)理3個月經(jīng)周期后隨訪患者訴末次月經(jīng)和前次月經(jīng)中間無陰道出血。

按語：經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，陽氣內(nèi)動，引動內(nèi)蘊之濕熱，擾動沖任血海，而見陰道出血；而濕熱與血相搏結(jié)，可見血色深紅，質(zhì)稠；濕熱瘀阻可見下腹痛；濕熱熏蒸，則口苦納呆。時教授認為經(jīng)間期出血的原因主要是陰虛無以濡養(yǎng)肝木，使肝火旺，易熱迫血行；肝火旺易克脾土，脾虛運化無力，無以攝血，導致沖任不固，易出現(xiàn)經(jīng)間期出血；瘀血阻塞于胞宮脈絡，陽氣內(nèi)動時，陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào)，舊血不去，新血不生。治療以滋陰清熱活血、疏肝健脾補腎為主，時教授自擬清利方加味治療，加用女貞子滋補肝腎之陰，旱蓮草既能滋補肝腎之陰，又能入血，為凉血止血之品，根據(jù)久病及腎以及“善補陰者，必于陽中求陰”的理論，在滋陰的同時可佐以杜仲補腎，獲得較好療效。

4 結(jié)語

時教授自擬的清利方源于傅青主清肝止淋湯。傅青主云：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病，濕是土之氣，宜見黃白之色，今不見黃白而見赤者，火熱故也……其實血與濕不能兩分，世人以赤帶屬之心火誤矣。治法須清肝火而扶脾氣，則庶幾可愈。方用清肝止淋湯?！苯M成為白芍、當歸、生地、阿膠、丹皮、黃柏、牛膝、香附、紅棗、小黑豆。傅青主認為赤帶的發(fā)病原因是由于肝郁脾虛生濕而致，治以補血清火、平肝扶脾。濕邪有外濕和內(nèi)濕之分，外濕多由氣候潮濕、涉水或久居濕地而致，內(nèi)濕多責之于脾，濕性趨下，易襲陰位，濕邪日久化熱，濕熱之邪阻滯沖任、胞宮，與氣血搏結(jié)，聚結(jié)成瘀。時教授受傅青主治療肝郁脾虛生濕型赤帶思路的啟發(fā)，將清肝止淋湯加減用于治療濕熱瘀阻型的婦科病癥，在原方基礎(chǔ)上去生地、阿膠等滋陰之品和丹皮等凉血之物及紅棗、小黑豆等佐藥，加用健脾祛濕活血之品，如茯苓、炒白術(shù)、黃芩、澤蘭、赤芍、澤瀉、生薏苡仁、蒲公英、炒椿皮，炒蒼術(shù)，輔以續(xù)斷補腎，構(gòu)成了清利方的基本方。

以上3則醫(yī)案雖然臨床表現(xiàn)不同，但均為“濕”“熱”“瘀”所致，時教授抓住濕熱瘀阻這一病機，采用異病同治的方法，再根據(jù)每個疾病病機的偏重不同隨證加減，經(jīng)期延長主要以濕熱為主，重在清利，但子宮內(nèi)膜息肉導致的經(jīng)期延長與瘀血的存在密不可分，臨證時加重活血藥的使用。盆腔炎性疾病后遺癥是一種慢性病，以瘀阻為主，重在化瘀，臨證多加用活血化瘀之品。經(jīng)間期出血乃陰虛肝旺所致，重在滋補肝腎之陰，臨證多加用滋補肝腎之品。一般經(jīng)過3個多月的調(diào)治，可收顯著療效。