輸卵管妊娠手術(shù)方式的探討

宋曉晨，于昕，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

輸卵管妊娠是最常見(jiàn)的一種異位妊娠，超過(guò)異位妊娠總數(shù)的90%[1-2]，治療方法包括期待療法、藥物治療及手術(shù)治療[3-4]。手術(shù)作為治療方法之一，包括根治性手術(shù)治療和保守性手術(shù)治療兩種方式。根治性手術(shù)是輸卵管切除術(shù)，自輸卵管傘端開始凝切輸卵管系膜、直至完全切除患側(cè)輸卵管；保守性手術(shù)治療方法目前常用的是輸卵管造口術(shù)，即切開輸卵管漿肌層、暴露并擠壓、鉗夾妊娠物以保留輸卵管的完整性；手術(shù)入路均首選腹腔鏡[5]。輸卵管切除術(shù)是治療輸卵管妊娠的主要方法，但對(duì)于有生育要求的育齡期女性來(lái)說(shuō)，相對(duì)保守的輸卵管造口術(shù)更易被接受[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)輸卵管切除和輸卵管造口兩種術(shù)式的比較主要集中于術(shù)后持續(xù)性異位妊娠率、治療后宮內(nèi)自然妊娠率及異位妊娠復(fù)發(fā)率三個(gè)方面。本文對(duì)兩種手術(shù)方式的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以探討輸卵管妊娠的手術(shù)選擇。

一、兩種術(shù)式的持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生率

持續(xù)性異位妊娠是指異位妊娠初次治療未能完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞、治療后血清HCG水平持續(xù)不降或升高，發(fā)生率為3.9%～11%[8-10]，是輸卵管妊娠術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。從文獻(xiàn)數(shù)據(jù)上看輸卵管造口術(shù)后發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于輸卵管切除術(shù)。2014年發(fā)表于Lancet的一項(xiàng)關(guān)于輸卵管造口術(shù)與輸卵管切除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究[11]中，兩組(輸卵管造口術(shù)215例，輸卵管切除術(shù)231例)的術(shù)后異位妊娠復(fù)發(fā)率及自然妊娠率結(jié)果是相似的，但輸卵管造口術(shù)組持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生率明顯增高(7% vs.<1%)；作者認(rèn)為輸卵管造口術(shù)并不明顯改善生育結(jié)局，對(duì)側(cè)輸卵管正常的輸卵管妊娠應(yīng)更傾向于輸卵管切除以避免發(fā)生術(shù)后持續(xù)性異位妊娠。2016年國(guó)外一項(xiàng)Meta分析[12]及2018年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Meta分析[13]的結(jié)果亦提示輸卵管造口術(shù)比輸卵管切除術(shù)有更高的術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率[5.9% vs. 0.2%，RR11.61(95%CI3.17-42.46)；8.1% vs. 0.2%，RR15.41(95%CI3.99-59.60)]。宋菁華等[14]對(duì)237例因輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)的患者術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)前血HCG偏高、使用輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)、術(shù)中未剝除妊娠黃體以及未使用甲氨蝶呤均為發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

二、兩種術(shù)式對(duì)生育能力的影響

目前研究文獻(xiàn)中，病例回顧性研究多局限報(bào)道輸卵管妊娠患者輸卵管切除術(shù)與輸卵管造口術(shù)兩種術(shù)式的術(shù)后宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠復(fù)發(fā)率，但關(guān)于兩種手術(shù)方式對(duì)生育能力的影響目前仍未達(dá)成共識(shí)。Fernandez等[15]于2013年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示98例輸卵管切除術(shù)和101例輸卵管造口術(shù)術(shù)后2年的宮內(nèi)自然妊娠率相近(64% vs. 70%)，異位妊娠復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(12% vs. 8%)；Mol等[11]發(fā)表于2014年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果也提示兩組(輸卵管切除術(shù)231例，輸卵管造口術(shù)215例)術(shù)后36個(gè)月的自然妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(56% vs. 61%)、患側(cè)輸卵管重復(fù)性異位妊娠率相似(1% vs. 3%)；Cheng等[12]結(jié)合了這兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)、同時(shí)納入另外8項(xiàng)隊(duì)列研究(共1 229例患者)進(jìn)行薈萃分析，總體數(shù)據(jù)分析提示兩組的宮內(nèi)妊娠率及異位妊娠復(fù)發(fā)率相似；但隊(duì)列研究亞組分析結(jié)果顯示輸卵管造口術(shù)后有較高的宮內(nèi)妊娠率[72% vs. 54%，RR1.24(95%CI1.08-1.42)]，但同時(shí)有較高的異位妊娠復(fù)發(fā)率[10% vs. 4%，RR2.27(95%CI1.12-4.58)]；2018年國(guó)內(nèi)學(xué)者范蜀東等[13]對(duì)14項(xiàng)研究共2 943例輸卵管異位妊娠患者進(jìn)行薈萃分析(輸卵管造口術(shù)1 625例，輸卵管切除術(shù)1 318例)，在24個(gè)月的隨訪過(guò)程中，輸卵管造口術(shù)比輸卵管切除術(shù)有更高的術(shù)后宮內(nèi)妊娠率[RR1.20(95%CI1.10-1.31)]，而兩組的術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR1.04(95%CI0.82-1.31)]。

生育能力與患者的自身特點(diǎn)密切相關(guān)，如年齡、不孕時(shí)間、對(duì)側(cè)輸卵管情況、有無(wú)輸卵管手術(shù)史、盆腔及輸卵管有無(wú)粘連情況等。異位妊娠史的女性，復(fù)發(fā)性異位妊娠的發(fā)生率為4%～10%[16-19]；兩次異位妊娠后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升至27.8%[20]；馬耀梅等[21]對(duì)輸卵管造口術(shù)后影響宮內(nèi)妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic分析(共107例患者)，結(jié)果顯示，術(shù)后宮內(nèi)妊娠率與盆腔粘連[OR7.57(95%CI0.95-60.17)]和對(duì)側(cè)輸卵管通暢[OR6.92(95%CI0.87-55.24)]相關(guān)。多項(xiàng)研究顯示輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能并無(wú)明顯影響[22-26]。因此，如果對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常，則患側(cè)輸卵管行造口術(shù)或切除術(shù)對(duì)術(shù)后生育力的影響并無(wú)顯著差異。輸卵管造口術(shù)使輸卵管妊娠患者保留了輸卵管，但保留的輸卵管是否仍有正常功能是決定其生育能力的重要因素。張軍等[9]通過(guò)輸卵管造影評(píng)價(jià)術(shù)后輸卵管功能，152例于腹腔鏡保守性手術(shù)后3～6個(gè)月行輸卵管造影，研究顯示患側(cè)輸卵管通暢率為58.6%，影響手術(shù)效果的因素包括術(shù)前血HCG水平、異位妊娠包塊大?。蝗巛斅压苋焉锇鼔K≥5 cm或血HCG>5 000 U/L需慎重選擇輸卵管造口術(shù)。

三、輸卵管妊娠手術(shù)方式的國(guó)內(nèi)外指南建議

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)193號(hào)指南建議[27-28]：如果患側(cè)輸卵管損傷嚴(yán)重或創(chuàng)面出血活躍時(shí)，首選輸卵管切除術(shù)；有生育要求且對(duì)側(cè)輸卵管正常者可考慮行輸卵管切除術(shù)；有生育要求、探查對(duì)側(cè)輸卵管異常、行患側(cè)輸卵管切除后可能造成不孕時(shí)，可考慮輸卵管造口術(shù)；輸卵管造口術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)HCG直至正常范圍；如未完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞，可考慮預(yù)防性使用甲氨蝶呤[27，29]。英國(guó)國(guó)家健康與保健中心(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)2019年指南建議[30]：如果對(duì)側(cè)輸卵管正常且無(wú)不孕相關(guān)因素，首選輸卵管切除術(shù)；若行輸卵管造口術(shù)，需告知術(shù)后每周復(fù)查血HCG直至正常范圍，其中約1/5患者仍需進(jìn)一步治療(包括甲氨蝶呤或輸卵管切除術(shù))。輸卵管妊娠診治的2019年中國(guó)專家共識(shí)[5]指出：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、生育期望及輸卵管損傷程度來(lái)決定手術(shù)方式；對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管正常的輸卵管妊娠患者，行輸卵管造口術(shù)與切除術(shù)對(duì)術(shù)后患者的自然妊娠率、重復(fù)異位妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，持續(xù)性異位妊娠在輸卵管造口術(shù)后發(fā)生率更高；當(dāng)輸卵管損傷嚴(yán)重、手術(shù)部位有明顯出血的情況下，輸卵管切除術(shù)是首選手術(shù)方法；有生育要求的患者如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，也可以考慮輸卵管切除術(shù)；既往有異位妊娠史、一側(cè)輸卵管損傷、腹部手術(shù)史、盆腔炎性疾病史的患者行輸卵管造口術(shù)后的自然妊娠率高于行輸卵管切除術(shù)者，故對(duì)側(cè)輸卵管有損傷且有生育要求的患者可考慮輸卵管造口術(shù)，若切除輸卵管則需要行輔助生育技術(shù)受孕。

目前來(lái)看，若對(duì)側(cè)輸卵管外觀正常，兩種術(shù)式的術(shù)后生育力并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。輸卵管切除的優(yōu)點(diǎn)在于減少持續(xù)性異位妊娠的可能性；若輸卵管受損嚴(yán)重、出血無(wú)法控制或妊娠物偏大，輸卵管切除術(shù)是首選術(shù)式；從婦科腫瘤醫(yī)師的觀點(diǎn)來(lái)看，輸卵管切除術(shù)相對(duì)于造口術(shù)的另一個(gè)潛在益處是可能降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)[31-32]，但目前并無(wú)研究評(píng)估單側(cè)輸卵管切除對(duì)卵巢癌的影響。輸卵管造口術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于保留了輸卵管，對(duì)于有生育要求和對(duì)側(cè)輸卵管受損或缺失的女性，輸卵管造口保留了患者潛在的生育力；若切除輸卵管則術(shù)后需要輔助生育助孕。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，目前保守患側(cè)輸卵管的需求有逐步減少趨勢(shì)。

四、結(jié)論

總體而言，兩種術(shù)式對(duì)輸卵管妊娠的治療都是安全、有效的；采用何種術(shù)式需要結(jié)合患者既往史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)過(guò)程中盆腔情況及生育期望。如患者無(wú)生育要求或?qū)?cè)輸卵管正常，可考慮輸卵管切除術(shù)；如患者對(duì)側(cè)輸卵管異常且有生育要求，則可考慮輸卵管造口術(shù)。