何 穎 喬 亮 向 俊 劉湘鄂 林 晨 羅 穎

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院 1 泌尿外科 2 內(nèi)分泌科 434000

鹿角形腎結(jié)石即鑄形結(jié)石，屬泌尿科常見疾病之一。該病具有結(jié)石形態(tài)復雜、取石難度高的顯著特征，是泌尿科臨床科研的難點與重點[1]。鹿角形腎結(jié)治療主要考慮以下幾方面：(1)去結(jié)石；(2)減少結(jié)石復發(fā)；(3)防止尿路感染；(4)最大化保護腎臟功能[2]。該病治療方案主要為經(jīng)皮腎鏡取石手術。但采取經(jīng)皮腎鏡取石手術治療鹿角形腎結(jié)石，出血與尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者身心健康和生命安全帶來嚴重威脅。近年來，腹腔鏡下非萎縮性腎實質(zhì)切開取石術逐漸被應用到鹿角形腎結(jié)石病治療中且取得良好治療效果，現(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月期間我院收治的60例鹿角形腎結(jié)石患者臨床資料，予以回顧性分析。其中，男35例，女25例，年齡16～74歲，平均年齡(45.0±4.5)歲，體重30～80kg，平均體重(55.0±5.5)kg。左腎鹿角形腎結(jié)石與右腎鹿角形腎結(jié)石患者分別為31例、29例。入院原因：患側(cè)上腹部、腰部出現(xiàn)疼痛或者體檢顯示有結(jié)石。手術前，60例患者均采用CT或者KUB檢查腹部，掌握結(jié)石位置、體積、腎積水情況和腎皮質(zhì)厚度，同時，采用腎動態(tài)顯像技術檢查患腎臟功能與GFR。中度以及輕度積水共40例、無積水20例。腎實質(zhì)厚度：12～27mm。36例腎臟功能不全患者SCr：135～260μmol/L，其余24例患者SCr: 56～260μmol/L，GFR平均水平為(43.2±7.9)ml/min。術前，參照尿液分析與培養(yǎng)結(jié)果，所有患者給予抗生素(靜脈注射)。

1.2 方法 所有患者均給予全身麻醉，保持健側(cè)臥位，將腰部抬高；通過后腹膜腔進入，采取氣囊擴張法與“四孔”法將套管正確放置。氣腹壓力：13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。沿著腰大肌縱向?qū)⒛I周筋膜予以切開，于腎周脂肪囊下方游離腎臟，在弓狀韌帶下部邊緣(近腎門)處解剖游離腎臟動脈，通過動脈血管鉗將腎動脈予以阻斷，同時詳細記錄阻斷所用時間。以術前CT或者KUB結(jié)果為依據(jù)，選擇腎實質(zhì)切口。通常情況下，選擇患者患腎縱軸中后區(qū)。若腎皮質(zhì)較薄，則需要沿著Brodel線，通過電凝鉤將腎實質(zhì)慢速切開。根據(jù)情況，選擇是否將鹿角形腎結(jié)石所處盞頸切開，并通過吸引器密切配合，從而將結(jié)石暴露出來。正常情況下，需要將腎上、腎中、腎下盞切開，如果為完全性鹿角形腎結(jié)石，則需要將切面腎盞全部切開，避免造成腎盞頸撕裂。首先，將鹿角形腎結(jié)石的一小角取出，然后慢慢轉(zhuǎn)動，將結(jié)石全部取出并放進標本袋。采用生理鹽水與吸痰器進行各腎盞的沖洗，最大化地將殘留小結(jié)石吸出。切緣血管止血選用雙極電凝，并通過“免打結(jié)法”縫合將腎實質(zhì)和腎集合系統(tǒng)進行關閉。必要的時候，腎實質(zhì)切口縫合可以采用2-0薇喬線“8”字加固。所有患者都沒有置雙J管。將動脈血管鉗打開，恢復腎臟正常供血，減少氣腹壓力，仔細觀察并確認腎創(chuàng)面未出現(xiàn)活動性出血之后，將標本袋取出。然后，留置引流管(1根)于后腹膜腔。最后，將切口關閉；術后7d，將尿管拔出。連續(xù)使用引流24h且未出現(xiàn)明顯液體外流，則予以拔出。

1.3 觀察指標 (1)觀察并詳細記錄手術時長、手術中熱缺血持續(xù)時間以及出血量、手術并發(fā)癥情況等；(2)術后6個月進行隨訪，復查患者SCr、檢測患者患腎GFR。

2 結(jié)果

2.1 患者結(jié)石有效清除率 60例患者術后3d給予CT或者KUB復查，結(jié)石6清除率(Ⅰ期)為90.00%。6例殘留結(jié)石，手術之后3個月給予ESWL治療。結(jié)果顯示，4例完全排出體外，2例大部分排出體外。

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生率 60例患者中，5例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，其中漏尿、菌血癥患者分別為3例、2例。除此之外，未見無尿源性膿毒血癥、死亡以及延遲性出血等嚴重并發(fā)癥。

2.3 患者腎臟功能改善情況 手術6個月之后，患腎GFR、SCr分別為：(29．9±6．8)ml/min、(72．5±22．3)μmol/L顯著低于術前水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

鹿角形腎結(jié)石成分大多是六水磷酸鎂銨與磷酸鈣，屬于目前臨床處理難度系數(shù)較高的結(jié)石類型[3]。PCNL是目前臨床治療鹿角形腎結(jié)石的主流手段，具有恢復速度快、清除率高以及疼痛少的顯著特征。但其采用多通道進行，極易引發(fā)氣胸、腎實質(zhì)與周圍氣管損傷、大出血、尿源性膿毒血癥以及死亡等嚴重并發(fā)癥。其中尿源性膿毒與大出血是引發(fā)圍手術期患者死亡最為主要的原因之一[4]。

當前，腹腔鏡下非萎縮性腎實質(zhì)切開取石術逐漸應用于鹿角形腎結(jié)石治療中，該手術方案具有以下優(yōu)勢：(1)結(jié)石一旦取出，細菌將很難在泌尿系統(tǒng)滋生與繁殖。(2)同時，梗阻解除之后，可保持尿液通暢。即使出現(xiàn)繼發(fā)性感染早期跡象，也可參照尿培養(yǎng)結(jié)果，給予相對應的敏感抗生素治療。(3)可將結(jié)石一次取出，操作所需時間短且殘留結(jié)石少，有效降低了碎石過程中內(nèi)毒素、細菌被吸收的風險。(4)無沖洗、灌注流程，既避免了腎盂內(nèi)高壓的發(fā)生，又降低尿路黏膜吸收細菌后，逆行至循環(huán)系統(tǒng)而引起的感染或膿毒血癥發(fā)生的可能性。與此同時，一層縫合技術有效避免了延遲性出血的發(fā)生[5]。本文結(jié)果表明：術后3d進行復查，結(jié)石有效清除率(I期)為90.00%，且并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。術后6個月檢測患側(cè)腎臟GFR、SCr明顯低于術前，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下非萎縮性腎實質(zhì)切開取石術治療鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、術后并發(fā)癥率低以及腎臟功能改善良好等顯著優(yōu)勢，可提升鹿角形腎結(jié)石整體治療水平，減少鹿角形腎結(jié)石患者痛苦，值得予以學習。