陳雨，林青，劉傳波，周天，胡凱文

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078)

目前，我國惡性腫瘤的發(fā)病率正逐年升高。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國納入統(tǒng)計的所有地區(qū)腫瘤平均發(fā)病率已達285.83/10萬，且仍呈上升趨勢[1]。隨著癌癥發(fā)病率的升高，腫瘤并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著升高，如疼痛、出血、梗阻、轉(zhuǎn)移以及消瘦等。其中，癌性疼痛作為惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)資料顯示，我國癌性疼痛發(fā)生率約為60%，其中初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%，而在晚期腫瘤患者中癌性疼痛的發(fā)生率可達80%[2]。當(dāng)應(yīng)用三階梯止痛方案[3]或美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)提出的癌性疼痛指南[4]進行治療時，大部分患者的癌性疼痛癥狀可以得到一定程度的緩解，但是治療癌性疼痛常用的阿片類藥物具有明顯不良反應(yīng)、耐藥性和成癮性。而且規(guī)范化治療1～2周后疼痛仍控制不理想或不良反應(yīng)無法耐受的難治性癌性疼痛患者，單純西醫(yī)治療效果并不理想，常需配合中醫(yī)中藥輔助治療[5]。中醫(yī)以辨證論治為理論指導(dǎo)，以中藥內(nèi)服、外敷、針刺、艾灸、拔罐、推拿以及穴位離子導(dǎo)入等為具體操作技術(shù)，不僅無明顯不良反應(yīng)、耐藥性及成癮性，還能有效降低爆發(fā)痛的發(fā)作頻率，從心理層面緩解患者的精神壓力。現(xiàn)就癌性疼痛的中醫(yī)治療進展予以綜述。

1 西醫(yī)認識及治療

癌性疼痛的產(chǎn)生是一個極為復(fù)雜的過程，由癌細胞、外周組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)共同作用而產(chǎn)生[6]。癌性疼痛主要分為腫瘤相關(guān)性疼痛、治療相關(guān)性疼痛以及合并疾病相關(guān)的疼痛。其中，腫瘤相關(guān)性疼痛包括腫瘤壓迫、腫瘤浸潤、腫瘤轉(zhuǎn)移等，其在所有癌性疼痛中所占比例最高，為60%～75%；治療相關(guān)性疼痛主要由手術(shù)和化療引起，占10%～20%；合并疾病相關(guān)疼痛所占比例約為10%[7]。

目前，癌性疼痛的西醫(yī)治療主要以美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南為指導(dǎo)，通過對疼痛性質(zhì)、疼痛原因、疼痛程度以及用藥風(fēng)險等方面進行評估，從而采取最為合適的治療策略，包括選擇合適的治療藥物、及時處理預(yù)期和治療后鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)、提供心理支持以及關(guān)于防治癌性疼痛的教育等。

2 中醫(yī)認識及病因病機

2.1中醫(yī)認識 根據(jù)癌癥的癥狀特點其可歸為中醫(yī)“積聚”范疇，又因“積屬有形，聚屬無形”，故癌癥屬于中醫(yī)病名中的“積證”?！吨T病源候論》在論“肺積”時曾提到“肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣……”，與肺癌所致胸痛十分相似；論“肝積”時提到“肝積……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故助下滿痛”，可以理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝癌疼痛；《千金方》中所言“食噎者，食無多少，惟胸中苦塞，常病不得喘息”“其為病也，令人胸膈，妨礙飲食，胸痛徹背”均為食管癌疼痛的表現(xiàn)；《靈樞·邪氣臟腑病形》中“腹中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛”的論述與腸癌所致的腹痛、腸鳴泄瀉較為類似；《肘后備急方》中葛洪的描述“治卒暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”說明了癌性疼痛患者的疼痛程度，而“不治之，百日死”則體現(xiàn)了病情兇險程度，是古代對癌性疼痛較為概括性的論述。

2.2病因病機 癌性疼痛的病因病機與所有疼痛一樣，均可分為“不通則痛”與“不容則痛”兩大類，即實痛和虛痛。程海波和吳勉華[8]認為，實痛的主要病機為癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)以及經(jīng)絡(luò)壅塞，其中癌毒內(nèi)郁是病機之關(guān)鍵。而高萍和李芝秀[9]認為，正氣虧虛是虛痛的重要病因，正氣虛虧、臟腑功能紊亂、氣血不足、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致不容則痛。

整體來講，癌性疼痛的病因主要為邪實和正虛兩大方面，結(jié)合歷代醫(yī)家對其理解，邪實多分為寒凝阻滯、熱毒熾盛、痰濕凝結(jié)、瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)、氣機郁結(jié)以及氣滯血瘀等；正虛則大致可分為陽氣虧虛、陰血不足。其中，邪實所致的實痛多見于惡性腫瘤的早、中期，治療以祛邪為主，而正虛所致的虛痛則在中晚期惡性腫瘤中更為常見，治療時應(yīng)注重補益正氣。

3 癌性疼痛的中醫(yī)治療

3.1中藥內(nèi)治法 癌性疼痛的中醫(yī)內(nèi)治法主要根據(jù)患者疼痛性質(zhì)，結(jié)合全身情況進行辨證論治，如寒凝阻滯者治法以溫陽散寒為主，熱毒熾盛者以清熱解毒為法，痰濕凝結(jié)者以化痰祛濕為法，瘀血阻滯者則以活血化瘀為法。黃東彬和管靜[10]認為，癌性疼痛多因寒凝導(dǎo)致，他們以自擬方附子湯(炮附子、茯苓、太子參、白術(shù)等)聯(lián)合羥考酮緩釋片對30例骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者進行治療，2周后完全緩解16例，部分緩解12例，輕度緩解1例，無效1例，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。王贏健[11]將66例癌性軀體痛患者隨機分為兩組，對照組予以單純鹽酸羥考酮緩釋片對癥止痛，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益腎骨康方(熟地15 g、骨碎補10 g、白花蛇舌草10 g、半枝蓮10 g、白僵蠶10 g、山藥15 g、山英肉12 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g)口服治療，2周后進行療效評價。結(jié)果顯示，試驗組的顯效率明顯高于對照組(87.5%比60.8%)，患者爆發(fā)痛次數(shù)明顯少于對照組。葉慧青[12]對78例中醫(yī)辨證為陽虛寒凝的癌性疼痛患者分別予以單純鹽酸羥考酮緩釋片對癥止痛治療(對照組)及在西醫(yī)止痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味芍甘附子湯(芍藥60 g、炙甘草20 g、制附子15 g、延胡索15 g、黨參20 g、當(dāng)歸10 g、仙鶴草15 g、郁金10 g、菟絲子20 g、火麻仁15 g)加減治療(治療組)，結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組(92.5%比76.3%)，平均鎮(zhèn)痛維持時間明顯長于對照組，鹽酸羥考酮緩釋片日均需用量明顯少于對照組。曾志航[13]將63例中醫(yī)辨證為脾腎虧虛型的中重度癌性疼痛患者隨機分為兩組，對照組按照三階梯止痛原則予以鹽酸羥考酮緩釋片治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合補腎健脾中藥(黃芪20 g、黨參20 g、補骨脂20 g、茯苓15 g、薏苡仁15 g、山茱萸15 g、枸杞15 g、山藥12 g、白術(shù)10 g、炙甘草 5 g，并隨癥加減)，結(jié)果表明聯(lián)合中藥治療可明顯減輕鹽酸羥考酮緩釋片帶來的不良反應(yīng)，并有助于延長止痛時間。

除自擬方劑治療癌性疼痛外，亦有不少醫(yī)家以辨證論治為基礎(chǔ)，應(yīng)用經(jīng)方治療癌性疼痛，且效果明顯。阿依寶塔·努臘勒木[14]對50例辨證為肝郁氣滯的原發(fā)性肝癌中度癌性疼痛患者分別予以三階梯藥物止痛及柴胡疏肝散加味聯(lián)合三階梯治療，結(jié)果表明柴胡疏肝散加味聯(lián)合三階梯止痛對降低疼痛數(shù)字評分無明顯作用，但可顯著改善患者生活質(zhì)量，縮短癥狀緩解時間。王德全等[15]將經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯與西藥氨酚羥考酮片聯(lián)合治療癌性疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)止痛有效率高達96.6%(58/60)，效果顯著。倪紅等[16]在治療寒凝阻滯的中重度癌性疼痛時發(fā)現(xiàn)，與單純西藥治療相比，吳茱萸湯合四逆湯加減聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片在緩解疼痛、降低中醫(yī)證候積分、改善生活質(zhì)量、減少止痛藥使用量以及減輕不良反應(yīng)等方面均有顯著療效。張紹斌[17]認為，肝癌主要由氣機阻滯、瘀血內(nèi)停所致，對肝癌疼痛患者予以膈下逐瘀湯加減聯(lián)合羅通定片治療，效果顯著。

3.2中藥外治法 《理瀹駢文》中曾提到“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！薄夺t(yī)學(xué)源流論》亦曰“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此至妙之法也”，因為中藥外用能提高局部血藥濃度，精準作用于疼痛部位，并可以降低中藥內(nèi)服因胃腸道刺激導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率，故中藥外用是目前中醫(yī)藥治療癌性疼痛的最常用手段。王華偉等[18]將264例不同程度的癌性疼痛患者隨機分為兩組，其中試驗組予以中藥止痛貼(延胡索、制馬錢子、桃仁、紅花、青風(fēng)藤、冰片等)外用，重度疼痛配合嗎啡；對照組予以安慰劑外敷，重度疼痛同樣配合嗎啡。結(jié)果顯示，治療后試驗組患者的疼痛數(shù)字評分明顯降低、疼痛持續(xù)時間縮短及爆發(fā)痛次數(shù)減少，睡眠時間明顯延長。林燕等[19]將140例中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型的癌性疼痛患者隨機分為對照組和治療組，除均采用標(biāo)準三階梯止痛方案外，治療組加敷止痛散(當(dāng)歸、川芎、桂枝、制乳香、制沒藥各30 g，血竭15 g，全蟲、細辛各10 g，土鱉蟲10 g；偏熱性疼痛者，加酒大黃30 g、炒梔子15 g；偏寒性疼痛者，加桂枝30 g、細辛10 g)加減，30 d后進行評估，結(jié)果顯示在疼痛治療效果(治療組總有效率為87.14%，對照組為59.99%)及便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)方面，治療組均優(yōu)于對照組。陳施一駿等[20]通過復(fù)方癌性疼痛方(制川烏10 g、姜黃10 g、乳香10 g、白芷10 g、沒藥10 g、半枝蓮20 g、白花蛇舌草20 g、龍葵10 g、大黃15 g、石菖蒲10 g、冰片3 g、醋延胡索10 g)中醫(yī)定向透藥法聯(lián)合西藥治療40例瘀毒內(nèi)結(jié)型癌性疼痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可明顯減輕疼痛程度、減少西藥用量和爆發(fā)痛次數(shù)及降低不良反應(yīng)發(fā)生率。羅先[21]將50例癌性腹部脹痛患者隨機分為兩組，分別予以基礎(chǔ)治療及丁香止痛方(丁香15 g、全蝎6 g、生蒲黃15 g、細辛15 g、薤白15 g、木香15 g、小茴香15 g、九香蟲10 g、延胡索15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g)或安慰劑于中脘、神闕穴位貼敷治療，治療7 d后發(fā)現(xiàn)治療組的腹痛緩解率顯著高于安慰劑組，疼痛數(shù)字評分顯著低于安慰劑組。張雙雙[22]通過對80例癌癥骨轉(zhuǎn)移患者分別予以西醫(yī)常規(guī)治療及丁香骨痛方(丁香20 g、細辛20 g、肉桂20 g、炮姜20 g、全蝎6 g、穿山甲10 g、半夏20 g)或安慰劑穴位貼敷治療發(fā)現(xiàn)，在治療中重度骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛時，在阿片類藥物的基礎(chǔ)上應(yīng)用丁香骨痛方穴位貼敷治療可進一步減輕疼痛，疼痛緩解率可達89.5%，并可減少爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)、改善患者生活質(zhì)量、減輕由阿片類藥物導(dǎo)致的便秘；此外，丁香骨痛方穴位貼敷聯(lián)合阿片類藥物治療可顯著降低血漿內(nèi)皮素-1水平。趙曼妤[23]將80例中重度癌性疼痛患者隨機分為對照組和治療組，其中對照組予以常規(guī)西藥止痛治療，治療組在對照的基礎(chǔ)上加用消腫止痛散(細辛10 g、制川烏10 g、制草烏10 g、膽南星15 g、紅花12 g、醋延胡索15 g、醋乳香15 g、肉桂10 g、炒沒藥15 g、徐長卿20 g、全蝎10 g、龍血竭10 g、生大黃12 g、降香12 g、干姜10 g、炮山甲5 g、冰片5 g、芒硝18 g)外敷，治療2周后發(fā)現(xiàn)，治療組的疼痛數(shù)字評分、24 h嗎啡使用量顯著低于對照組；爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)少于對照組。

3.3針灸治療 在明代張三錫的《經(jīng)絡(luò)考》中曾有記載：“臟腑陰陽，各有其經(jīng)，四肢筋骨，各有其主，明其部以定經(jīng)”。針灸治療局部疼痛自古有之，不同臟腑各自有其所主的經(jīng)絡(luò)，這為針灸治療不同系統(tǒng)和部位的癌性疼痛提供了堅實的理論基礎(chǔ)。由于針灸治療起效迅速、安全性高、成本低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于癌性疼痛的臨床治療。張超等[24]分別對各34例骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者采用單純針灸治療(委中、腎俞、命門、華佗夾脊、大椎、懸鐘、孔最、中都、太溪、筑賓、陰陵泉、地機、梁丘)和唑來膦酸對癥止痛治療，結(jié)果表明針灸組的疼痛緩解總有效率顯著高于唑來膦酸組(91.18%比55.88%)，爆發(fā)痛次數(shù)顯著少于唑來膦酸組，可獲得的睡眠時間更長。黃穎[25]將62例癌性疼痛患者隨機分為兩組，試驗組予以針灸(根據(jù)原發(fā)病灶和具體疼痛部位辨證取穴)聯(lián)合三階梯止痛藥物治療，對照組予以單純?nèi)A梯止痛藥物治療，治療7 d后發(fā)現(xiàn)，試驗組的總有效率為96.8%，對照組為87.1%。李揚帆等[26]將90例癌性疼痛患者隨機給予循經(jīng)特定穴電針配合雷火灸綜合治療(簡稱綜合治療)、局部取穴針灸治療以及藥物治療，治療7 d后發(fā)現(xiàn)，綜合治療組的視覺模擬評分改善程度最佳且鎮(zhèn)痛起效時間最短，藥物治療組的視覺模擬評分改善情況優(yōu)于局部取穴針灸治療組，但在鎮(zhèn)痛起效時間方面效果最差。Chiu等[27]對29項針灸治療癌性疼痛的隨機對照試驗進行Meta分析得出，針灸對腫瘤直接導(dǎo)致的疼痛及術(shù)后疼痛效果明顯，但對放化療或內(nèi)分泌治療引起的疼痛療效一般。

3.4中醫(yī)聯(lián)合治療 大量研究證明，中藥內(nèi)服、外用及針灸治療均對癌性疼痛有明顯緩解作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于西藥[28-30]，因此越來越多的研究人員采用中醫(yī)藥聯(lián)合治療而避免使用西藥，以期在獲得良好療效的同時保證患者生活質(zhì)量。王林[31]將52例晚期肝癌癌性疼痛患者隨機分為兩組，其中對照組予以嗎啡緩釋片治療，觀察組予以蓮莪止痛方(莪術(shù)、丹參、郁金、半枝蓮各30 g，柴胡12 g，白術(shù)、白芍、枳殼、黨參各15 g，威靈仙10 g)加減聯(lián)合針灸及復(fù)方丹參注射液穴位注射(雙側(cè)心俞、肝俞、曲泉穴)治療，4周后進行療效比較，結(jié)果顯示觀察組的總有效率高于對照組，5-羥色胺及緩激肽水平均明顯低于對照組。何愛國等[32]將120例癌痛患者隨機分為對照組與治療組，其中對照組予以標(biāo)準三階梯止痛療法，治療組則根據(jù)患者疼痛程度分別予以消瘤止痛口服液、蟾烏巴布膏、針刺以及肌內(nèi)注射氫溴酸高烏甲素針2～4項聯(lián)合治療，結(jié)果顯示兩組在鎮(zhèn)痛方面療效相當(dāng)，但治療后治療組的生活質(zhì)量評分顯著提高，對照組則無明顯變化。蘇新平等[33]對111例氣虛血瘀型骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛患者分別進行口服鹽酸羥考酮緩釋片治療和補氣活血中藥口服、外敷聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療，治療2周后發(fā)現(xiàn)補氣活血中藥內(nèi)外兼治聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療可明顯提高總有效率和患者生活質(zhì)量，并可以減少鹽酸羥考酮緩釋片的用量。

3.5其他 隨著對中醫(yī)傳統(tǒng)理論及現(xiàn)代醫(yī)藥科技的不斷研究，癌性疼痛治療方法層出不窮。部分醫(yī)家認為，癌性疼痛是由于臟腑功能失調(diào)、氣血不通所致，故可應(yīng)用耳穴的全息理論對臟腑進行調(diào)理，從而改善氣血不通的狀態(tài)[34-37]。疼痛與心情狀態(tài)密切相關(guān)，疼痛會導(dǎo)致心情不佳，而心情不佳又會加重患者的疼痛感受。所以，有學(xué)者從中醫(yī)五音治病入手，“對癥下樂”；此外，隨著中醫(yī)藥制劑發(fā)展水平的提高，有研究人員對中成藥進行研究，亦取得滿意療效。張靖哲等[38]對112例消化道系統(tǒng)癌性疼痛患者進行穴位電生理治療與聯(lián)合耳穴壓籽的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合耳穴壓籽可明顯緩解消化系統(tǒng)癌性疼痛患者的疼痛感，縮短疼痛持續(xù)時間，提高生存質(zhì)量，效果優(yōu)于單用穴位電生理治療。陳晨等[37]將100例癌性疼痛患者隨機分為兩組，均予以西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，其中治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)五行音樂療法，對照組聯(lián)合西方自然音樂療法，1個月后對兩組患者進行對比發(fā)現(xiàn)，治療組疼痛癥狀的緩解情況及生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組。彭志敏[39]、張春俏等[40]分別予以復(fù)方苦參注射液及康萊特膠囊單用或聯(lián)合西藥對癥止痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述中成藥對癌性疼痛均有一定的治療作用，并可明顯改善患者生存質(zhì)量。

4 小 結(jié)

癌性疼痛因其高發(fā)病率和難治性極大地影響患者的生存質(zhì)量，打擊患者與腫瘤積極抗?fàn)幍闹委煕Q心，從而影響腫瘤的整體治療效果。因此，亟須尋找更為有效且不良反應(yīng)少的癌性疼痛治療模式。單獨應(yīng)用中醫(yī)治療時，在與西醫(yī)標(biāo)準止痛方案療效相近的前提下，中醫(yī)藥治法可以明顯提高患者的生存質(zhì)量。當(dāng)中醫(yī)治療聯(lián)合西醫(yī)止痛方案時，聯(lián)合治療不僅有更好的疼痛治療效果，而且在生存質(zhì)量、止痛藥劑量、爆發(fā)痛次數(shù)方面均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，獲益明顯。綜上可知，中醫(yī)治療可以根據(jù)患者不同情況進行辨證施治，為不同患者選擇合適的治療方案，并可以顯著提高治療過程中的生存質(zhì)量，療效確切。然而，中醫(yī)治療癌性疼痛的機制尚未闡明，未來需增加多中心、大樣本、嚴方案、循規(guī)范的機制研究和高質(zhì)量臨床療效研究，進一步提升中醫(yī)藥方案在癌性疼痛治療中的地位。