冉春風(fēng)，王敏，陳煒，杜玩貂，刁海華，魏瑞鵬，王德曉，劉穎

(深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518116)

腕、手骨折是導(dǎo)致手功能障礙的重要原因，發(fā)病后易造成腕、指關(guān)節(jié)運動功能障礙，嚴重影響患者的工作和日常生活活動能力，給家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)。骨折發(fā)生后，有必要及早進行手術(shù)治療。由于制動時間較長，腕、指關(guān)節(jié)均出現(xiàn)病理性變化，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，使動脈灌注受阻，靜脈回流發(fā)生障礙，骨折部位不易愈合。因此，應(yīng)重視手外傷后的功能位要求與康復(fù)治療[1]。由于關(guān)節(jié)部位長時間的制動，易出現(xiàn)組織機化，肌力下降，不同程度地失去手的操作能力。動力性矯正器在治療手功能障礙方面起到一定作用[2-3]。為了增加腕、指關(guān)節(jié)活動范圍，多采用關(guān)節(jié)松動技術(shù)治療，在評定上多采用量角器測量其具體數(shù)值。本研究主要觀察腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器(深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科研發(fā)，專利號：ZL200810067750.5)治療腕部和手部骨折術(shù)后功能障礙的療效，以期為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年2月在深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科、骨科、手外科門診及住院的前臂骨、腕骨、掌骨、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨、遠節(jié)指骨骨折伴肌肉損傷患者112例，功能訓(xùn)練前均經(jīng)骨科進行相應(yīng)的手術(shù)或外固定治療，且病情穩(wěn)定。其中男68例、女44例，年齡16～75歲，平均(41.8±3.9)歲；前臂、腕、掌、指骨折部位：左側(cè)46例，右側(cè)66例。上述患者采用隨機數(shù)字法分為兩組，每組56例，觀察組男35例、女21例，年齡16～75歲，平均(42.1±5.2)歲；左手骨折22例，右手骨折34例；對照組男33例、女23例，年齡16～74歲，平均(41.3±4.4)歲；左手骨折24例，右手骨折32例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)深圳市龍崗中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①有腕部和手部外傷史；②前臂、腕、掌、指骨折出現(xiàn)腕手功能障礙；③經(jīng)影像學(xué)檢查證實的骨折患者；④入院前均經(jīng)手術(shù)治療或采取外固定措施；⑤未發(fā)現(xiàn)骨折部位感染或其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準：①患者有嚴重的心、肝、腎等疾?。虎诎橛邪V呆癥狀者；③骨折部位有嚴重感染；④伴有精神障礙者；⑤曾有過手部外傷和骨折；⑥上肢及手部嚴重畸形或神經(jīng)損傷。

1.3方法 觀察組采用腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器進行可計量的肌力訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每日1次，每周5次，共訓(xùn)練4周。腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器操作方法如下。①腕屈肌訓(xùn)練：將腕關(guān)節(jié)置于主架中，固定板將其固定在腕關(guān)節(jié)的上方，掌心朝下，第2～5指的彈力裝置經(jīng)過前上支架套管，將手指伸入相應(yīng)的指套中，用力屈曲腕關(guān)節(jié)；②腕伸肌訓(xùn)練：掌心朝上，各指根部置于指套中，伸展腕關(guān)節(jié)，用力伸展各指；③指屈肌訓(xùn)練：將腕關(guān)節(jié)置于主架中，掌心朝下，第2～5指伸入指套中，用力屈曲指關(guān)節(jié)；④指伸肌訓(xùn)練：掌心朝上，第2～5指置于相應(yīng)指套中，用力伸展；⑤拇指肌群訓(xùn)練：將腕關(guān)節(jié)置于主架中，固定板將其固定在腕關(guān)節(jié)的上方，掌心朝上。拇指遠節(jié)指骨置于拇指的指套中，使拇指處于伸展?fàn)顟B(tài)，此時做拇指的屈曲、對掌、內(nèi)收動作，再做外展動作。對照組采用常規(guī)腕手矯形器治療，未測肌力克數(shù)，每次訓(xùn)練30 min，每日1次，每周5次，共治療4周。兩組在訓(xùn)練過程中均同時進行針灸、物理因子治療。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1總主動活動度(total active movement，TAM)評定 TAM=患指總屈曲度(掌指關(guān)節(jié)+近指關(guān)節(jié)+遠指關(guān)節(jié))-總伸直受限度。優(yōu)：TAM活動范圍正常；良：TAM為健指的75%以上；可：TAM為健指的75%～50%；差：TAM為健指的50%以下[4-6]。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2徒手肌力評定(manual muscle test，MMT) 采用上肢肌力檢查評估手的肌力狀況，根據(jù)肌力下降程度不同分別進行減重、抗地心引力、抗阻力評定，通常采用Lovett分級法，將肌力分為0～5級：0級，未觀察到肌肉收縮；1級，可觸及肌肉收縮，但不引起關(guān)節(jié)運動；2級，關(guān)節(jié)能活動，但肢體不能克服地心引力抬離床面；3級，能克服地心引力運動，但不能抵抗阻力運動；4級，既能抵抗地心引力運動，又能抵抗阻力運動；5級，為正常肌力[7-8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組TAM評定比較 觀察組優(yōu)良率高于對照組[80.3%(45/56)比60.7%(34/56)](χ2=5.198，P=0.023)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-0.251,P=0.040)，見表1。治療前對照組和觀察組TAM評分分別為(40.5±22.6)分、(41.5±23.2)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.236，P=0.407)；治療后觀察組TAM評分高于對照組[(176.3±38.2)分比(160.4±32.3)分](t=2.376，P=0.010)。

表1 兩組腕部和手部骨折術(shù)后功能障礙患者臨床療效比較 (例)

對照組：給予常規(guī)腕手矯形器治療；觀察組：給予腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器治療

2.2兩組MMT比較 治療前觀察組和對照組的肌力分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組4～5級肌力占69.6%(39/56)，對照組4～5級肌力占42.8%(24/56)，觀察組的肌力狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

手功能至關(guān)重要，是人體最重要的結(jié)構(gòu)之一，許多復(fù)雜的動作都是通過手的精細運動完成。手部骨折后易發(fā)生肌力下降，對患者的身體和心理造成一定的創(chuàng)傷，應(yīng)進行心理治療[9-10]。對恢復(fù)手功能而言，肌力訓(xùn)練更為重要，骨折發(fā)生后，創(chuàng)傷、手術(shù)、固定等因素產(chǎn)生的組織腫脹、瘢痕、粘連及攣縮均可造成相關(guān)部位的功能障礙，為了最大限度地預(yù)防或減少手功能障礙的發(fā)生，應(yīng)在早期積極地采取針對性的康復(fù)治療[11-13]。在骨折發(fā)生后，為了保證良好的愈合，更好地改善其功能障礙，必須采用針對性較強且穩(wěn)定的肌力訓(xùn)練方法。傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練缺乏估測的準確性，器械檢查雖然準確，但操作上受到一定的限制。定量測定儀彌補了現(xiàn)有技術(shù)不能進行3級以下手指肌力的定量測定問題[14]，可能是未來肌力測試的發(fā)展方向。腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器分為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)三部分運動功能，能夠?qū)崟r顯示腕和各指關(guān)節(jié)主動屈曲和伸展功能，客觀顯示運動力的大小，是動態(tài)觀察的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對照組，治療后觀察組TAM評分高于對照組，肌力狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)，與相關(guān)文獻報道相符[4-5]。徒手肌力評定是目前常用的評定方法，其便捷而準確的操作與評定效果有利于臨床應(yīng)用和推廣。

本研究屬于彈簧測力計范圍，測力時，用手拉彈簧裝置，顯示肌力的具體數(shù)值。在彈簧的彈性限度內(nèi)，彈簧的伸長與受到的拉力成正比，彈簧受到的拉力越大，彈簧的伸長度越大，所得的拉力數(shù)值越大。根據(jù)彈簧這一特性，制成了彈簧測力裝置，外力使彈簧發(fā)生改變時，通過傳動機制帶動指針轉(zhuǎn)動，每個動作的最大力作用到矯形器上時，指針停在刻度盤上的位置即為外力的數(shù)值。腕、手骨折多為骨科或手外科手術(shù)治療，但也有部分采用小夾板固定治療，動力性矯正器在治療手功能障礙方面也起一定的作用。腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器可起到訓(xùn)練橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌的作用，增強該肌肌力。每次腕屈肌收縮時，即可在矯形的測力裝置上測得該肌收縮的具體數(shù)值，可以動態(tài)地觀察到每個動作達到的克數(shù)。加強指關(guān)節(jié)伸展功能，這種方法用于指深屈肌斷裂吻合術(shù)后，進行指關(guān)節(jié)早期主動伸展，拉伸指深屈肌，手術(shù)后早期即可進行。因指深屈肌沒有主動收縮，指關(guān)節(jié)的屈曲是被動的，該肌吻合口處不會撕裂。指關(guān)節(jié)的伸展動作使指深屈肌吻合口處的肌絲被動地受到牽拉而滑動，有利于松解組織粘連[15-16]。用于指伸肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后，指伸肌腱的牽伸是被動的，是指關(guān)節(jié)屈曲形成的指伸肌牽拉，故不會造成指伸肌腱的斷裂[17-19]。拇指功能占手作用的40%[20]，拇指關(guān)節(jié)的屈曲動作使拇長伸肌、拇短伸肌吻合口處的肌絲被動地受到牽拉而滑動，促進了拇指關(guān)節(jié)的屈曲功能[21-22]。肌力訓(xùn)練時，關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練適于術(shù)后早期進行，如果收縮肌是斷裂的肌肉或肌腱，應(yīng)在吻合口愈合時進行。本矯形器的測力裝置以克為計量單位，可精確地顯示出肌肉收縮時所產(chǎn)生的力，為確定肌力訓(xùn)練數(shù)值，評定治療效果提供客觀依據(jù)。該測力訓(xùn)練裝置可使醫(yī)師、治療師掌握拮抗肌每次收縮多大的力，既可使吻合口處的肌絲有滑動，又不會因過度用力使肌絲過度拉長而撕裂，故避免吻合口損傷至關(guān)重要。

表2 兩組腕部和手部骨折術(shù)后功能障礙患者治療前后MMT比較 (例)

腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器訓(xùn)練的臨床療效與下列因素有關(guān)：①手外傷骨折術(shù)后運動療法介入越早，手功能恢復(fù)率越高，矯形器計量越準確，療效越好。②療效與骨折的部位、數(shù)量有一定的關(guān)系，如骨折發(fā)生在尺、橈骨中段遠端，而不是在腕關(guān)節(jié)，或僅在掌骨、指骨的中間部位，功能易恢復(fù)；骨折發(fā)生在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)部位，則關(guān)節(jié)運動功能不易恢復(fù)。③臨床相關(guān)科室的合作尤為重要，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員要主動深入到骨科或手外科領(lǐng)域，與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同研究，制訂治療方案，才可能使手外傷術(shù)后患者得以早期及時有效的康復(fù)治療。④功能評估是保障手外傷骨折術(shù)后康復(fù)治療效果的依據(jù)，根據(jù)評估顯示出來的功能障礙狀況，再進行調(diào)整治療的量和力度，更有利于手功能的恢復(fù)。⑤促進骨折部位肌肉、肌腱等軟組織的血液循環(huán)，有利于消除水腫，重塑肌腱應(yīng)力和光滑度，改善滑動能力。⑥充分與患者溝通，按個案嚴格控制運動量與運動強度，避免骨折處引起新的錯位，可動性計量矯形器的量化指標(biāo)有利于安全操作。關(guān)于計算機輔助下的臨床治療國內(nèi)亦有相關(guān)報道[23-25]。本研究右側(cè)腕、指骨折例數(shù)較多，這可能與勞動或工作中右利手的人居多有關(guān)。

綜上所述，腕掌指關(guān)節(jié)可動性計量矯形器可以對腕手功能障礙起到矯治作用，其特點是進行腕、手功能訓(xùn)練時均可測得腕、指屈肌或伸肌收縮的力量，是一種肌力訓(xùn)練方法。