余巖雁，艾 斯，2*

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建省中醫(yī)兒科醫(yī)學中心，福建 福州 350004)

新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎，是人感染新型冠狀病毒后導致的急性傳染性肺炎，屬中醫(yī)溫(瘟)疫病范疇，為疫癘毒邪侵犯人體肺部引起的傳染性疾病。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站發(fā)布的消息，截至3月15日24時，全國累計報告確診病例80 860例，現(xiàn)有確診病例9 898例(其中重癥病例3 032例)。在新冠肺炎爆發(fā)之初確診的病例以成人為主體，但隨著家庭聚集性病例的發(fā)生，兒童及新生兒確診病例隨之逐漸增多。兒童與成人在體質上存在諸多不同，因此在運用中醫(yī)藥治療新冠肺炎兒童患者時不可忽略兒童的生理、病理特點，做到“因人制宜”，方能取得良好的療效。

1 臟腑嬌嫩，感邪容易

臟腑嬌嫩指的是小兒五臟六腑的結構和功能都處于幼稚、未臻成熟的狀態(tài)。“兒科鼻祖”錢乙將小兒生理特點總結為“成而未全，全而未壯”，五臟六腑、四肢百骸等物質基礎雖然大多數(shù)已經(jīng)具備完整的形態(tài)結構，但尚未強壯，在功能上也尚未健全。早在《靈樞·逆順肥瘦》就指出：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱?！庇纱丝梢?，古人早已認識到了小兒形體脆弱、五臟嬌嫩、氣血不足的體質特征。南宋陳文中將小兒比喻為“草木茸芽之狀”，亦是相當貼切。明代萬全在總結前人理論的基礎上，進一步明確提出小兒“三有余，四不足”的特點，概括了五臟相對有余、不足的特點，對后世兒科的發(fā)展頗具指導意義。

新生兒離開母體，剛剛來到嶄新的世界，如草木方萌，肌膚嫩弱，腠理疏松，容易感觸外邪而發(fā)病，對傳染性強的時行疫癘之邪更是缺乏抵抗能力。在新冠肺炎新生兒病例的相關研究報道中就提到1例新生兒出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽、發(fā)燒以及吐奶的表現(xiàn)，在出生30 h病毒核酸檢測陽性[1]。正如《溫病條辨·解兒難》所云： “臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！币虼嗽谛鹿诜窝讋倓偙l(fā)的時候，有兒童對新型冠狀病毒不易感的說法，我們認為其實是因為早期的觀察研究缺乏兒童病例，這可能與兒童在春節(jié)假期間主要以居家為主，外出活動較成人少，接觸傳染源的概率低有關。

在疫癘之氣的傳播途徑方面，兒科醫(yī)家萬全所著《萬氏家傳保命歌括》所載：“惡毒之氣，或有觸犯者，從鼻而入，上至于腦中，流入諸經(jīng)之中，令人染病矣。”萬全認為“惡毒之氣”由“病疫”之人所產(chǎn)生，多從口鼻侵入人體。結合當前臨床報道，目前新型冠狀病毒正是以呼吸飛沫及密切接觸為主要傳播途徑。又云“病疫之人，所出之汗，所出之便溺，無非惡毒之氣”，主張具有傳染性的“惡毒”之氣還存在于人體汗液以及排泄物中，誠如當前所報道的，在糞便中可分離到新型冠狀病毒，因此要注意糞對環(huán)境造成的污染，以此形成了糞-口傳播途徑。小兒心神怯懦、皮膚嫩薄，臟腑功能尚未健全，又神智未開，不知自調冷暖，不知自節(jié)乳食，不曉衛(wèi)生常識，自我防護能力差，因此更容易感邪。在新型冠狀病毒的防護方面，適用于嬰幼兒、新生兒尺寸的口罩在市面上相對缺乏，并且兒童往往不愿意佩戴口罩，甚至嬰兒戴口罩還可能有窒息的風險，因此，做好兒童防護的關鍵還是盡量減少外出。家長外出回家后最好徹底洗漱干凈后再去接觸孩子，避免將外出帶回的病毒傳染給孩子。

2 肺脾為多，傳變迅速

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其中肺系疾病發(fā)病最多，脾胃患病次之。肺是五臟華蓋，主一身之氣，外合皮毛，開竅于鼻。小兒初離母體肌膚嫩薄、腠理疏松，外邪或侵犯皮毛，或由從口鼻入侵，內(nèi)合于肺。肺有嬌臟之稱，而小兒五臟成而未全，全而未壯，肺臟較之成人相對更加嬌嫩，更易受邪氣所侵，因此萬全總結為“肺常不足”。新型冠狀病毒肺炎也正是以發(fā)熱、咳嗽、咳痰和喘促等呼吸道癥狀為臨床最常見癥狀，兒童患者同樣以上呼吸道癥狀多見。

脾為氣血生化之源、后天之本，居中州，擔負著為五臟六腑輸送水谷精微的艱巨任務。由于小兒生長發(fā)育迅速，對營養(yǎng)物質的需求比成人多，加之乳食不知自節(jié)，脾的運化能力又比成人弱，因此小兒具有“脾常不足”的生理特點。新冠肺炎的臨床特點在部分兒童和新生兒病例中并不典型，其中武漢市婦幼保健院新生兒科報道了1例新型冠狀病毒感染的新生兒，就是以嘔吐、排便次數(shù)增加等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，其后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、嗆咳等肺炎表現(xiàn)[2]。

在運用中醫(yī)理論辨治小兒新冠肺炎時，切不可忽視肺、脾兩臟的關系。肺金受邪，初期肺金亢盛，則子病犯母，脾土亦亢，或子盜母氣，出現(xiàn)脾土虛損；恢復期肺氣不足，子虛及母，則肺脾兩虛。故臨床上針對新冠肺炎的中醫(yī)治療可采用培土生金法，小兒肺脾不足，更要強調肺脾同治。

傳變迅速主要原因在于小兒乃“稚陰稚陽”之體，疫癘之氣從口鼻而入，內(nèi)犯于肺，首先出現(xiàn)肺系癥狀，表邪未解，就已傳變?nèi)肜?，由肺及脾，出現(xiàn)脾胃受損，導致腹瀉、嘔吐等不適。部分患兒由于先天元陽不足、感邪較重或調藥施治不當，邪郁于肺，且疫癘之邪為時邪之首，不僅傳染性強，而且化熱入里最為迅速，上擾心神，邪閉心包，或熱極引動肝風，出現(xiàn)神昏、抽搐等。目前報道有1例兒童危重個案，同樣以胃腸道癥狀起病，伴發(fā)熱、呼吸急促，既往體健，無基礎疾病，但短期內(nèi)快速進展為呼吸衰竭、休克、腎臟功能損害等危重情況[3]。對新型冠狀病毒肺炎兒童患者的中醫(yī)治療必須爭分奪秒，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期干預治療，及時、果敢、審慎，做到截斷和扭轉病情發(fā)展。作為家長要注意區(qū)分普通感冒與新型冠狀病毒肺炎的區(qū)別，一般而言如果孩子只有輕微咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀，精神狀態(tài)好，飲食、活動均正常，且發(fā)熱未超過38.5 ℃，多為普通感冒，這種情況可居家觀察，對證處理即可，外出就醫(yī)反而容易增加感染的風險。如果孩子伴隨高熱不退，精神萎靡、喘促、呼吸困難等表現(xiàn)時，考慮可能存在新型冠狀病毒感染，則應該及時外出就診。

3 易虛易實，易寒易熱

易虛易實是指小兒患病后容易出現(xiàn)虛實的迅速轉化，比如小兒肺炎喘嗽容易出現(xiàn)高熱、咳喘、氣促等邪熱閉肺證的實證表現(xiàn)，若失治或誤治或者邪氣猖獗、正氣不足，則很快出現(xiàn)驚厥、抽出等邪熱亢盛的風動之變，又可能突然出現(xiàn)口唇紫紺、肢厥、冷汗淋漓、脈微等陽氣虛脫之象。

易寒易熱指的是由于小兒乃“稚陰稚陽”之體，陰氣藏精和陽氣衛(wèi)外的功能尚且薄弱，陰陽自和能力不足，陰陽之間的動態(tài)平衡不如成人穩(wěn)定，因此，在發(fā)病后陰陽之間動態(tài)平衡打破，出現(xiàn)陰陽偏盛、偏衰的病理狀態(tài)。寒熱之間的轉化亦較迅速，熱證可以迅速轉化為寒證；反之，寒證也可以迅速轉化為熱證。當機體感受疫厲之邪，陽氣稚嫩，易于受損而寒化，客于肺經(jīng)，則一派表寒證，小兒稟純陽之氣，以熱為多，感邪后最易化熱，則轉為熱證。兒童并非成人的“縮影”，而是有其自身的體質特點。小兒者，一陽也，故俗語有云：“一陽復始，萬象更新?！眱褐跎?，陽之始生，陰隨陽長，陽隨陰生，構成了這個時期兒童生長發(fā)育的總體特征。因此在新型冠狀病毒肺炎兒童病例的中醫(yī)辨證中應當關注虛實、寒熱變證之快，密切觀察小兒證候改變，隨證施治，切不可一個處方貫穿整個病程，這也正是體現(xiàn)了中醫(yī)學“因人制宜”的理論特點。

在中西醫(yī)結合診治新冠肺炎的過程中，結合各地一線醫(yī)生臨床觀察，推薦的清肺排毒湯由麻杏甘石湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等傷寒名方合成，以宣肺解表、化濕解毒為治法；中成藥包含藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)、連花清瘟膠囊、金花清感顆粒、疏風解毒膠囊(顆粒)等，多著眼于清熱解毒；以方測證，不難發(fā)現(xiàn)新冠肺炎的發(fā)病關鍵在于濕(痰)、毒、火(熱)、寒痹阻肺絡。與武漢相比，福建省的地理位置偏南，氣候較溫暖、潮濕，因此濕熱證居多，在病機認識中應當更多從火、濕入手，這也更加符合中醫(yī)“因地制宜”的理論特點。

4 稍呆則滯，稍重則傷

由于小兒胃之腐熟，脾之運化功能尚且薄弱，在用藥上必須嚴謹審慎，選方用藥，劑量尤要適當。倘若一味強調小兒“陽有余，陰不足”，不辨寒熱，妄投或者過用清熱解毒、苦寒伐胃之品，不僅損傷小兒陽氣，還有傷脾敗胃之虞，久之必將損害臟腑功能，促使輕病轉重，重病轉危。正如清·吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中所言：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)，捉風捕影，轉救轉劇，轉去轉運?！币虼耍仨毥Y合病情，謹慎使用大寒、大熱、大苦、大辛等烈性中藥，還要掌握好劑量，做到攻伐不傷正氣，補益而不滯脾礙胃，攻補得當，不偏不倚。倘若病重藥輕，則力不能行，即使辨證處方準確，也是杯水車薪；若病輕藥重，則易傷正氣。在兒童新冠肺炎的中醫(yī)治療中，要做到處方簡單、輕巧，中病即止，才能攻伐脾胃生生之氣。在西藥方面，運用抗病毒藥物以及激素等西藥時，避免妄用、濫用，以免產(chǎn)生藥物副作用從而加重病情，誠如《幼幼集成》中強調“小兒臟腑未充，則藥物不能多受”。

此外，小兒生理、病理除了有上述諸多特點，在用藥上還存在喂藥困難、懼怕打針、抗病毒和激素藥物副作用大等問題，因此在中醫(yī)診療兒童新冠肺炎患者的過程中可以配合小兒推拿、穴位貼敷、熏洗、中藥藥浴等中醫(yī)外治法。不少小兒中醫(yī)外治法為如今防疫所忽略，若能挖掘中醫(yī)古籍，充分總結整理這些外治方法，將其適當運用于當前的疫情防治，可有效拓寬中醫(yī)兒科預防和治療疫病的思路和方法。

5 臟氣清靈，易于康復

臟氣清靈，易于康復的原因在于：一者，小兒雖臟腑嬌嫩，形氣未充，抗邪能力不足，但生長發(fā)育迅速，猶如旭日初升，草木方萌，生機蓬勃，蒸蒸向上，新生修復能力極強；二者，小兒神智未開，思維單純，患病后思慮較少，隨遇而安，七情內(nèi)傷之害也就比較少；三者，小兒所患疾病比較單純，頑病痼疾少，病情不似成人那般復雜，對藥物敏感，見效快。在此次新型冠狀病毒流行期間，老弱婦孺皆染，小兒感邪尤易，傳變迅速，但小兒體稟少陽，生機旺盛，臟氣清靈，修復能力極強，在患病之后，經(jīng)過及時、得當?shù)闹委熍c護理，病情好轉比成人快，容易恢復健康。當危重證候出現(xiàn)時，要當機立斷，及時、嚴謹、審慎用藥，便可轉危為安，因此在兒童患者的診治中我們應更有信心。目前新型冠狀病毒在兒童確診病例中癥狀相對較輕，筆者未見文獻報告兒童死亡病例，危重癥患兒也鮮有報道。有研究分析了2019年12月8日—2020年2月6日在國內(nèi)診斷為新型冠狀病毒感染的1歲以下住院嬰兒9例，發(fā)現(xiàn)他們均無需重癥監(jiān)護、機械通氣，也沒有任何嚴重的并發(fā)癥[4]。另一篇研究報道發(fā)現(xiàn)兒童的胸部CT表現(xiàn)與成人相似，但多數(shù)為輕度病例，大部分患兒一般預后良好，平均住院天數(shù)僅為12.9天[5]。誠如張景岳所言小兒疾患“非若男婦損傷積痼癡頑者之比”。足見小兒臟氣清靈，隨撥隨應，在準確把握病機的基礎上，處方施治便能夠一劑起沉壑。

6 結語

在傳染病的防治中，中醫(yī)中藥一直都發(fā)揮著自己的獨特優(yōu)勢。近年來，中醫(yī)藥在防治SARS、流感等傳染病中均取得良好成效。新冠肺炎爆發(fā)至今，國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第一至七版均強調中醫(yī)藥在該病防治中的重要作用，此次疫情中，中醫(yī)藥治療的成效也令全國乃至世界矚目。目前報道的新型冠狀病毒感染的兒童患者相對成人明顯較少，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚嬌嫩，腠理疏松，不耐時邪疫毒，實際上更易感邪，家長更要做好小兒防護。由于小兒肺脾不足，既病患兒主要以肺、脾癥狀為首發(fā)，一旦發(fā)病容易迅速傳變，因此要早辨識、早診斷、早治療。小兒病證容易發(fā)生虛實、寒熱轉化，因此臨床醫(yī)生一定要實時關注患兒證候改變，觀其脈證，隨證治之。用藥上小兒脾胃功能比較薄弱，稍呆則滯，稍重則傷，要注意攻補得當，不偏不倚，還可適當配合小兒外治法，進一步促進患兒康復。小兒臟氣清靈，若能得到及時、準確的治療和護理，預后一般較好，這也給兒科醫(yī)師帶來了更多信心。雖然目前各地都有相應的診療指南和處理規(guī)范的發(fā)布，但小兒體質特殊，臨床醫(yī)生應當結合這一特點深入分析新冠肺炎兒童病例，在辨證施治中，方隨證轉，藥隨機變，進一步開拓該病的診治思路。