劉 媛，陳四清

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

轉(zhuǎn)氨酶升高是不同原因慢性肝炎在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的相同表現(xiàn)，其升高程度往往提示著肝炎的病情程度，因此西醫(yī)經(jīng)常應(yīng)用“保肝降酶”藥物。江蘇省中醫(yī)院感染科陳四清主任中醫(yī)師(以下簡稱陳老師)跟隨首屆國醫(yī)大師周仲瑛老師臨證學習近20載，深得其真?zhèn)?，陳老師在周仲瑛教授的“瘀熱”學說基礎(chǔ)上，認為“瘀熱”不但是黃疸的病機關(guān)鍵，亦是慢性肝炎所致轉(zhuǎn)氨酶升高的主要病機，涼血化瘀法既可治療黃疸，也可用于慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高的治療，并研制出了“如意降酶湯”基本方，應(yīng)用于不同原因的慢性肝炎患者，療效明顯?，F(xiàn)將其經(jīng)驗分享如下。

1 瘀熱與慢性肝炎的主要病機

《內(nèi)經(jīng)》論黃疸多責之于濕熱，如《素問·六元正氣大論》有言：“濕熱相搏……民病黃癉。”黃疸的治療也多遵從張仲景《金匱要略·黃疸病脈證治》：“諸病黃家，但利其小便?！薄盎瘽裥啊⒗”恪币恢笔侵嗅t(yī)治療黃疸的原則和大法，但卻忽略了“瘀熱發(fā)黃”的理論探討與運用。其實，早在《傷寒論》提到黃疸的治療主方茵陳蒿湯時，便已提到了“瘀熱”的病機理論：“但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”《金匱要略》亦指出：“寸口脈浮而緩……四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！爆F(xiàn)代著名肝病專家關(guān)幼波教授曾提出治療黃疸病三法，其中之一便是“治黃必治血，血行黃易卻”[1]。施維群教授認為黃疸的關(guān)鍵在濕，卻也夾雜著瘀、熱、火、虛，提出治濕、治血、扶正三大治則[2]。首屆國醫(yī)大師周仲瑛教授創(chuàng)新了“瘀熱”學說，認為重型肝炎符合“瘀熱發(fā)黃”理論，即濕熱疫毒，內(nèi)蘊肝脾，疏泄失常，疫毒入侵，內(nèi)陷心肝，燔灼營血而發(fā)病，提出了瘀熱發(fā)黃是重型肝炎的病機關(guān)鍵，涼血化瘀是其治療大法，茵陳蒿湯、犀角地黃湯為治療代表方[3]。由此可見，從“瘀熱”論治黃疸其實由來已久，已成臨床公識。

轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸是慢性肝炎的兩大臨床生化指標，“瘀熱”既是黃疸的病機關(guān)鍵，那么理論上也應(yīng)當是慢性肝炎所致轉(zhuǎn)氨酶升高的主要病機。國醫(yī)大師周仲瑛教授嫡傳弟子、江蘇省中醫(yī)院感染科陳四清主任中醫(yī)師經(jīng)反復臨床實踐，提出此學說，有效提高了臨床療效。陳老師進一步指出，慢性肝炎在中醫(yī)上并沒有專屬病名，當肝炎病情達到中、重程度時往往表現(xiàn)為“黃疸”，病情程度輕時則往往表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)氨酶升高”，因此西醫(yī)在診斷肝炎時亦以“黃疸型和無黃疸型”進行臨床分類。有目黃、尿黃、膚黃的，中醫(yī)稱為“黃疸”，沒有黃疸的中醫(yī)臨床一般按“脅痛”論治。由此可見，黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高的病因其實是相同的，只是臨床表現(xiàn)輕重不同罷了。基于此，茵陳蒿湯等既然可以有效治療黃疸，也應(yīng)可以治療沒有黃疸只有轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性肝炎，“瘀熱”既然是脅痛的主要病機，慢性肝炎所致的黃疸、脅痛，皆應(yīng)可從瘀熱論治。

2 涼血化瘀治療慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高

慢性肝炎病程長，病勢纏綿，濕熱久蘊肝膽，肝膽疏泄失司，氣機不暢，瘀血阻滯，再加上熱灼肝絡(luò)，氣血凝滯，進而“瘀熱相搏”，瘀血又可進一步加重濕熱因素，互為因果，惡性循環(huán)，致慢性肝炎病程長、變化多、預后差。瘀熱相搏，肝膽疏泄失司，膽汁運化失司，泛溢肌膚，則見黃疸；瘀熱相搏，如果膽汁仍循常道，則患者可無目黃、身黃、小便黃等黃疸的外在表現(xiàn)，而僅見脅肋部脹痛、刺痛、鈍痛、隱痛等表現(xiàn)。亦可無明顯臨床不適癥狀，僅表現(xiàn)為血液檢查的“轉(zhuǎn)氨酶升高”，此之謂“無證可辨”。治療慢性肝炎所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，若僅僅運用清熱利濕法治療，無法化解瘀熱互結(jié)的膠著狀態(tài)，有時也許稍有療效，但無法從根本上扭轉(zhuǎn)病勢。所以，在治療慢性肝炎時，應(yīng)該正本清源，從“瘀熱”這個關(guān)鍵病機入手，運用涼血化瘀法，仿茵陳蒿湯進行組方治療，以冀熱清瘀去，盡早恢復肝膽疏泄功能，有黃疸則可去黃疸，沒有黃疸則可緩解脅痛、乏力、納差等不適，并可有效降低轉(zhuǎn)氨酶，促使肝臟損傷的早日恢復。

此前，陳老師所帶領(lǐng)的課題組通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，運用涼血退黃法治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸可顯著改善患者的目黃、皮膚瘙癢、腹脹、情緒抑郁或煩躁易怒、肝掌、脅痛、食少、乏力等癥狀和體征，可明顯降低ALP、GGT、ALT、AST等肝酶，具有快速有效的退黃作用，且無明顯不良反應(yīng)，安全性好[4]。

陳老師根據(jù)其多年診治各類慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高的經(jīng)驗結(jié)合臨床研究，在“瘀熱”學說的基礎(chǔ)上，在涼血化瘀大法的指導下，研制了“如意降酶湯”基本方，具體由茵陳30 g、黃連3～5 g、金錢草30～45 g、郁金15 g、垂盆草30～60 g、五味子15～30 g等組成。該方在繼承《傷寒論》中茵陳蒿湯(茵陳，山梔，大黃)的組方思路基礎(chǔ)上，用黃連易大黃，以避大黃腹瀉之弊。加用金錢草、郁金利膽，遵循肝膽相表里的思路，達利膽疏肝之妙；又輔以垂盆草、五味子等，以加強保肝降酶的作用。組方配伍得當，藥味精簡，臨床應(yīng)用于不同原因引起的慢性肝炎，療效顯著，彰顯了中醫(yī)“異病同治”之優(yōu)勢。

3 驗案舉隅

3.1 慢性乙型肝炎案

患者顧某某，女，44歲，2018年10月16日初診。患者罹患乙肝小三陽多年，2018年5月開始出現(xiàn)肝功能異常：ALT：60 U/L，AST：44 U/L，GGT：59 U/L，TBIL：7.7 μmol/L，DBIL：1.3 μmol/L，TC：6.6 mmol/L，TG：5.47 mmol/L，HBV-DNA：1550 IU/mL。時有腰酸，納可，寐一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細。證屬濕熱瘀阻，肝腎虧虛。治以涼血化瘀、滋養(yǎng)肝腎。處方：茵陳30 g，赤芍15 g，黃連4 g，金錢草45 g，郁金15 g，絲瓜絡(luò)10 g，豨薟草15 g，生地15 g，垂盆草30 g，五味子15 g，土茯苓15 g，白鮮皮15 g，生甘草4 g，丹參15 g，生山楂12 g，生麥芽30 g。14劑，1劑/d，常法煎服。

2018年11月13日二診，復查肝功能指標已恢復正常：ALT：27 U/L，AST：34 U/L，GGT：39 U/L?？诟?，失眠多夢。藥已中的，當守方繼求，加黛蛤散15 g(包煎)、酸棗仁15 g、雞血藤10 g，14劑。

2018年12月4日三診，患者仍然多夢，2018年11月13日方去雞血藤、麥芽，加忍冬藤15 g、敗醬草15 g，以增強清熱解毒之功，14劑。

2019年1月3日四診，復查肝功能：ALT：29 U/L，AST：40U/L，GGT：34 U/L。HBV-DNA下降至：1 200 IU/mL。繼予原方加減，2019年3月28日復診，復查HBV-DNA轉(zhuǎn)陰(<500 IU/mL)，肝功能持續(xù)正常。

按：部分慢性乙型肝炎e抗原陰性患者可長期無明顯癥狀和體征，各項肝功能檢查亦可正常，這便是所謂的乙肝病毒攜帶者[5]。但是乙肝病毒就像一顆埋在體內(nèi)的未知“炸彈”，隨時都有點燃爆炸的可能，部分患者甚至直接進展為肝硬化、肝癌。顧某某便是這樣的一位多年乙肝病毒攜帶者，雖然之前肝功能正常，但是其體內(nèi)的濕熱疫毒一直存在，葉天士曾道“初病在氣，久病在絡(luò)”，多年濕熱內(nèi)蘊，必熱入血絡(luò)，化為瘀血，瘀熱相搏，當瘀熱互結(jié)達到一定程度時，便會表現(xiàn)為外在的各種不適、肝功能損傷、病毒含量增高等。陳老師正是抓住了病機關(guān)鍵——“瘀熱”，準確選用了如意降酶湯，配以赤芍、絲瓜絡(luò)、豨薟草、丹參等增強涼血通絡(luò)之功?；颊叨\時肝功能便已恢復正常，更為難得的是不到半年，HBV-DNA也已轉(zhuǎn)陰，可見療效顯著，辨證準確。

3.2 原發(fā)性膽汁性膽管炎案

患者葛某某，女，38歲，2016年8月15日初診。2016年3月罹患激素依賴性皮炎，運用多種藥物治療，2016年7月發(fā)現(xiàn)肝功能異常：ALT：109U/L，AST：85 U/L，GGT：234 U/L，TBIL：13.6 μmol/L，DBIL：4.4 μmol/L。排除乙肝和丙肝，AMA-M2(+)，AMA-M4(+)，診斷為原發(fā)性膽汁性膽管炎(Primary biliary cholangitis，PBC)，服用診“水飛薊素片”“雙環(huán)醇片”治療近1月，復查肝功能GGT反有升高：ALT：66 U/L，AST：61 U/L，GGT：320 U/L，TBIL：8.2 μmol/L，DBIL：2.2 μmol/L。右側(cè)脅肋部時有不適，皮膚仍然瘙癢，頭昏沉，時有疲勞乏力，手足清冷，手部皮膚血管瘀紫。舌質(zhì)暗紅，苔淡黃膩，脈細弦。證屬濕熱瘀結(jié)，風毒遏表，治以如意降酶湯加減。處方：茵陳30 g，赤芍15 g，黃連5 g，金錢草45 g，郁金30 g，絲瓜絡(luò)10 g，垂盆草60 g，人中黃10 g，豨薟草15 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，五味子15 g，丹參15 g，當歸10 g。14劑，1劑/d，常法煎服。

2016年8月30日二診，復查肝功能：ALT：64 U/L，AST：52 U/L，GGT：258 U/L，ALP：253 U/L。上方改五味子30 g，25劑。

2016年9月22日三診，復查肝功能明顯好轉(zhuǎn)：ALT28.1U/L，AST33.1 U/L，GGT179 U/L。時有腹脹，2016年8月30方加蜣螂蟲4 g、焦山楂10 g。后繼續(xù)予上方加減治療，GGT指標持續(xù)下降，ALT、AST一直處于正常值。

按：瘀熱阻滯、血熱生風則右側(cè)脅肋部不適、皮膚瘙癢，濕邪困遏則頭部昏沉、疲勞乏力，瘀血阻絡(luò)、陽氣阻滯則手足清冷，瘀血明顯則見局部血管瘀紫，舌苔、脈象亦符合瘀熱的表現(xiàn)，四診合參，當屬濕熱瘀阻證，予如意降酶湯加減。PBC雖非病毒性肝炎，但是根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，有共同的病機存在，即可以采取相同的治法[6]。療效是硬道理，患者服藥后，二診時轉(zhuǎn)氨酶都有所下降，三診時ALT、AST便已恢復正常，GGT已降至初診值的一半，可見藥未虛發(fā)、方已有功，當守方繼求。2019年4月患者GGT竟已降至正常，諸證皆平，實屬不易。

3.3 不明原因GGT升高案

患者莊某某，女，52歲，2018年10月11日初診?；颊?年前行“膽結(jié)石手術(shù)”，2017年11月開始出現(xiàn)GGT升高，排除乙肝、丙肝、自免肝等，原因不明。GGT 161.9 U/L，ALT 33.3 U/L，AST 28.5 U/L，ALP 77.8 μg/L。形體漸瘦，常發(fā)口腔潰瘍，關(guān)節(jié)不痛，皮膚不癢，肝掌(-)。納可，失眠，大便秘結(jié)，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細。證屬肝膽濕熱，久病絡(luò)瘀。治以清熱利濕，涼血散瘀。處方：茵陳30 g，赤芍15 g，黃連5 g，金錢草45 g，郁金15 g，絲瓜絡(luò)10 g，豨簽草15 g，垂盆草30 g，人中黃10 g，制大黃6 g，蜣螂蟲4 g，黛蛤散15 g(包煎)，六一散15 g(包煎)，生地15 g。21劑，1劑/d，常法煎服。

2018年11月12日二診：復查GGT降至68 U/L，仍便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細。原方改蜣螂蟲6 g，加夏枯草15 g，28劑。

2019年1月16日三診：GGT 47U/L，便秘好轉(zhuǎn)，但停藥則大便2～3日一行，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈小弦。2018年11月12日方加當歸10 g潤腸通便，28劑，以善其后。

按：不明原因肝損傷，顧名思義，肝損傷病因尚不明確，西醫(yī)一般只能對證處理，中醫(yī)雖可辨證論治，但有時患者僅有肝功能異常而無明顯臨床癥狀，便無證可辨、難以入手[7]。陳老師認為，雖然目前的診斷技術(shù)無法確定為何種病因，但是其病理狀態(tài)是客觀存在的[8]。首先圍繞濕熱內(nèi)蘊貫穿肝病始終，明確清熱利濕為其基本治法，其次根據(jù)患者膽管酶GGT異常及“膽結(jié)石”既往史，提示可能存在膽汁淤積，瘀血久伏，伏而緩發(fā)。再者細辨特異證，正如《傷寒雜病論》所言“但見一證便是”，從細節(jié)著眼，辨別有無瘀、熱之征。舌紅、苔黃膩為典型的濕熱表現(xiàn)，濕熱阻滯，氣血不暢，久則瘀生，大腸傳導失司則便秘，氣血難達脈位則脈細，以如意降酶湯治之。二診時GGT便已下降，三診直接恢復正常，可謂效如桴鼓、覆杯而愈，再次表明“瘀熱”是病機關(guān)鍵，“涼血化瘀”是重要治法。

4 結(jié)語

三種不同的慢性肝炎，相同的病機，同樣的治法，一樣的主方，均取得顯著療效，既彰顯了中醫(yī)藥治療慢性肝病的優(yōu)勢，亦很好地詮釋了中醫(yī)“異病同治”的特色。“瘀熱”本用于辨治黃疸，深入研究不難發(fā)現(xiàn)其實就是慢性肝炎的病機關(guān)鍵，有否黃疸均可從瘀熱治療。本研究基于“瘀熱”理論組建的“如意降酶湯”基本方，治療不同原因肝炎所致的轉(zhuǎn)氨酶升高療效明顯，表明“瘀熱”理論值得進一步深入探索和研究。