葉俏波，袁曉清，葉 臻，秦凱華

(1.成都中醫(yī)藥大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，四川 成都 611137；2.廣東省婦幼保健院藥學部，廣東 廣州 511442；3．成都中醫(yī)藥大學 養(yǎng)生康復學院，四川 成都 611137)

八味大發(fā)散出自清代《眼科奇書》，由麻黃絨一兩或三兩，蔓荊子一兩，藁本一兩，北辛五錢或一兩，羌活一兩，北防風一兩，川芎一兩，白芷梢二兩，生姜兩片組成?！堆劭破鏁穂1]曰：“凡治男女大小，一切外障眼病，紅腫不開，疼痛難忍，羞明怕日，不喜燈火，滿目紅筋胬肉，多淚，或生翳子?！盟奈洞蟀l(fā)散或八味大發(fā)散，看癥加減。”八味大發(fā)散集合眾多辛溫發(fā)散藥物，以麻黃為主藥，且用量極重，在臨床中用治點狀性角膜炎、單皰性角膜炎、急性結(jié)膜炎、角膜潰瘍、翼狀胬肉、虹膜睫狀體炎等[2-5]，療效頗佳。但因該方集諸多辛溫風藥，往往令后學望而卻步，不敢輕易嘗試，因而能嫻熟運用該方者較少。為更好闡釋這一首眼科良方，本文總結(jié)全國眼科名家王明杰教授學術(shù)經(jīng)驗，從玄府氣液學說角度出發(fā)，探討該方立意，總結(jié)王老師臨床經(jīng)驗和辨治要點，并附驗案三則以助理解，特與同道共饗。

1 眼病多涉玄府，臨證首重開通

“玄府”之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，原指汗孔。劉完素創(chuàng)造性地將“玄府”一詞的含義拓展為無物不有的升降出入道路門戶，并在此基礎(chǔ)上提出了一系列有關(guān)病機及治法方藥的新見解，但其論述分散，語焉不詳，長期以來未能受到應有重視，僅在部分眼科醫(yī)家中有所應用。當代中醫(yī)眼科名家陳達夫教授在多年的實踐探索中，十分重視應用玄府學說指導臨床，善于采用開通玄府之法治療多種疑難眼病，成效卓著，彰顯這一古老理論的重要學術(shù)價值。

作為陳達夫教授的關(guān)門弟子，王明杰教授自上世紀八十年代初起，在繼承先師學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，對劉完素玄府氣液學說進行了系統(tǒng)的整理、詮釋及發(fā)揮，認為玄府為遍布機體至微至小的基本結(jié)構(gòu)，為營衛(wèi)精神及氣機升降出入之通道。一旦玄府郁閉，氣血津液的轉(zhuǎn)輸布達必然出現(xiàn)障礙。不管內(nèi)障還是外障眼病，患者往往只有視覺功能障礙，而無全身癥狀。由此，王教授認為，玄府學說對指導中醫(yī)眼病治療，具有非常重要的地位，并提出“竅不通則目不明”的學術(shù)觀點[6]，認為不論是目眛不明，還是目無所見，皆因玄府閉塞所致。

2 辛溫發(fā)散通郁結(jié)，治熱不遠熱

劉完素在《素問玄機原病式·火類·目昧不明》中指出：“目赤腫痛，翳膜眥瘍，皆為熱也”[7]，但與用寒涼瀉火藥治療“目赤腫痛，翳膜眥瘍”手法不同，八味大發(fā)散重在開通玄府，導火外出，使火出皮外汗津津，熱隨汗解。王老師指出，風藥猶如春氣之生發(fā)，能鼓舞人體生機，振奮全身氣化，促進體內(nèi)氣血津液流動暢通。舉凡臟腑經(jīng)絡、四肢百骸、五官九竅之閉阻，氣血津液之瘀滯，皆可使之開通?！堆劭破鏁穂1]提出：“內(nèi)眼多氣，外眼多寒”，又云“當用發(fā)散藥物散其陳寒，寒去則火自退”。王老師認為，這與劉完素學術(shù)思想如出一轍。劉完素提到：“辛熱之藥……能令郁結(jié)并通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和”[7]，清代龍之章在《蠢子醫(yī)·眼中瘀肉色紫多是寒癥》[8]中亦認為“眼科溫散甚有理”。王老師指出，如風寒凝滯，脈無熱象，則宜溫散之法，選用辛溫發(fā)散之品，如麻黃、細辛、羌活、荊芥、防風等，發(fā)散風寒，開通郁滯。如有郁熱之外障眼病，非風藥不能取效，即所謂“火郁發(fā)之”，八味大發(fā)散仍可使用。若一見發(fā)病急驟，病狀急劇，即從風火辨治，而投以祛風解熱、清熱涼血的苦寒之劑，雖可收一時之效，然使邪氣閉郁，助邪傷正，陽損則陰云四起。

王老師常用麻黃、細辛、蔓荊子、葛根等治療內(nèi)外障眼疾，尤擅長以八味大發(fā)散祛散風邪，能開通腠理，使氣津暢行，用治風輪翳障收效甚捷。王老師總結(jié)要訣為“治熱不遠熱”，意即以辛溫治風之法取效者，為“治火先治風”的思想體現(xiàn)。

3 八味大發(fā)散用藥心得

八味大發(fā)散開通玄府以發(fā)越郁火，暢氣行血，消腫散結(jié)，可消散外障紅腫、目赤爛甚或胬肉贅生等。王老師除擅長用其治療眼病之外，還用治諸多沉寒痼疾?，F(xiàn)特將王老師用該方所治病證及辨治要點總結(jié)如下：

(1)風寒外束，郁火內(nèi)伏之外障眼病，如眼泡紅腫、瞼緣赤爛、黑晴生翳等。其目赤多紫暗不澤，或雖雙目灼痛仍身背惡寒，或眼胞腫脹而涕淚清冷，或舌質(zhì)紅而苔白厚，或服用寒涼之劑而久治不愈。對于此等證候，八味大發(fā)散最為合拍。王老師指出，《眼科奇書》原方用量偏重，臨床運用時不必拘泥，可視證情靈活變通。一般情況下，麻黃用9～12 g即可，寒閉重者可酌加(15～25 g)，并配伍桂枝、羌活、細辛、白芷等辛溫發(fā)散之品，里陽虛者還可加用附子(師麻黃附子細辛湯意)，以溫散表里之寒。

(2)風熱或郁火內(nèi)蘊，郁重熱輕之外障眼病。郁熱甚者，麻黃用量可酌減(5～8 g)，并配伍蔓荊子、柴胡、蟬蛻、菊花、連翹等辛平或辛涼清解之品，或酌加黃芩、梔子、蒲公英等寒涼泄熱藥物。此等辛溫辛涼同用，發(fā)散與清泄并用之法，療效可靠，可師可法。

(3)實火壅盛之外障眼病。此類純熱無寒證，當以龍膽草、黃芩、黃連、石膏、赤芍、丹皮等寒涼清熱藥為主，但因熱邪易致玄府閉郁，而過度寒涼又易冰伏氣血，使氣津澀而不流。此時，可改用小劑量四味大發(fā)散(麻黃、藁本、蔓荊子、細辛、生姜)，在眾多寒涼藥中佐以小劑辛散，使寒而不凝，有助于消腫散結(jié)，可縮短外障消退時間，提高治療效果。

(4)沉寒凝結(jié)所致之頭面氣血瘀阻。王老師指出，八味大發(fā)散為辛溫峻劑，可祛除臟腑經(jīng)絡久羈之邪，方中麻黃辛溫發(fā)散，走竄透達，由表及里，肌腠孔竅無微不至，為開竅啟閉、走竄透達之要藥。細辛味辛香竄，能上疏頭目，下通腎氣，上下內(nèi)外，善走竄周身，開通玄府竅道，凡五官九竅，臟腑經(jīng)脈不通不暢，細辛均可與他藥配伍開而通之，散而行之，愈疾甚速。羌活辛苦溫燥、芳香體輕，其辛溫通達之力，可流利氣血，開玄府竅道，祛血中之風，行滯達郁，并入足太陽膀胱透顱絡腦，引諸藥直達病所，而善治頭面五官之疾。故而，王老師常將八味大發(fā)散變通用治頭面部沉寒痼疾，如頭痛、牙痛、三叉神經(jīng)痛等。

4 典型病案

4.1 霰粒腫

顏某，女，3歲，2017年11月24日初診。主訴：霰粒腫手術(shù)后復發(fā)?；純阂荒昵盎荐绷Ｄ[，半年后手術(shù)，手術(shù)后一月余即復發(fā)，曾服清熱明目類中藥兩月無效?，F(xiàn)癥：雙下眼瞼見肉芽腫色紅，余無他癥。舌淡苔白，脈緩。中醫(yī)診斷：外障眼病。辨證為玄府閉郁，氣血郁滯，治宜發(fā)越玄府，暢通氣液，方擬八味大發(fā)散加減：麻黃6 g，細辛3 g，白芷6 g，川芎6 g，蔓荊子6 g，羌活6 g，防風6 g，蘆根12 g，皂角刺5 g，薏苡仁15 g。4劑。每日1劑，水煎服。

二診(2017年12月1日)，雙下眼瞼肉芽腫消退大半，舌尖微紅，脈緩，上方加連翹10 g，續(xù)服4劑。

三診(2017年12月15日)，雙下眼瞼肉芽腫已完全消退，雙下眼瞼無異常。近日外感咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，擬桑菊飲加減治之。分別于半年、一年后隨訪，霰粒腫未復發(fā)。

按：《眼科奇書》[1]云：“凡外障不論如何紅腫，總是陳寒外束所致，用發(fā)散藥，寒去則火自退?！彪m言之太過，但臨證對于此類證候，尤其是用苦寒泄熱治法無效者，八味大發(fā)散最為合拍。方中眾多風藥辛散開玄，行氣活血，開經(jīng)絡郁阻，使外寒得散，氣液宣通。其中麻黃發(fā)散之力尤強，破癥瘕積聚，用治目赤腫痛或生翳膜等外障眼病收效甚捷。

4.2 新生血管性眼病

王某，女，22歲，2019年1月1日初診，右眼新生血管5年。7年前因急性結(jié)膜炎和角膜病毒性皰疹使用地塞米松滴眼液，之后眼睛反復發(fā)炎但不影響視力。5年前瞳孔前方出現(xiàn)細小新生血管，兩年前開始情況惡化，經(jīng)常發(fā)炎，新生血管向外擴張，僅能近距離看清手指，常脹痛不適，西醫(yī)建議角膜移植，患者希望保守治療，就診時滿臉痤瘡，雙目白睛赤紅，眼睛分泌物色黃量多，舌尖紅苔白潤，脈浮疾數(shù)，重按滑數(shù)。此為新生血管性眼病，為玄府閉塞、郁熱壅盛之象，當發(fā)散郁熱，升降氣機。處方：生麻黃6 g，細辛5 g，蔓荊子10 g，防風6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，生甘草6 g，野菊花15 g，蟬蛻6 g，車前草20 g，赤芍15 g，酒大黃5 g，僵蠶10 g。6劑，每日1劑，水煎服。

二診(2019年1月13日)：服藥6劑后新生血管消退明顯，眼睛分泌物及痤瘡明顯減少，現(xiàn)仍存右目脹，口干明顯，夜間自覺發(fā)熱。左脈弱，右脈弦細數(shù)。舌淡紅苔膩微黃。處方：生麻黃6 g，細辛5 g，蔓荊子10 g，防風6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，藁本6 g，酒大黃5 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，水蛭粉2 g(沖服)，赤芍15 g，野菊花12 g，車前草20 g。6劑。

三診(2019年3月1日)：痤瘡已愈，目眵、目脹消失，僅余少量新生血管，視力較前提升，舌淡，寸疾數(shù)。處方：熟地15 g，蕤仁15 g，菟絲子15 g，楮實子15 g，三七粉6 g，細辛2 g，生麻黃3 g，全蝎粉3 g(沖服)，車前草20 g，赤芍15 g，茯苓15 g，木賊12 g。6劑。

患者后到外地攻讀研究生，一年后隨訪，新生血管未再擴張，視力穩(wěn)定。

按：新生血管性眼病為眼科常見疾病，治療難度較大?；颊咴么罅壳鍩峤舛?、活血化瘀或養(yǎng)肝明目之品而罔效，看似毫無頭緒，但從玄府學說角度考慮，以八味大發(fā)散功辛溫開宣，啟玄活血，收效甚捷，充分體現(xiàn)了王老師“治熱還用熱”的方藥特色。

4.3 偏頭痛

李某，女，36歲，2011年11月17日初診。主訴：頭痛纏綿不愈20年。患者20年來因頭痛，屢用中、西藥物、針灸等治療，僅能暫時緩解，無法根治，每年發(fā)作數(shù)次，某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為偏頭痛。近幾年來疼痛程度加重，持續(xù)時間延長，需在該院住院輸液數(shù)日方能控制。此次已頭痛2日，右側(cè)尤甚，右顳側(cè)連及目眶、耳后刺痛、跳痛，遇冷風加劇，服西藥鎮(zhèn)痛只能緩解三四小時，導致夜臥不寧，煩躁不安，口干不欲飲，飲食、二便正常，舌暗紅，苔薄白膩，脈弦細。診斷：頭風。辨證：風邪阻絡，寒凝血瘀。治法：祛風散寒，溫經(jīng)通絡。處方：八味大發(fā)散合止痙散加減。處方：川芎30 g，羌活12 g，細辛15 g，麻黃12 g，白芷12 g，蔓荊子12 g，防風12 g，白芷12 g，玄胡12 g，葛根45 g，白芍30 g，附片15 g(先煎)，全蝎3 g(研末沖服)，蜈蚣1條(研末沖服)。3劑，每日1劑，水煎服。

二診(2011年11月20日)：兩劑后頭痛明顯減輕，已停用止痛西藥，睡眠改善。上方川芎減為15 g，細辛減為9 g，續(xù)用3劑，水煎服。

三診(2011年11月24日)：頭痛緩解大半，每日僅有一兩次小發(fā)作。改用丸劑調(diào)理鞏固。藥物：川芎15 g，羌活12 g，細辛6 g，蔓荊子12 g，白芷12 g，防風12 g，乳香12 g，玄胡12 g，葛根20 g，白芍20 g，黃芪20 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，地龍12 g，僵蠶12 g，當歸12 g，雞血藤20 g，丹皮12 g，甘草6 g。4劑，制水丸，每服9 g，一日3次。

患者1月后來電致謝，言丸劑服完，頭痛已愈。囑停藥觀察，保持聯(lián)系。隨訪2年，未見發(fā)作。2014年3月來院門診，稱頭痛復發(fā)，但程度較前為輕。仍以丸藥方加減4劑，服用后病情很快控制。追蹤觀察至今，頭痛未見發(fā)作。

按：偏頭痛臨床多見，其久痛不愈者中醫(yī)稱為“頭風”。本例病程20年，風寒之邪入絡，瘀血阻滯，頭痛發(fā)作劇烈，非大劑溫散難以祛除其久羈之邪，非強力搜剔難以開其久閉之結(jié)、撼其混沉之瘀，故施以八味大發(fā)散和止痙散加減，以大劑風藥、蟲藥雙管齊下，終獲佳效。王老師認為，中醫(yī)對疼痛的認識是“不通則痛”，治療思想是“通則不痛”，本案20年頑疾，中藥10劑，得以根除，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療痛證的優(yōu)勢。

5 結(jié)語

目赤腫痛等外障眼病，如過施寒涼清熱，常致郁火內(nèi)斂，不得發(fā)越。八味大發(fā)散集諸多風藥于一身，具有發(fā)散、溫通、香竄、宣泄等特性，能直接開啟郁閉的玄府，暢達氣血津液的運行，對外障眼病或沉寒痼疾有意想不到之良效，應給予足夠的重視。此外，運用該方亦不離辨證論治，除注重發(fā)散、宣通之外，同樣要針對引起玄府郁閉的病因病機施治，或消除玄府郁閉形成的病理產(chǎn)物，如血管新生案中，患者因玄府郁閉，郁熱壅盛，仍需合升降散加減以斡旋氣機，多方位給熱邪以出路。又如偏頭痛案中，因風寒之邪入絡，寒凝血瘀，纏綿難愈，惟有以八味大發(fā)散配以諸多蟲藥，鉆透搜剔，攻逐瘀血，方可恢復竅道暢通。總之，師其意宗其法即可，臨證時不必拘泥原書用量及其配伍，而應因時因地因人因證制宜。