林新興，萬麗玲

(1.江西中醫(yī)藥大學 岐黃國醫(yī)書院，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

1 咽喉源性咳嗽

咽喉源性咳嗽最早由20世紀80年代由耳鼻喉專家干祖望先生提出[1]，其主要癥狀為突發(fā)咽癢咳嗽、連聲作咳，咽喉異物感及頻繁清嗓動作，類似于現(xiàn)代醫(yī)學的“上呼吸道感染”“慢性咽炎”等，病變主要部位在口咽部、聲門上區(qū)、聲門下區(qū)，而氣管內(nèi)病變不明顯[2]。中醫(yī)究其病因，外因多因外感后，余邪困于肺經(jīng)，獨郁咽喉；內(nèi)因多由于慢性咽喉炎久治不愈，臟腑氣機失調(diào)而產(chǎn)生痰、濕、瘀等阻于咽喉[3]；西醫(yī)認為該病的發(fā)病多與空氣污染、飲食作息、吸煙飲酒、情緒抑郁等因素有關(guān)；治療上，西醫(yī)多以抗生素、抗組胺、鎮(zhèn)咳藥等為主，療效不太理想；中醫(yī)療效差或因失于辨證，很難以內(nèi)科學咳嗽病辨證論治而取效，疾病遷延難愈，給患者帶來苦惱。

2 膲膜理論

膲膜理論也即三焦焦膜理論，是由已故江西中醫(yī)泰斗姚荷生先生提出。膲膜理論的提出，已歷經(jīng)50余年，通過幾代人長期臨床實踐，姚氏膲膜理論更符合臨床事實，將其用于臨床解決了許多疑難雜癥，并為中醫(yī)經(jīng)典辨證提供了新思路。姚荷生先生認為三焦應該是一個有形的臟器，是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的大網(wǎng)膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，所有臟腑分居于上中下三個地帶，受其包裹與保護，同時心包絡與其相為表里，肌膚腠理為其外應。主要功能是通行水、氣、血、津液，病理變化絕大多數(shù)為氣郁、痰濕、水飲等。三焦發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重不同，但每互相牽涉，甚則彌漫三焦。其致病多來源于所居的臟腑，雖有共同癥狀，但仍有膲膜病變的特點[4]。上焦膲膜毗鄰心肺，心肺受膲膜包裹，上焦膲膜病除受外邪而侵擾，亦多來自心肺互相影響，故常出現(xiàn)多臟合病情況，互為牽連，其病機即初始胸中的清陽之氣或為寒、飲、濕熱、痰等所郁遏；若濕痰壅阻上焦膲膜，則見胸中氣郁胸悶，呼吸見促，喘息咳唾；阻于咽喉則自覺異物感，咽喉痰濕郁阻，發(fā)聲不暢快，故咳聲悶也；膲膜痰聚偏甚，臥則咳嗽氣短明顯，脈兼滑者。挾寒則易現(xiàn)胸背痛，咳則甚也，咳聲緊；挾熱則咽喉見微紅，而作持續(xù)梗阻異物感，或有心煩，舌尖紅。

《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》記載：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此也?！蹦壳罢J為三焦是一個有形的臟器，是人體內(nèi)遍布胸腹腔的一大網(wǎng)膜，為有形而無定形，其實質(zhì)是以膜的形式存在[8]，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等纖維結(jié)締組織，正如陳潮祖先生所言：“大至胸腹之膜，小至細胞之膜，廣闊無垠”，膜性結(jié)構(gòu)是三焦膲膜存在的主要表現(xiàn)形式。

3 咽喉源性咳嗽與膲膜的關(guān)系

萬麗玲教授認為咽喉源性咳嗽病在上焦膲膜，與膲膜具有密切的聯(lián)系，今分別從以下幾方面論述。

(1)生理?！秲?nèi)經(jīng)·營衛(wèi)生會》言：“上焦出于胃上口，并咽以上、貫膈而布胸中，走腋。”《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……是動則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫喉痹。”描述了少陽三焦與咽喉存在生理上的聯(lián)系，此病發(fā)生在咽喉黏膜層，膲膜的實質(zhì)是以膜的形式存在，故咽喉黏膜應屬膲膜范疇，咽喉黏膜層為膲膜(上焦)最淺表之處，即西醫(yī)所說的結(jié)締組織，與咽喉最毗鄰的臟腑應屬于膲膜(上焦)[6]，而非肺臟，其散布于咽喉下，其為三焦腔腑之上停[5]。

(2)功能。《難經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·六十六難》載：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！边@些論述綜合描述了三焦主要是通行元氣，運行水谷、津液，作為氣、水、火、精微物質(zhì)等的轉(zhuǎn)運樞紐，同時若三焦失司，則病理上容易以痰濕(水飲)停滯、氣機郁滯、寒熱夾雜為主要病理變化，亦即咽喉源性咳嗽的上焦膲膜病變會以痰阻、濕滯、寒閉、熱郁、氣郁等膲膜病證為主要特點，此與臨床報道的常見證型及癥狀相符合。因胸中之氣為風、寒、濕、痰等所郁，進而影響氣血津液、水谷精微的敷布，而產(chǎn)生風濕熱郁、風痰挾寒(熱)、痰氣交阻、濕熱蘊結(jié)等病機，終而郁于咽喉而作咳。

(3)診治。上焦膲膜屬半表半里性質(zhì)，為一腔隙，間以行水道、轉(zhuǎn)氣機、游相火[5]，外連于咽喉、內(nèi)包裹心肺，故痰難咳出或無見咳痰，咳聲聽診淺表。綜合上述，此病變部位可以確定是在咽喉(上焦膲膜)無誤。結(jié)合病因、病位、病機，由于癥結(jié)部位偏上及偏表，萬麗玲教授常因勢利導，多從上或從表輕宣疏解，或佐以升降氣機、運化痰濕等。然而，咽喉亦為肺胃之門戶，更與其他臟腑經(jīng)絡相聯(lián)系，當其他臟腑病變時也可引起咳嗽，與本病的主要鑒別為：咽癢即咳，咳聲清脆淺表，痰難咳出，咽喉異物感呈持續(xù)性，或伴悶、脹、堵、痛多考慮為膲膜病[7]，病情常常纏綿反復。其證型常見于風濕熱郁，大多數(shù)屬于膲膜病范疇，然而很多人對膲膜理論的認識不夠清晰，則療效必然大打折扣。

4 咽喉源性咳嗽的常見證治

(1)風濕熱郁證：面色晦滯，咽癢即咳，痰黏量少，難咯出，咳聲悶，咽中痰滯感，頻頻清嗓，伴見胸悶、呼吸不暢；或心煩，臥則甚，咽痛、咽干，口苦喜飲，舌邊尖紅，苔薄膩，脈浮略澀。治法：清宣疏解、調(diào)暢氣機。選方：上焦宣痹湯加減(郁金、射干、枇杷葉、通草、淡豆豉、桔梗、杏仁、連翹、赤芍、蟬蛻、荊芥、旋覆花、生甘草等)。

(2)風痰挾寒(熱)證：咽癢作咳，泡沫樣痰，咳聲輕淺，或鼻塞流涕，口渴或不渴，或咽痛，咳引胸痛；或胸痛徹背，心煩；或咽微紅，舌淡，苔白或黃白相兼，脈弦滑。治法：疏風透表、祛痰利咽。選方：自擬疏風利咽湯加減(桔梗、荊芥、生姜、白前、紫菀、陳皮、百部、蟬蛻、杏仁、厚樸、旋覆花、款冬、木蝴蝶、牛蒡子、薄荷、甘草等)。

(3)痰氣交阻證：咽喉持續(xù)悶堵異物感，喜清桑，咽癢作咳，痰少或無痰，神情焦慮，胸悶，喜嘆氣，舌淡，苔白潤，脈弦細。治法：行氣化痰、宣散疏解。選方：半夏厚樸湯加減(法半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、生姜、桔梗、杏仁、射干、甘草等)。

(4)濕熱蘊結(jié)證：咽癢咳嗽，咽喉梗阻感，咽痛，甚則伴胸部板悶，呼吸不暢，咳聲粗濁，痰難咯出，痰出覺松，口干口苦口粘，舌淡，苔薄黃膩，脈弦略澀。治法：清宣郁熱、祛濕化痰。選方：麻黃連翹赤小豆湯加減或合上焦宣痹湯(炙麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、桔梗、厚樸、枇杷葉、瓜蔞皮、蟬蛻、白豆蔻、前胡、甘草等)。

綜上所述，咽喉黏膜乃上焦膲膜最淺表之處，上焦膲膜散布于咽喉之下，膲膜(上焦)即是咽喉源性咳嗽的生理病理基礎(chǔ)。萬麗玲教授認為咽喉源性咳嗽常為風、寒、痰、濕郁阻上膲膲膜，則胸中氣機不能暢達，氣液(津)運布失司，水谷精微轉(zhuǎn)輸停滯，則生痰生濕；或久郁化熱，凝集于咽喉，如此相扣，互為因果，故病程纏綿。咽喉源性咳嗽與膲膜(上焦)具有密切關(guān)系。萬麗玲教授以膲膜理論為指導，通過長期的臨床實踐，療效顯著，為喉源性咳嗽打開新的辨治思路，使更多患者受益。

5 病案舉隅

患者劉某某，女，31歲，首診2019年7月6日。主訴：咳嗽3月。患者3月前感冒后，出現(xiàn)咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱惡寒，未作系統(tǒng)診治，后咳嗽反復，遷延至今。期間于某西醫(yī)院查肺部CT未見明顯異常，支氣管激發(fā)試驗陰性，肺功能正常，血常規(guī)無異常。為求中醫(yī)治療，特于我科門診就診?？滔拢嚎人?，白日為主，咽癢作咳，說話或冷空氣刺激咽喉則咳甚，單聲咳，咳聲淺表，無咳痰，無咽干咽痛，無鼻塞流涕，納寐可，二便平，舌淡苔薄白，脈浮弦，咽無紅腫。中醫(yī)診斷：咳嗽病(寒邪滯肺)；西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。處方：炙麻黃10 g，生姜10 g，細辛3 g，白前10 g，杏仁10 g，旋覆花15 g，桔梗10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，枇杷葉15 g，蟬蛻10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，2次分服。二診，2019年7月27日。服用上方后，咳嗽改善不顯。目前偶有咳嗽，咽癢作咳，無咽痛，咳聲輕淺，咽喉異物感，清嗓則舒，話多則咳甚，痰少白黏，口中和，食納二便尚可。舌淡苔薄，脈弦，咽微紅。辨證：風濕熱郁咽喉，處方上焦宣痹湯加減，用藥：郁金10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，枇杷葉15 g，通草6 g，桑葉10 g，木蝴蝶10 g，連翹10 g，桔梗10 g，旋覆花15 g，赤芍10 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，2次分服。三診，2019年8月3日。服上方后，咽癢咳嗽大減，目前零星咳嗽，仍有少許咽癢作咳，咽喉異物感，咳甚則伴咽痛，胸悶不甚，痰少質(zhì)黏，難咯出，無口干口苦口黏，納寐可，二便平，舌淡紅苔薄，脈細，咽紅不腫。辨證：風濕熱郁咽喉，閉阻上焦(膲膜)，予上焦宣痹湯合桑菊飲加減，處方：郁金10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，枇杷葉15 g，桑葉10 g，菊花10 g，連翹10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，甘草6 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g。10劑，1劑/d，2次分服。四診，2019年8月12日。服上藥后，咳嗽幾除，咽癢及咽喉異物感消失，無咳痰，無胸悶胸痛，無鼻塞流涕，口干，無口苦口黏，納寐可，二便平，舌淡紅苔薄，脈滑，咽稍紅。辨證：余邪未盡，予桑菊飲加減。處方：桑葉10 g，菊花10 g，杏仁10 g，連翹10 g，蘆根10 g，甘草6 g，薄荷6 g，蟬蛻10 g，荊芥10 g，赤芍10 g，射干10 g，枇杷葉15 g。8劑，1劑/d，2次分服。

按：咽喉源性咳嗽常發(fā)生于夏季多雨天氣，因感冒后或上呼吸道感染后出現(xiàn)，早期因過度使用寒涼藥物或不合理使用抗生素，未得到有效治療，胸中陽氣宣降失司，痰濕內(nèi)郁，病程纏綿，反復遷延。本病案中，患者感冒后，未予重視，病邪留戀，咳嗽不除。首診見咽癢作咳，乃風邪留戀，寒滯于肺，遇冷氣則咳甚，舌苔薄白，脈浮弦，四診合參，辨以寒邪滯肺，《傷寒論·序》言：“傷寒十居其七”，所謂外感之病多見風寒為甚，治以常規(guī)之法溫肺散寒祛風，然復診時卻不盡如人意。二診仍見咽癢作咳，風邪未去，咳聲淺表，必在咽喉，痰濕郁阻膲膜(咽喉)，胸中陽氣不能宣暢，則見咽喉異物感持續(xù)并胸悶，所謂濕性纏綿，乃痰濕之邪佐證無誤，痰濕郁久化熱，煉津傷絡，痰則少白黏難咯出，并見局部咽紅疼痛，

結(jié)合舌脈，辨證風濕熱郁阻咽喉(膲膜)，萬麗玲教授認為咽喉高居上焦，咽喉黏膜層為膲膜(上膲)最淺表之處，所謂“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”(《素問·陰陽應象大論篇》)，常治以清宣疏解，旨在恢復三焦宣通氣、液功能，遣以上焦宣痹湯加減，此方出自吳鞠通，“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者(俗名為呃)，宣痹湯主之”(《溫病條辨·上焦篇46條》)，藥物組成：郁金、淡豆豉、射干、枇杷葉、通草，其中，郁金性味辛涼，行氣解郁，芳香走竄，專入上焦以開郁化濕；枇杷葉植物花葉類，其氣輕，清熱而不礙濕，降氣化痰，助以通調(diào)水道；射干引經(jīng)，直趨咽喉靶位，清熱利咽，祛痰排邪；通草性味甘淡微寒，滲下利濕，分消走瀉，與邪以下出；淡豆豉辛香，解表宣郁，開胃運濕。再根據(jù)患者癥狀進行加減，桑葉、木蝴蝶清宣解表、利咽止咳，連翹、赤芍涼血透熱止痹痛，桔梗、旋覆花一宣一降，以助胸陽之氣暢運，甘草調(diào)和諸藥。三診咳嗽大減，繼予上焦宣痹湯加減，四診時咳嗽幾除。全方用藥輕盈，以清宣疏解為法，所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，也展現(xiàn)萬麗玲教授治療膲膜病的特點，此著重調(diào)整三焦機能為主要，即散結(jié)或透邪外出，佐以升降氣機、運化痰濕，通過局部辨證結(jié)合整體辨證施之以法，藥專力宏，則病邪得祛，上下氣機得通，以平為期。除此以外，萬麗玲教授臨床亦善于聽聲音辨咳嗽性質(zhì)、部位，結(jié)合豐富的臨證經(jīng)驗，遣方用藥，治療咳嗽游刃有余，故能獲良效。

6 結(jié)語

咽喉源性咳嗽作為一種以癢咳癥狀為突出表現(xiàn)的臨床疾病，以普遍性、易反復性為主要特點，日益困擾著患者，備受醫(yī)學工作者的關(guān)注。然由于其特殊的發(fā)病機理，至今仍無統(tǒng)一的診療指南，并且常規(guī)治療手段療效欠佳。萬麗玲教授通過臨床不斷地學習探究、理論研習、臨床實踐并結(jié)合其30余年的臨證經(jīng)驗，確立以膲膜理論為核心思想診治咽喉源性咳嗽，療效確切，為咽喉源性咳嗽診治提供了新的辨治思路，使更多患者受益。