趙悅岐，趙 穎

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

慢性蕁麻疹皮損特點為紅色或蒼白色風團伴有不同程度瘙癢，不定時發(fā)作，隨后可驟然消退。其發(fā)病機理是由風氣相搏、榮衛(wèi)失和而致，正如《千金方》云：“榮者，絡脈之氣通；衛(wèi)者，經(jīng)脈之氣通”“人之所依者形也；亂于和氣者病也”。榮衛(wèi)不和，人體經(jīng)絡不通而發(fā)病，如發(fā)于皮膚腠理可見各種皮膚類病癥。蕁麻疹證型多歸咎于外感風邪、表虛不固、濕熱以及血燥。走進臨床，遇中年女性蕁麻疹患者，這使得依證用方難免有些局限，正如《黃帝內經(jīng)》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！迸越?jīng)帶胎產(chǎn)，病機本就復雜，等到中年人體陽氣、陰血兩虛，正處圍絕經(jīng)期階段，大多患者以情緒反常為突出表現(xiàn)，情緒波動與肝臟功能密切關聯(lián)，《格致余論·陽有余陰不足論》最早提出“司疏泄者肝也”，肝可調暢情志活動。且葉天士也提出“女子以肝為先天”，故筆者認為可將女性圍絕經(jīng)期蕁麻疹患者發(fā)病機制與肝的生理功能相互聯(lián)系。

1 肝與圍絕經(jīng)期慢性蕁麻疹的關系

1.1 從肝論述病因病機

肝主疏泄有太過與不及之分，如《素問·玉機真臟論》中記載：“太過則令人善怒，忽忽眩冒而顛疾，其不及則令人胸痛引背，下則兩脅怯滿”，太過則氣機上逆、肝火上炎、肝郁化火，郁滯肌膚；不及常致肝郁氣機阻遏，氣血不暢，營衛(wèi)失和而腠理開合失常。肝主疏泄功能正常，人體五氣即“精氣血津液”才可正常發(fā)揮作用，正如《血證論》載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”

從肝主動生風的角度，劉愛民教授認為蕁麻疹患者可因肝風內動而發(fā)[1]。筆者認同劉教授觀點，內風多與肝相關，正如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，此風多指肢顫麻木之中風，但本文中指時起時消、瘙癢之風團。圍絕經(jīng)期女性太沖陽氣不足，任脈陰血不充，加之肝郁日久，肝藏血功能必受影響，若肝血不足，血虛生風，氣血相搏，陰虛動風，風邪郁于肌膚而發(fā)為風團；若肝郁日久化熱，熱極生風，內風煽動，亦可發(fā)于肌膚。且內風多由外風引動而影響肌腠，治療時宜調肝祛風，內外風兼治。

綜上所述，筆者認為治療中年圍絕經(jīng)期女性蕁麻疹患者，疏解肝郁為關鍵，肝郁得疏，諸郁得解，早在《黃帝內經(jīng)》中就記載了五郁理論并提出治療原則，即“木郁達之……水郁折之”，肝主木，木郁則為肝膽臟腑郁滯，正如《醫(yī)旨緒余》云“木郁者，肝郁也，達者，條達、通達之謂也?！薄夺t(yī)旨緒余》又云：“且夫人與天地相流通者也，即舉肝而言之……在時為春，在五行為木，在人為肝，運動之氣，皆相參焉?！备文敬褐忌?，自然與人體共用一氣，相互影響。春氣正常升發(fā)則有生機，然“木郁之下，則春升之令不行”。正所謂木郁為五郁之首，欲治其郁病諸癥，當先解之首，《醫(yī)貫》所言：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”即為此理。

1.2 肝臟影響他臟導致發(fā)病

臨床發(fā)現(xiàn)部分患者不單有蕁麻疹表現(xiàn)，往往伴隨其他臟腑功能失調的相應證候，筆者認為亦可從肝臟角度探析。根據(jù)五行乘侮關系：“木旺乘土”，肝木過盛則影響脾土正常生理功能，進一步導致肝脾不調或肝胃不和而致病，《素問·寶命全形論》亦云：“土得木而達”，郁傷肝脾，土乏健運，方可用“土需木疏”理念為治療法則；此外，肝臟亦可影響腎臟，兩者藏泄互用，肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度。肝藏血，腎藏精，肝血與腎精相互資生，陰液互養(yǎng)，故有“肝腎同源”“肝腎同治”之說。如一方功能失常，則可出現(xiàn)陰陽氣機紊亂，精血失調而致諸癥。

2 圍絕經(jīng)期慢性蕁麻疹辨證要點

女性圍絕經(jīng)期多發(fā)生在45～55歲之間，患者平素情緒或急躁或抑郁，肝經(jīng)失調，血海不充，沖任二脈氣血更衰，以致肝郁氣滯、肝郁化火或肝腎不足，肝脾胃臟腑失和等。見周身反復發(fā)作的紅色或淡紅色風團，可由外界環(huán)境、月經(jīng)帶下、后天體質、情緒波動等因素誘發(fā)，多于晨起、午后或夜間發(fā)作，伴不同程度瘙癢，時有胸悶氣短，乳房脹痛，頭暈頭痛，周身乏力，惡風寒等自覺癥狀，或伴手足心熱，潮熱盜汗，經(jīng)期前后皮疹加重；或胃脘部不適，納呆腹脹，伴口苦口干等。多有睡眠障礙，或健忘，大便多溏結不調，小便頻。舌質淡紅或紅，苔薄白或黃，少津或伴裂紋，脈弦或弦細、數(shù)。然臨床表現(xiàn)復雜多樣，理法用藥時理應切中病機，標本同治，隨癥加減。

3 四逆散治療圍絕經(jīng)期蕁麻疹

3.1 四逆散溯源

從肝論治則需調肝疏肝，故選用四逆散治療以理氣解郁，直達病所。四逆散源自仲景先生《傷寒論》少陰病篇：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！标P于四逆散的病因病機，各醫(yī)家有其不同看法。李克紹[2]《傷寒串講》中認為四逆散證，其病機不在心腎本身，而是因濕邪內郁，阻遏陽氣而影響少陰，因此出現(xiàn)的少陰癥狀實質為標，治療時還需治本，疏內郁之濕，達內郁之陽。郝萬山[3]《傷寒論講稿》認為此方病機為少陰樞機不利，阻滯氣機，陽氣被郁不達四末而致陽郁內閉。郭子光[4]認為其病機為厥陰少陽之陰陽氣不相順接，氣郁致厥。蔡蓉蓉等[5]認為四逆散其病機是肝郁氣滯，肝脾不調，凡肝郁氣滯、陰陽失調引起的疾病皆可投之。筆者認同蔡蓉蓉等醫(yī)者觀點，細心體會后發(fā)現(xiàn)《傷寒論》條文中“四逆”癥狀的成因是由于“郁”不達四末所致，因此四逆散在歸經(jīng)、病機上雖存在爭議，但其共性在“郁”字，一般由于一時的氣郁、食郁所致的氣機不宣暢者，亦所謂四逆散證也，不必拘泥于四逆之有無。故女性圍絕經(jīng)期蕁麻疹患者方可用四逆散以疏肝消疹、調和氣血。

3.2 藥物組成及配伍

四逆散是由柴胡、枳實、炙甘草、芍藥組合而成，方中柴胡疏肝解郁，透邪外出為君；芍藥為臣破陰結，養(yǎng)血柔肝，因“肝體陰而用陽”的特性，治療時宜柔肝，而不宜伐肝，與柴胡配伍疏肝柔肝，調達肝氣而無耗傷陰血之弊；佐以枳實破滯氣，解郁泄熱，柴胡與之相配，制約枳實破氣之性，一升一降，調和肝脾氣機，正如《證治匯補》曰：“凡木郁不舒，而氣無所泄……又當疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，致木愈而痛愈甚也”。芍藥配伍枳實則為理氣和血，使氣血調和之意；甘草為使調脾和中。諸藥合用共奏解郁調和之功。根據(jù)組成可知本方為宣達郁滯之劑，證實了“木郁達之”的治療理念，可將其作為“木郁達之”代表方劑。

4 加減用藥體會

外受風邪或風團發(fā)于四肢者加防風、羌活、威靈仙、桑枝等祛風通絡；瘙癢明顯加白鮮皮、地膚子、苦參；面色晦垢，神疲乏力，大便黏膩等濕盛者加薏苡仁、陳皮、茯苓；納差加焦三仙、雞內金、砂仁等理氣健脾；皮疹夜間易發(fā)作，或瘙癢劇烈影響睡眠，或伴不寐多夢、易驚易醒等睡眠障礙加煅龍牡、炒酸棗仁、合歡皮安神之品；脾胃虛弱見乏力、便溏加黃芪、黨參、炒白術等健脾補氣。養(yǎng)肝多配伍補腎陰之品以體現(xiàn)“肝腎同源”，如枸杞子、女貞子、桑葚等；疏肝燥濕理氣類藥物多辛燥，易傷陰津，可配合白芍、當歸、麥冬、生地等益陰養(yǎng)血之品。月經(jīng)不調或經(jīng)期前后皮疹加重或誘發(fā)者，加香附、坤草、墨旱蓮以調經(jīng)養(yǎng)血。臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹發(fā)病與Hp感染亦有一定聯(lián)系[6]，對于伴有Hp感染如出現(xiàn)胃部酸脹或疼痛、納呆口苦等癥者，可合用左金丸以辛開苦降、止痛抑酸。

對于病情反復、病程長者，依據(jù)中藥藥類法象理論，治療中可加入皮類、藤類藥物，達到以皮治皮，以藤調和陰陽氣血的目的。治療上常用皮類藥如冬瓜皮、茯苓皮、白鮮皮以行皮燥濕利水，藤類藥如大血藤，雞血藤、首烏藤以調理陰陽。

《成藥便讀》云：“皆用皮者，因病在皮，以皮行皮”；《本草匯言》云：藤類藥以其“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡”。加皮類藥入肺通行水道，下輸注膀胱以宣散水氣而消腫[7]，風團水腫為水氣外溢膚表不能宣散而致[8]，故用皮類藥消除局部水腫風團，以皮治皮；藤類藥通行十二經(jīng)脈，達絡行血，使陰陽協(xié)調和合。

5 驗案二則

案一：藏某，女，49歲，2019年6月25日初診。主訴：周身不定處發(fā)作紅色風團1年?；颊?年前開始周身不定處起紅色風團伴劇烈瘙癢，數(shù)分鐘后可自行消退，每于午后或夜間發(fā)作，每次發(fā)作口服鹽酸西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥緩解瘙癢，遇外風后皮疹加重，近期易焦慮煩躁，自覺乏力氣短，手掌心易潮熱汗出，月經(jīng)前后不定期，量少色可，納差，眠可，二便調。舌紅苔薄白，脈弦細數(shù)。治以調肝養(yǎng)血、滋陰祛風。以四逆散加味，處方：柴胡12 g、白芍15 g、炒枳殼15 g、當歸12 g、炒麥芽9 g、茯苓皮15 g、白鮮皮15 g、牡丹皮15 g、五味子15 g、生地黃9 g、坤草30 g、甘草6 g，7劑，水煎服。

2019年7月1日二診?；颊唢L團發(fā)作持續(xù)時間較前縮短，時有手掌泛紅腫脹，伴瘙癢，夜間發(fā)作影響睡眠，惡風，余可。中藥上方加煅龍牡15 g、黃芪15 g、防風9 g。繼服7劑。

患者后因外出未就診，2019年7月8日電話隨訪得知1周內風團發(fā)作2次，且直徑未超過2 cm，一過性瘙癢，不影響正?；顒?，掌心無明顯汗出。囑繼服上方7劑，以鞏固療效。

按：本案圍絕經(jīng)期慢性蕁麻疹為肝腎虧損，陰血不足，陰虛內熱，血虛生風所致，加之氣虛衛(wèi)外不固，風邪入侵，內外風共客于經(jīng)絡膚腠之間。以四逆散調肝，兼加滋陰養(yǎng)血之品以補肝腎之陰。方中將枳實改為枳殼，正如《藥性論》中：“枳實解傷寒結胸”、“枳殼治遍身風疹，肌中如麻豆惡癢”[9]，故用枳殼取其理氣、祛風止癢之效。二診加煅龍牡以鎮(zhèn)肝陽，合玉屏風散以升舉陽氣、祛風固表。服藥后，諸癥得解。

案二：李某，女，46歲。2019年9月5日初診。主訴：全身反復發(fā)作紅色風團伴癢2年。患者風團形狀大小不一，不定時發(fā)作，瘙癢難忍，病情反復，夜間發(fā)作時影響睡眠，間斷口服“撲爾敏”“氯雷他定”后緩解瘙癢，納可，偶有乏力，脘腹脹痛，口苦，失眠多夢，月經(jīng)尚可，平素性情急躁。追問病史，患者常于情緒波動后風團加重，近半月發(fā)作頻次增多，每周發(fā)作4～5次，皮疹多累及四肢、腹部。大便時干時稀，小便調，舌淡紅苔黃，邊有齒痕，脈沉弦滑。治以疏肝解郁、健脾利濕。以四逆散、左金丸、四君子湯加味，處方：柴胡9 g、白芍12 g、炒枳實15 g、陳皮9 g、茯苓30 g、炒白術9 g、冬瓜皮15 g、炒酸棗仁15 g、白鮮皮15 g、地膚子30 g、黃連6 g、制吳茱萸3 g、砂仁9 g、炙甘草6 g，7劑水煎服。

2019年9月12日二診：患者風團發(fā)作頻次較前減少，就診時周身未見紅色風團，自述發(fā)作時瘙癢可忍受，脘腹脹痛較前減輕，口苦自覺緩解，入睡困難，眠時易醒，二便調，余可。處方：上方去砂仁，地膚子減為15 g，炒酸棗仁增至30 g，加合歡皮15 g、烏梅9 g。繼服10劑。常法煎服。

2019年9月19日三診：患者1周內發(fā)作2次，風團面積較前明顯減小，瘙癢較前減輕，未再脘腹脹痛，納可，寐安。以四逆散、補中益氣湯加減：柴胡9 g、白芍12 g、炒枳實15 g、炙甘草6 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、炒白術9 g、黨參12 g、黃芪15 g、炒酸棗仁15 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g。7劑。

2019年9月26日四診：1周內風團未大面積發(fā)作，風團直徑<2 cm，基本不癢，余無不適。治療以來，皮疹發(fā)作頻次逐漸減少。再予上方7劑以鞏固療效。

按：本案慢性蕁麻疹因木強乘脾土而肝郁脾虛，肝脾不和所致。脾失健運導致水濕不化，加之肝氣犯膽，上蒸于口則有口苦，下滲于腸則大便溏結不調，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，陽不入陰，魂不內藏，則有不寐多夢[10]。初診以四逆散調理肝脾，左金丸清肝暖胃，四君子健脾為主。二診重用養(yǎng)心安神之品，加合歡皮解郁寧心，烏梅清心除煩，引陽入陰。三診在四逆散基礎上合補中益氣湯以益氣健脾，加墨旱蓮、女貞子調補肝腎陰血。經(jīng)治療1個月，患有2年的慢性蕁麻疹終告消除。四逆散肝脾同治，本案兼見胃脘腹脹，正宜選用。肝膽樞機調和，脾胃氣機升降相因，有利于皮疹消退。

6 結語

慢性蕁麻疹的特點是病情頑固、時起時消、反復發(fā)作。正如宋代郭雍《仲景傷寒補亡論》言：“相連而出，終不成瘡，不結膿水，亦不退皮，忽爾而生，復忽爾而消”[11]，此描述與蕁麻疹特點相似。目前西醫(yī)認為發(fā)病機制大多由于異常的免疫反應，治療上大多采用抗組胺類、免疫調節(jié)劑、鈣劑、生物制劑等藥物，且部分患者易對抗組胺藥產(chǎn)生依賴，停藥后仍易復發(fā)。中醫(yī)治療慢性蕁麻疹優(yōu)勢在于整體辨證論治，可從外邪、從血、從臟腑論治，從而達到減少復發(fā)，甚至根除的目的。通過中醫(yī)辨證論治，豐富了慢性蕁麻疹的辨證分型，將肝臟生理功能與圍絕經(jīng)期女性發(fā)病特征相結合，對治療特定人群患者擴展了思路，并以四逆散加味治療中年圍絕經(jīng)期女性慢性蕁麻疹，具有一定的臨床意義。