邱陳健，高靜東

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)小膽管上皮細胞的惡性腫瘤，由于其發(fā)病率高、起病隱匿、進展快、治愈難、生存期短等特點，素有“癌中之王”之稱。對于肝癌的治療，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥在提高患者的免疫力，減輕放化療及手術(shù)帶來的副作用，延長患者的生存期方面都有著可觀的療效，在一定程度上彌補了西醫(yī)的不足。對于肝癌的病因病機及辨證論治，現(xiàn)在有關(guān)研究基礎(chǔ)上綜述如下。

1 病因病機探討

“肝癌”一詞，在中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”“臌脹”“黃疸”“脅痛”等范疇。對于肝癌的病因病機，仁者見仁，智者見智，徐斌認為肝癌的發(fā)生是由于多種因素造成的，這其中包括飲食不潔、七情內(nèi)郁，濕毒蘊結(jié)，熱毒氣滯，痰凝血瘀等，從而產(chǎn)生蘊毒、氣滯、濕濁、痰凝、瘀血多種病理因素，長此以往而形成此病[1]。章永紅認為癌癥的總體病機屬于本虛標(biāo)實，其中，脾胃虧虛是本病的內(nèi)在之因，而濕熱、氣滯、痰瘀等病理產(chǎn)物是主要致病因素[2]。吳良村則認為肝癌的本質(zhì)是正虛邪實，是由于正氣虛弱、飲食不節(jié)等多種原因，導(dǎo)致腎陰不足、肝腎同病，多用滋水涵木法治療[3]。裴正學(xué)提出正氣的不足、正氣的虧虛是肝癌產(chǎn)生的根本內(nèi)在因素。正虛則反致邪氣壅盛而傷肝，肝氣郁結(jié)化火，與濕熱邪毒等多種病理因素相互搏結(jié)，形成肝癌，日積月累則傷及肝腎之陰[4]。故而裴正學(xué)認為肝癌的病機是具有兩面性的，可以分為實證和虛證兩面，這其中虛證主要包括肝郁脾虛、脾胃虛弱、肝腎陰虧等；實證主要包括氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)等[4]。湯秀紅[5]也認為，因為自身先天的稟賦不足或者后天的調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，而導(dǎo)致自身正氣不足是肝癌產(chǎn)生的根本原因，多種邪氣與正氣相爭時邪盛正衰是發(fā)生本病的關(guān)鍵，而氣滯、血瘀、痰濁等多種病理因素在肝癌的疾病發(fā)生發(fā)展過程中有著非常重要的影響。

因此，對于原發(fā)性肝癌的病因，正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所述：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”概括而言，大多數(shù)學(xué)者認為該病的病因可以分為內(nèi)因和外因兩部分，外因則責(zé)之為六淫、傷食等邪毒；內(nèi)因則責(zé)之為氣血陰陽的虧虛，也就是正氣的不足。病機概括而言，是由飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)等多種原因而傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，濕熱邪毒蘊結(jié)，日積月累而形成肝癌，晚期傷及腎，病屬本虛標(biāo)實。

2 辨證論治探討

對于辨證論治，霍介格將肝癌分為隱匿期、發(fā)病期、緩解期、終末期四期[6]。而這四個癌癥的時期，分別對應(yīng)了肝癌邪盛正未衰，正氣受損邪氣壅盛，正邪相搏復(fù)感外邪，正氣虧虛四個中醫(yī)的分期。王磊等[7]指出目前肝癌較常見的證型有肝氣郁結(jié)型、痰濕內(nèi)蘊型、氣滯血瘀型、濕熱毒蘊型、肝陰虧虛型等。蔡小平將肝癌歸納為肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊證、瘀毒內(nèi)蘊證、肝腎陰虛證四證，肝郁脾虛證通常使用逍遙散加減，濕熱內(nèi)蘊證通常使用茵陳蒿湯加減，瘀毒內(nèi)蘊證通常使用調(diào)營飲加減，肝腎陰虛證通常使用一貫煎加減[8]。周岱翰將肝癌分為三期，初期為肝熱血瘀證，中期為肝盛脾虛證，晚期為肝腎陰虧證[9]。

故對于原發(fā)性肝癌的辨證，多數(shù)醫(yī)家將肝癌分為多個時期，以邪正的盛衰各個時期的不同用于臨床論治之中。

3 肝癌陽虛質(zhì)病機探究

大多數(shù)醫(yī)家認為，在原發(fā)性肝癌的病機中晚期以肝腎陰虛多見，而對于陽虛質(zhì)患者論斷頗少?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分姓f到：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，充分體現(xiàn)了陽氣對人體的重要性，而肝癌作為多種病理產(chǎn)物日積月累所致，筆者認為肝癌的發(fā)生與陽氣的虛衰有著不可分割的關(guān)系。

隨著生活條件的改善，生活方式的改變，人們在平時生活中，過食生冷寒涼、工作壓力過大、房事過度、著涼受寒等，都會導(dǎo)致人體陽氣過度消耗、肝臟功能不斷損傷。而陽氣在不斷損耗的過程中，對于水液的運化功能也逐漸減退，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物便不斷堆積，日積月累，在肝臟內(nèi)便形成肝癌。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形?！崩盍恋萚10]提出，腫瘤的發(fā)生是因為陽氣的虛衰，導(dǎo)致寒邪的內(nèi)生，久而成積成塊。劉傳波等[11]提出腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是陽氣不足導(dǎo)致陰寒積聚。夏羅瑩等[12]提出陽氣虛衰是老年腫瘤致病的根本，病機是由于老年人素體陽氣虛衰，導(dǎo)致氣化不足，以致日久而化生成為多種病理產(chǎn)物。治療當(dāng)以溫陽為主。陸婷婷等[13]認為陽虛是肝癌的病機關(guān)鍵所在，陽虛則導(dǎo)致陰寒凝結(jié)于內(nèi)，而陰寒凝結(jié)于內(nèi)日久則致陽氣愈加虛衰，形成惡性循環(huán)。謝晶日認為肝癌患者因為正氣不足，出現(xiàn)多臟器陽氣不足，主要包括脾陽、腎陽的不足，日久則水濕內(nèi)停，加重痰濁、氣滯、瘀血等多種病理產(chǎn)物產(chǎn)生。故謝晶日認為肝癌的本質(zhì)是本虛標(biāo)實，其中以脾氣虛為主，中期后期多為虛實夾雜，并提出“肝脾論”的學(xué)術(shù)思想[14]。張瑞明認為正氣不足是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵所在，提出“腫瘤在人體最虛處易發(fā)生發(fā)展”的觀點[15]。徐荷芬認為肝癌正虛主要責(zé)之脾與腎，而脾則多責(zé)之于脾陽，腎則有腎陰虛和腎陽虛之別[16]。張心愿[17]也提出腫瘤是有形之物，是陽氣虧虛、陰寒凝滯引起的產(chǎn)物。這其中主要的病因包括了外感影響，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，從而導(dǎo)致脾腎陽氣不足，氣化失司，全身氣血津液運行失常，從而形成氣滯、血瘀、痰飲、濕毒等多種病理產(chǎn)物，日積月累，相互結(jié)聚而形成癌瘤。

故而概括肝癌陽虛質(zhì)的病機，陽虛是腫瘤形成的根本原因，寒凝痰濁促進腫瘤形成，而陽虛陰寒相互影響，互為因果，加劇癌瘤產(chǎn)生，導(dǎo)致多種病理變化[18]。故筆者認為，陽虛是原發(fā)性肝癌疾病之本，而陰寒、痰濁、血瘀多種病理因素則為標(biāo)。

4 肝癌脾腎陽虛的中醫(yī)藥治療進展

原發(fā)性肝癌的發(fā)病過程是由痰濁、濕毒等多種病理因素，以及正氣本虛日積月累共同綜合作用產(chǎn)生的結(jié)果，在疾病的不同階段有著不同的臨床表現(xiàn)和不同的中醫(yī)辨證，但彼此之間又有著相互關(guān)聯(lián)。因此，在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上，要根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同過程階段，以及不同階段的病機變化規(guī)律，而采取不同的治療措施，把握扶正和祛邪的比重，才能取得較好的療效[19]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，溫陽法可用于治療肝癌腫塊、祛除癌性腹水、緩解肝癌疼痛、制止上消化道出血、消除黃疸、治療肝性泄瀉以及肝腎綜合征和肝性腦病等多種方式來提高肝癌患者的抗癌能力[20]。西醫(yī)臨床藥理研究也提示，溫陽散寒藥通過增殖抑制、誘導(dǎo)凋亡、誘導(dǎo)分化、抑制腫瘤微血管形成等多種方式而抑制腫瘤生長[21]。劉少杰等[22]通過觀察64例患者在用TACE治療的基礎(chǔ)上加以運用益氣溫陽解毒方治療后，對照組的總體有效率為21.88%，治療組的總體有效率達43.73%，通過兩者對比，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。蔡之幸等[23]總結(jié)了多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫陽類中藥能對肝癌的免疫耐受及免疫逸逃現(xiàn)象進行干預(yù)，對肝癌的免疫微環(huán)境有一定的改善作用。鄭玉玲在臨床治療惡性腫瘤時多以通陽散結(jié)為治則，以陽和湯加減治療后有顯著療效[24]。劉鐵軍運用扶陽益氣法代表方劑再造散治療中晚期肝癌伴發(fā)熱癥狀后有顯著療效[25]。吳勇俊等[26]運用溫陽八法治療惡性腫瘤，針對不同證型采用不同的治則，取得了顯著療效。

4.1 脾陽虛的治療

《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！蓖蹙酉檎J為肝癌正虛主要是肝、脾、腎不足，肝病虛者常表現(xiàn)脾胃氣虛的癥狀，因為脾胃為后天之本，氣血生化之源，所以補肝扶正應(yīng)補脾益胃，促使氣血生成，常用四君子湯、香砂六君湯、實脾飲等方劑[27]。李素領(lǐng)認為肝癌的病位屬于肝，但根本是屬于脾，因此，肝癌發(fā)病是肝脾同病。尤其中晚期肝癌患者，多反復(fù)行介入、射頻消融、粒子植入等局部治療，因其毒副作用，脾胃復(fù)又受損，正氣亦更虧虛，邪氣乘虛而入，可致病情加重或反復(fù)遷移。故治療時應(yīng)肝脾同治、實脾益胃[28]。吳玉生在治療肝癌時常顧護脾胃，常綜合“健脾、理氣、消導(dǎo)”三方面，以奏恢復(fù)脾胃運化升降之效。健脾理氣藥性偏溫，喜用陳皮、炒白術(shù)、黨參、山藥、薏苡仁、茯苓、半夏、丁香等，既可奏“脾旺而不受邪”之效，亦可預(yù)防滋陰柔肝之品過于滋膩礙胃[29]。齊澤華在治療肝癌時著重以調(diào)節(jié)脾胃功能、顧護脾胃為主，常以四君子湯、補中益氣湯、平胃散加減，喜用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等藥物[30]。尤建良在治療肝癌時強調(diào)顧護脾胃運化功能，以后天促先天，扶正固本，同時力避滋膩傷中、攻伐傷正，通過調(diào)動激活機體自身的免疫力以增強機體抵抗力達到控制病情發(fā)展，延長生存期，提高生活質(zhì)量，最終達到抗癌轉(zhuǎn)移，甚至治愈腫瘤的目的。用方以六君子湯增益，用藥重在扶助正氣，調(diào)和脾胃，激發(fā)潛能，調(diào)控巖邪[31]。

筆者總結(jié)而言，對于原發(fā)性肝癌發(fā)生發(fā)展進程中，因肝病多傳于脾，對于脾陽的補益而選用多種補益脾氣之藥，對于控制原發(fā)性肝癌的進展有一定作用，對于患者因腫瘤進展而產(chǎn)生的納差惡心等不良反應(yīng)有改善作用，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

4.2 腎陽虛的治療

呼永河認為原發(fā)性肝癌腹水以脾腎陽虛最為常見，故其治療肝癌腹水常以溫陽利水、健脾補腎，方選五苓散，并加以附片、炙黃芪等藥[32]。馬純政認為肝癌本身是由于自身正氣不足，術(shù)后的患者更易損傷氣血，而經(jīng)常出現(xiàn)陰傷陽損，故其在治療時，在養(yǎng)肝柔肝保護本臟及健運中焦、恢復(fù)氣機的基礎(chǔ)上，采用溫陽益精的方法，選用吳茱萸、烏藥等藥以溫陽[33]。王志光等[34]觀察了65例肝癌脾腎陽虛患者合并肝硬化非血性腹腔積液使用真武湯聯(lián)合利尿劑的治療作用，結(jié)果表明治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，表明溫陽利水法對于肝癌腹水有治療作用。張心海等[35]通過觀察雙仙方(仙鶴草30 g，仙茅25 g，仙靈脾25 g，靈芝20 g，苦蕎頭20 g，人參20 g，茯苓20 g，紫河車15 g，鹿茸 3 g)對90例消化系統(tǒng)腫瘤腎陽虛患者的治療作用，證實方藥雙仙方能明顯改善機體的肝腎功能和免疫力。王志學(xué)[36]認為肝癌后期會出現(xiàn)形寒肢冷等多種腎陽虧虛的表現(xiàn)，故而其治療時常采用溫陽益氣之法，方選用金匱腎氣丸加減，必要時加以仙靈脾、巴戟天、仙茅等溫陽藥。

筆者總結(jié)得之，因原發(fā)性肝癌進展至后期，多出現(xiàn)陰損及陽的病變，而傷及腎陽，而腎主水，故而多并發(fā)腹腔積液、胸腔積液等多種類似并發(fā)癥，選用溫補腎陽之品，使水液得以溫化而減少臨床癥狀，對于腫瘤患者有一定的緩解作用，延長患者的生存期。

5 討論

原發(fā)性肝癌患者隨著病情進展，且在經(jīng)過放療、化療等治療后，全身的氣陰多有損傷，日久則傷及陽氣，多表現(xiàn)為脾腎陽虛，陽虛則加劇多種病理因素的產(chǎn)生，加重病情的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，嚴重影響日常生活。而中醫(yī)藥溫陽藥治療原發(fā)性肝癌的優(yōu)勢就在于通過溫陽之效，調(diào)整陰陽的平衡，改善生活質(zhì)量，延長腫瘤患者的生存期。對于原發(fā)性肝癌陽虛質(zhì)，通過多種中藥配伍，在一定程度上彌補了西醫(yī)治療癌癥副作用較大的短板，但中醫(yī)藥對于肝癌陽虛證的治療仍有不足：一是原發(fā)性肝癌陽虛病機并未形成學(xué)術(shù)界主流思想；二是對于中藥溫陽藥不論是單藥還是復(fù)方的研究仍偏少[37]，國內(nèi)外仍缺少對于溫陽藥的臨床試驗研究，大多是名老中醫(yī)的經(jīng)驗及一些小樣本數(shù)據(jù)；三是溫陽藥在治療惡性腫瘤的運用中仍不廣泛，缺少較為完整及規(guī)模較大的臨床對照研究的指導(dǎo)；四是對于溫陽藥治療惡性腫瘤在學(xué)術(shù)界仍然存在爭議，部分學(xué)者認為腫瘤在中醫(yī)而言是“癌毒”，屬于火熱之性，而溫陽藥更有助于火熱，從而對于腫瘤的治療反而會產(chǎn)生反作用。故而，對于原發(fā)性肝癌陽虛質(zhì)的病因病機、辨證論治仍有待進一步研究，相信隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥對于肝癌陽虛的病機及治療會愈加完善。