王芳，李影，段寶京

(1.河北省保定市第一醫(yī)院藥學部，保定 071000；2.河北省人民醫(yī)院藥學部，石家莊 050051)

1 病例介紹

患者，男，65歲，因頭暈、惡心、嘔吐于2019年5月14日入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因突發(fā)頭暈，表現(xiàn)為視物模糊、不敢睜眼，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無頭痛，無肢體麻木無力、無意識障礙等。于當?shù)蒯t(yī)院輸液治療(具體用藥不詳)，癥狀無明顯緩解。既往癲病史20余年，堅持口服苯妥英鈉片0.5 g，qd，20余年，自訴癲控制可，未監(jiān)測苯妥英鈉血藥濃度，當?shù)蒯t(yī)院治療期間未停用苯妥英鈉片。體檢可見雙眼水平眼震，指鼻試驗及下肢跟腱試驗完成欠佳，閉目難立征(+)。初步診斷：①頭暈(待查)；②癲。入院第1天，給予天麻素注射液0.6 g，靜脈滴注，qd，緩解頭暈、注射用雷貝拉唑鈉20 mg，靜脈滴注，qd緩解惡心、嘔吐等對癥治療，繼續(xù)服用抗癲藥物苯妥英鈉片(天津力生制藥股份有限公司，批號：1811015)0.5 g，po，qd。入院第2天，苯妥英血藥濃度測定結果為37.79 μg·mL-1，考慮苯妥英鈉中毒。立即停用苯妥英鈉，換用丙戊酸鈉片0.2 g，po，tid，同時囑患者多喝水，促進苯妥英鈉排泄。頭暈、惡心癥狀逐漸好轉。體檢仍可見眼震與共濟失調。第4天，患者頭顱MRI示：左顳葉混雜信號，考慮動靜脈畸形，可能為癲致病原因，加用奧卡西平片0.15 g，po，bid。第7天，患者訴加用奧卡西平后，每次用藥后約0.5 h，均出現(xiàn)嘔吐癥狀，停奧卡西平，患者訴丙戊酸鈉片用藥次數(shù)多，依從性差。監(jiān)測血藥濃度提示，丙戊酸鈉27.36 μg·mL-1。動態(tài)腦電圖結果為異常腦電圖，間歇期額區(qū)間斷慢波伴樣放電，發(fā)作期：無。臨床藥師建議改用長效制劑丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，po，bid。第10天，臨床藥師建議復查苯妥英鈉、丙戊酸鈉血藥濃度，患者拒絕?；颊哳^暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調癥狀明顯改善，在院期間無癲發(fā)作，予出院，出院醫(yī)囑丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，po，bid，囑患者規(guī)范用藥，定期監(jiān)測血藥濃度。

2 討論

苯妥英鈉中毒目前無特異性的解毒藥物[3]，治療上應立即停用該藥物并改用其他藥物控制癲發(fā)作，其次為加強補液，利尿，加快藥物排泄，以保證重要的器官功能不受損傷[5]。當嚴重中毒時，國內外文獻報道，血液透析和血液灌流可加快藥物清除，多數(shù)患者經此類治療后，癥狀和體征會逐漸消失，臨床預后相對良好[5-7]。徐成坤等[8]依據(jù)血藥濃度測定結果，將苯妥英鈉中毒程度分為1～4級，并給出相對的救治方案。本例患者長期應用苯妥英鈉片，未監(jiān)測血藥濃度，入院時有頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、眼球震顫、共濟失調等典型苯妥英鈉中毒癥狀，且苯妥英血藥濃度37.79 μg·mL-1，支持苯妥英鈉中毒，程度為2級。首先應停用苯妥英鈉片，換用丙戊酸鈉抗癲治療，并囑患者多喝水，多排尿，促進苯妥英鈉的排泄，隨著患者體內苯妥英鈉血藥濃度的下降，中毒癥狀逐漸減輕，與文獻報道基本一致。苯妥英鈉中毒誤診誤治在臨床上并不鮮見，臨床醫(yī)師、藥師應引起重視，尤其對于一些長期用藥的患者，要告知其定期監(jiān)測血藥濃度，提供規(guī)范的用藥教育，并加強隨訪，以及時識別不良反應，保障用藥安全。