沈玉蘭

甘肅省景泰縣人民醫(yī)院 730400

1 病例資料

患者女，28歲，主訴停經(jīng)7個(gè)月余，陣發(fā)性下腹疼痛5h。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2018年11月8日，停經(jīng)40d左右自測尿早孕試驗(yàn)陽性，并出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)60d自行消失。孕5個(gè)月在縣婦幼站B超提示：宮內(nèi)單活胎。孕4個(gè)月自覺胎動。孕期無農(nóng)藥、放射線等接觸史，無風(fēng)疹病史。不定期行產(chǎn)前檢查，無明顯異常。于入院前5h無誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，無陰道流血、流液等其他不適。就診于景泰縣伍佛衛(wèi)生院，給予對癥治療，隨后急呼120送至我院。產(chǎn)科情況：子宮底高27cm，腹圍94cm，臀先露，未聞及胎心音，規(guī)律宮縮，內(nèi)診宮口未開，胎膜未破。立即申請急診行產(chǎn)科超聲檢查。使用的儀器是美國GE Voluson S8彩色多普勒超聲診斷儀，選用探頭頻率為C 1～5.0MHz，聲速及血流夾角在60°以下。產(chǎn)科超聲所見：妊娠子宮，胎頭位于右側(cè)肋緣下，雙頂徑約85mm，胎兒顱骨強(qiáng)回聲光環(huán)完整，側(cè)腦室未見異常擴(kuò)張；脊柱連續(xù)完整，呈雙排串珠樣強(qiáng)回聲；未探及胎心搏動；股骨長約56mm；胎盤附著于子宮右側(cè)壁，功能Ⅱ級；羊水最大深度約73mm，透聲性尚可；CDFI示子宮肌層未見明顯血流信號，未錄得動靜脈頻譜。另于盆腔內(nèi)探及一類球形等回聲，輪廓尚可，大小約86mm×70mm×71mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見前后徑約24mm的無回聲，CDFI示其內(nèi)可見血流信號。超聲提示：子宮畸形：雙子宮？(1)死胎(臀位)，胎盤Ⅱ級，羊水適量(右側(cè)宮腔內(nèi))；(2)右側(cè)宮體肌層血流信號不明顯，宮體扭轉(zhuǎn)？(3)盆腔內(nèi)所見等回聲，左側(cè)宮體可能；所見無回聲，宮腔積液。行上腹部急診超聲檢查，超聲所見：肝臟形態(tài)如常，大小正常，包膜光滑，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)分布自然；肝實(shí)質(zhì)回聲均勻；管道系統(tǒng)走向正常；肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；門靜脈內(nèi)徑無增寬。餐后膽囊形態(tài)如常，大小正常，囊壁毛糙，囊內(nèi)透聲好，膽總管無擴(kuò)張。胰腺顯示不清。脾臟形態(tài)如常，大小正常，包膜光滑，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)分布均勻，脾靜脈無擴(kuò)張。雙腎位置如常，大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲均勻，雙側(cè)集合系統(tǒng)未見明顯分離，雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。超聲提示：(1)餐后膽囊；(2)胰腺顯示不清；(3)肝臟、脾臟、雙腎聲像圖未見明顯異常。術(shù)中見：雙子宮，右側(cè)子宮增大如孕3個(gè)月大小，色澤正常；左側(cè)子宮張力大，下段形成差，隨行子宮下段橫切口，大量暗紅色血液自宮腔涌出，胎盤隨之娩出，行臀牽引術(shù)娩一外觀發(fā)育正常女死嬰，干壓腸紗擦拭宮腔干凈后，因子宮收縮差，隨予以止血帶于子宮下段結(jié)扎止血，于宮體注射催產(chǎn)素20單位、肌注欣母沛250μg及按摩子宮，子宮收縮好，去除止血帶，縫合子宮肌層，術(shù)后發(fā)現(xiàn)切開者為子宮后壁，探查見妊娠子宮順時(shí)針扭轉(zhuǎn)180°，復(fù)位子宮。術(shù)后診斷：(1)胎盤早剝；(2)胎死宮內(nèi)；(3)失血性休克；(4)失血性貧血(重度)；(5)孕32+5周，孕1剖1，剖宮產(chǎn)，女死嬰；(6)臀位；(7)子宮發(fā)育異?！p子宮；(8)子宮扭轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 妊娠子宮，尤其在妊娠晚期時(shí)，都伴有不同程度的右旋，但旋轉(zhuǎn)角度不超過30°。妊娠子宮扭轉(zhuǎn)是在妊娠期外界或內(nèi)部原因使子宮峽部向左、或向右旋轉(zhuǎn)超過90°，同時(shí)伴有腹痛等癥狀。盆腔的病理改變是引起妊娠子宮扭轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)[1]。一般由以下幾種原因引起：(1)支持子宮的韌帶松弛。(2)子宮畸形，妊娠后雙側(cè)韌帶對子宮的支持不均衡[1]。(3)妊娠合并卵巢腫瘤、子宮肌瘤。(4)其他原因：胎位不正，盆腔粘連，脊柱畸形，不良姿勢及胎動異常等。輕度子宮扭轉(zhuǎn)90°，重度360°～720°重度時(shí)，因血循環(huán)受阻，子宮呈血性浸潤狀態(tài)，可發(fā)生胎盤早剝，甚至闊韌帶及后腹膜血腫。臨床表現(xiàn)與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)。體征：腹圍大于孕周，全腹壓痛，輕者腹壁尚軟，重者腹肌緊張，胎心消失，如有血腫，可捫及腫塊，宮頸位置甚高，宮口未開，內(nèi)口緊閉。子宮扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)婦死亡率50%，新生兒死亡率75%，患者難以保留子宮，特別是妊娠晚期的患者。超聲診斷子宮扭轉(zhuǎn)主要看子宮的血液供應(yīng)[2]。

超聲診斷胎盤早期剝離有一定難度，因病情差異，聲像圖較復(fù)雜：(1)胎盤增厚，面積增大。(2)胎盤后血腫。胎盤與子宮之間出現(xiàn)不規(guī)則、無固定形態(tài)的低回聲區(qū)，胎盤回聲失去常態(tài)。(3)胎盤絨毛膜板突入羊膜腔。(4)胎心消失(早期、輕度剝離胎心可存在)[3]。

2.2 妊娠子宮扭轉(zhuǎn)180°罕見 易誤診而危及生命，或失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而失去子宮，臨床應(yīng)予以重視。妊娠子宮隨妊娠時(shí)間的增加而子宮頸與子宮下段增長、變軟，其支持組織充血變軟，加之活動度逐漸增加，若有導(dǎo)致子宮兩側(cè)不對稱的因素如妊娠合并子宮肌瘤、盆腔腫瘤、子宮畸形、橫位等，子宮可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其中以子宮畸形和子宮肌瘤最為常見。另外，骨盆或脊柱異常、盆腔粘連、多產(chǎn)婦腹壁松弛或孕婦突然改變體位及異常宮縮都可誘發(fā)子宮扭轉(zhuǎn)[4]。

子宮扭轉(zhuǎn)患者多因急腹癥入院，應(yīng)與胎盤早剝、子宮破裂、子宮肌瘤紅色變性、急性腸梗阻等急腹癥相鑒別。胎盤早剝多有妊娠合并癥或外傷史，與孕中晚期突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有明顯或隱性出血，繼病情發(fā)展有胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等，而子宮扭轉(zhuǎn)致陰道頂端成螺旋形，宮口緊窄無陰道流血。子宮扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重合并胎盤早剝較難鑒別。該患者入院時(shí)腹痛劇烈，胎心消失，臨床當(dāng)時(shí)僅僅考慮胎盤早剝。超聲發(fā)現(xiàn)宮體未見明顯血流信號，考慮子宮扭轉(zhuǎn)，但余宮腔內(nèi)未見明顯血腫，亦未見胎盤與子宮肌層間有異常回聲，胎盤早剝沒有直接征象[5]。

2.3 回顧分析 (1)本例患者子宮畸形，雙子宮，左、右宮體內(nèi)側(cè)游離，沒有韌帶支持。(2)子宮發(fā)生扭轉(zhuǎn)后右側(cè)宮體被擠壓，致使超聲雙子宮左、右側(cè)宮體判斷錯(cuò)誤。(3)子宮扭轉(zhuǎn)，血供受阻，胎盤從子宮肌層附著處全部剝離，但因?qū)m體扭轉(zhuǎn)使胎盤嵌頓，超聲未及時(shí)診斷胎盤早剝。(4)子宮發(fā)生180°扭轉(zhuǎn)，陰道頂端緊窄，孕婦未見陰道流血。(5)早期DIC，血性羊水，沒有形成血腫，致使超聲診斷胎盤早剝?nèi)狈χ苯诱飨蟆?6)超聲提示子宮扭轉(zhuǎn)，臨床診斷胎盤早剝，及時(shí)手術(shù)保留子宮，對該孕婦(年輕、無子女)尤為重要。