王楠，杜國慶，蔡雨衛(wèi)，石瑛

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院石氏傷科醫(yī)學(xué)中心 上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨一科，上海201203)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折類型之一，在急診骨折患者中約占17%，在前臂骨折患者中約占75%［1］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病年齡呈雙峰分布，多以5 ～14 歲和60 ～69 歲為主，其中5 ～14 歲患者多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，60 ～69 歲患者則多為關(guān)節(jié)外骨折，且女性橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率顯著高于男性［2］。自1783 年P(guān)outeau 首次描述橈骨遠(yuǎn)端骨折以來，人類對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的認(rèn)識(shí)已有200 多年的歷史［3］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，各有側(cè)重，但至今尚無一種骨折分類方法能夠涵蓋所有類型的骨折。目前橈骨遠(yuǎn)端骨折主要的分類方法包括以人名命名的Colles 骨折(1814 年)、Smith 骨折(1847 年)、Barton 骨折(1938 年)、Chauffeurs 骨折(1910 年)、Rutherford 骨折(1891 年)和Cotton 骨折(1990 年)，還有常見的Frykman 分類(1967 年)、Melone 分類(1984 年)、Cooney 分類(1990 年)、Mayo 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類(1992 年)、Femandez 分類(1993 年)以及目前應(yīng)用最廣泛、相對(duì)最為完善的AO(arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen)分型［4］。橈骨遠(yuǎn)端骨折的類型及所選擇的治療方式將決定患肢的功能恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)就橈骨遠(yuǎn)端骨折固定方法的研究進(jìn)展予以綜述。

1 保守治療

目前，保守治療主要包括夾板、石膏和支具外固定治療。保守治療主要適用于排除禁忌證后的關(guān)節(jié)外骨折且移位不明顯，以及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(簡單且穩(wěn)定的骨折類型)的患者。保守治療的優(yōu)點(diǎn)為①操作簡單，耗時(shí)少，立竿見影;②患者接受及認(rèn)同程度高、對(duì)身體條件要求低;③避免手術(shù)帶來的二次創(chuàng)傷等。但也存在不足，①閉合復(fù)位多取決于復(fù)位者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn);②不能達(dá)到完全的解剖復(fù)位。保守治療的主要并發(fā)癥包括①復(fù)位后再移位，橈骨背側(cè)塌陷、短縮、關(guān)節(jié)面不平、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)半脫位、成角畸形及掌傾角的丟失等;②引起腕關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征、前臂間隔綜合征等［5-7］。

1.1 小夾板固定 小夾板固定的原理是通過綁帶的約束力、夾板的杠桿力及紙壓墊的效應(yīng)力，使小夾板在骨折斷端形成縱軸上的細(xì)微活動(dòng)和間斷的刺激應(yīng)力，促進(jìn)成骨［8］。早在晉代，葛洪在《肘后救卒方》中首先記載了使用竹片夾板固定骨折。小夾板作為傳統(tǒng)中醫(yī)特色治療方式，經(jīng)過歲月的檢驗(yàn)，充分體現(xiàn)了古代先賢的智慧，凝聚了前輩們的臨床經(jīng)驗(yàn)。小夾板固定可以根據(jù)患者上臂長度選取不同長度的夾板，夾板下的壓墊很好地避免了骨突部位壓瘡的形成。另外，在骨折愈合過程中，可以根據(jù)患肢腫脹情況及時(shí)調(diào)整扎帶松緊，根據(jù)骨折愈合情況酌情考慮是否再次手法復(fù)位。臨床上應(yīng)用小夾板固定治療穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折取得了良好的療效。莫冰峰等［6］用小夾板治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪12 個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位優(yōu)良率為96.67%，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.67%。

小夾板最明顯的缺點(diǎn)是不能提供縱軸上的持續(xù)牽引力而造成橈骨短縮畸形。由于小夾板不能提供持續(xù)對(duì)抗前臂肌群的作用力，且其對(duì)橈骨遠(yuǎn)端的擠壓作用可能造成橈骨短縮的現(xiàn)象，這將導(dǎo)致骨折愈合后患者的握力下降?；谶@一現(xiàn)狀，近年來隨著生物材料的不斷革新，對(duì)小夾板的改革也在不斷進(jìn)行，華臻等［9］針對(duì)臨床中出現(xiàn)的夾板長度不一、治療時(shí)需反復(fù)塑形等實(shí)際問題，研制出一種符合人體解剖學(xué)特點(diǎn)的橈骨遠(yuǎn)端解剖型紙質(zhì)支架夾板。陶寶琛等［10］研制開發(fā)的智能氣囊小夾板很好地彌補(bǔ)了夾板固定后骨折再移位、關(guān)節(jié)面塌陷等缺陷。何云濤等［11］通過在原有傳統(tǒng)小夾板的基礎(chǔ)上添加多個(gè)具有固定、牽伸和活動(dòng)功能的模塊，使小夾板在固定狀態(tài)下具有較強(qiáng)的剛性，在活動(dòng)狀態(tài)下具有可變的活動(dòng)范圍。

1.2 石膏托外固定 石膏固定是目前臨床上最常見的治療穩(wěn)定型關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法。石膏固定相較于小夾板固定更牢靠，但同時(shí)具有透氣性差、質(zhì)量重、塑型后不可調(diào)整、患者骨折后腫脹消退引起石膏松動(dòng)而導(dǎo)致骨折再移位以及易引起皮膚瘙癢和壓瘡等缺點(diǎn)。近些年，隨著快速康復(fù)概念的提出，患者對(duì)患肢功能要求越來越高，對(duì)美觀度要求越來越高，更多的臨床骨科醫(yī)師傾向于手術(shù)治療。臨床醫(yī)師大多認(rèn)為，手法復(fù)位石膏固定與手術(shù)治療相比療效較差，且由于石膏固定后骨折再移位、關(guān)節(jié)面不平整等易造成腕關(guān)節(jié)功能缺陷［12-13］。潘廷明等［14］通過石膏外固定聯(lián)合中藥熏洗與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，鋼板內(nèi)固定在骨折復(fù)位方面優(yōu)于石膏外固定，但骨折愈合時(shí)間長于石膏外固定，在功能恢復(fù)及安全性方面兩者無顯著差異。此外，石膏固定輔以中藥內(nèi)服治療可提高臨床療效，劉青峰等［15］用盤珠湯輔助閉合復(fù)位外固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.2%，顯著高于對(duì)照組(70.6%)。

1.3 支具固定 支具固定是隨著材料技術(shù)的更新、科技的發(fā)展衍生出來的一種新型固定材料。與傳統(tǒng)夾板、石膏固定相比，支具固定質(zhì)量輕、硬度強(qiáng)、操作簡單，克服了傳統(tǒng)固定材料不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、瘙癢等缺陷。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是低溫?zé)崴苤Ь撸〉昧肆己玫呐R床療效。周鑫［16］、顏在生［17］、殷浩等［18］均采用熱溫低塑板支具托外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效分別為90.47%、88%和88.06%。Al Khudairy 等［19］用FastForm 熱塑性支具治療穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，在成人和兒童中無骨折再移位，均取得了滿意的療效。

對(duì)于關(guān)節(jié)外骨折以及移位較輕、相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，首選非手術(shù)治療，無論夾板、支具或石膏外固定均可獲得滿意效果，切忌盲目擴(kuò)大手術(shù)指征。另有研究表明，保守治療的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)治療相比，腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)沒有差別，而手術(shù)的優(yōu)勢(shì)僅僅是握力增加以及更好的放射學(xué)結(jié)果［20-22］。

2 手術(shù)治療

2.1 克氏針固定 克氏針固定常用于穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折、閉合復(fù)位早期的骨折塊及下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者。另外，還可用來固定保守治療后移位的骨折塊，能夠很好地彌補(bǔ)閉合復(fù)位后無法靠夾板、石膏和支具等外固定維持位置的缺點(diǎn)?？耸厢樧蠲黠@的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，手術(shù)操作較簡單，直接對(duì)骨折斷端的骨折碎片進(jìn)行固定。但克氏針對(duì)粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位效果較差，同時(shí)還會(huì)引起骨髓炎、針道感染，甚至再次骨折等并發(fā)癥［23］。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，克氏針在臨床上常作為一種輔助治療工具。高炳?。?3］采用克氏針結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95%。

2.2 外固定支架 外固定支架主要用于不穩(wěn)定型的關(guān)節(jié)外骨折、背側(cè)移位明顯的骨折、開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等骨折類型。外固定支架可作為存在明顯短縮的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療［24］。龔韶華等［25］用支架外固定聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為81.48%。張施展等［26］用外固定支架治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為85.7%。Gouk 等［27］檢索到9 項(xiàng)相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與鋼板內(nèi)固定相比，外固定支架在多創(chuàng)傷、嚴(yán)重的粉碎以及合并神經(jīng)、肌腱或血管損傷相關(guān)的開放性外傷的情況下具有一定優(yōu)勢(shì)。由于外固定支架針孔外露，易引起針道感染，延遲骨折愈合，且外形繁重，影響患者日常工作和生活。

2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上最常用的手術(shù)方式之一，其適應(yīng)證包括復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及各種類型的不穩(wěn)定骨折。另外，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還可用于保守治療失敗、不愈合或畸形愈合的骨折。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)可視，最大程度恢復(fù)橈尺骨的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定移位的骨折塊，早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。另一方面，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)，因此造成血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷、術(shù)后瘢痕形成、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后慢性痛等并發(fā)癥的可能性更大［28］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)入路方式包括:掌側(cè)鋼板入路、背側(cè)入路和橈骨遠(yuǎn)端Henry 入路等，臨床大多數(shù)類型的骨折患者選擇掌側(cè)鋼板入路。Abe等［29］的臨床研究顯示，背側(cè)鋼板適應(yīng)證包括背側(cè)剪切骨折、背側(cè)Die-punch 骨折或通過掌側(cè)入路無法獲得間接復(fù)位的骨折、合并舟月韌帶損傷的骨折、掌側(cè)緣骨折線超過分水嶺線合并背側(cè)嚴(yán)重粉碎需要植骨的骨折，除此之外，均選擇掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定。而隨著鋼板材料的不斷完善，通過鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效顯著提高，臨床上多選擇T 型鋼板或鎖定鋼板。李洪彬［30］、劉攀等［31］分別用T 型鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別為100%和92.86%。方建蒙［32］用鎖定鋼板來治療橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定型骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此治療方法改善了患者的尺偏角與掌傾角，對(duì)關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好的效果。另外，為了減少鋼板固定后出現(xiàn)的肌腱激惹、內(nèi)固定斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，?alb?y?k 和Ipek［33］對(duì)采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)和掌側(cè)鎖定鋼板治療的病例進(jìn)行回顧性薈萃分析顯示，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效與掌側(cè)入路鋼板固定相似，但髓內(nèi)釘固定只適用于關(guān)節(jié)外骨折或簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。或許在很長時(shí)間里，鋼板固定仍然是橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療的主流方法。

2.4 關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定 關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方法造成的韌帶、血管損傷以及術(shù)后瘢痕形成甚至瘢痕攣縮、畸形造成腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)無法在直視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折精確對(duì)位及維持固定，無法處理三角纖維軟骨復(fù)合體損傷、腕骨損傷(主要是舟骨、月骨軟骨面破壞)以及腕關(guān)節(jié)韌帶損傷(舟月韌帶、月三角韌帶撕裂等)，可造成腕關(guān)節(jié)功能丟失嚴(yán)重［34-35］。關(guān)節(jié)鏡可以鏡下直視骨折復(fù)位及固定情況，觀察關(guān)節(jié)軟骨、韌帶的損傷情況，同時(shí)做鏡下清潔或整復(fù)。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)在處理嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。趙玲瓏等［36］的研究表明，應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)在輔助關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端AO-C 型骨折，術(shù)后無切口感染及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。2.5 骨或骨替代物的移植輔助固定 近年來，隨著骨替代物研究的迅速發(fā)展，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)，有時(shí)為了達(dá)到最佳的治療效果或是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松明顯的患者，往往會(huì)進(jìn)行骨或骨替代物的移植。骨或骨替代物移植的適應(yīng)證包括:①嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松型骨折、再次骨折可能性大或畸形愈合者;②復(fù)位后存在嚴(yán)重骨缺損的患者;③嚴(yán)重的粉碎性骨折;④骨折后干骺端壓縮、關(guān)節(jié)面下沉者［37］。但不可否認(rèn)，骨或骨替代物移植存在來源有限、延長手術(shù)時(shí)間、增加患者額外痛苦等缺點(diǎn)。骨或骨替代物移植的主要材料包括自體骨移植、異體骨移植和骨水泥，其中自體骨移植臨床應(yīng)用廣泛。張洪濤等［38］發(fā)現(xiàn)，采用自體腓骨近端移植替代橈骨遠(yuǎn)端對(duì)下肢活動(dòng)影響甚微，但對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好的效果，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，疼痛視覺模擬評(píng)分由(6.5 ±2.4)分下降至(2.1 ±1.1)分，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力均顯著增加，Cooney 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著改善。

2.6 髓內(nèi)釘固定術(shù) 髓內(nèi)釘固定適用于穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)和多發(fā)性的粉碎性骨折效果不理想。髓內(nèi)釘創(chuàng)口小，術(shù)后早期可行腕關(guān)節(jié)全負(fù)荷鍛煉。但髓內(nèi)釘對(duì)于骨折只能起到穩(wěn)定支撐的作用，對(duì)于關(guān)節(jié)面的修復(fù)效果較差。有學(xué)者應(yīng)用(Sonama Wix)髓內(nèi)釘治療48 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和術(shù)后疼痛評(píng)分方面均取得滿意效果［39-40］。黃定根等［41］應(yīng)用髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。Alluri 等［42］通過對(duì)比掌側(cè)鋼板、髓內(nèi)釘及克氏針的生物力學(xué)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鋼板和髓內(nèi)釘都能很好地維持解剖復(fù)位，但掌側(cè)鋼板的生物力學(xué)強(qiáng)度高于髓內(nèi)釘和克氏針。

2.7 人工腕關(guān)節(jié)置換 人工腕關(guān)節(jié)置換的概念在2009 年由Roux［43］首次提出，主要適用于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和內(nèi)固定無法修復(fù)的老年粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)也是橈骨遠(yuǎn)端腫瘤的理想選擇。Vergnenègre等［44］應(yīng)用人工腕關(guān)節(jié)假體治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，平均隨訪25 個(gè)月，X 線顯示假體周圍骨化1 例，且無植入物松動(dòng)的跡象，無術(shù)后感染和疼痛綜合征的發(fā)生，術(shù)后在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能方面取得了良好療效。Herzberg 等［45］應(yīng)用半人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年復(fù)雜骨折患者，平均隨訪32 個(gè)月，無并發(fā)癥發(fā)生。由于人工腕關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，不可避免地帶來了一系列手術(shù)并發(fā)癥。Groot 等［46］應(yīng)用金屬聚乙烯腕關(guān)節(jié)假體治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后發(fā)現(xiàn)假體磨損引起了骨溶解和滑膜腫脹。故人工腕關(guān)節(jié)置換的臨床遠(yuǎn)期療效尚待驗(yàn)證。

對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位明顯的患者，無論穩(wěn)定與否，均建議手術(shù)處理，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整［47-50］。對(duì)于初期判斷不穩(wěn)定或經(jīng)保守治療觀察有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，無論關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外，均建議手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定。當(dāng)然，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療原則并非一成不變，骨科臨床醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)不僅要分清骨折類型，也要結(jié)合患者意愿，考慮患者的功能要求、身體條件、經(jīng)濟(jì)條件等實(shí)際因素。

3 小 結(jié)

隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的不斷了解和生物材料的不斷更新，橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定方法也在不斷趨于完善。由簡單的夾板、石膏或支具外固定，逐步發(fā)展為克氏針、外固定器有效糾正骨折后的短縮畸形。隨著鋼板和髓內(nèi)釘材料的發(fā)展，可有效固定各種類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折。關(guān)節(jié)鏡輔助固定技術(shù)則減少了鋼板固定后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松骨折后骨缺損的情況，骨替代物移植能最大限度地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性。而對(duì)于復(fù)雜性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，人工腕關(guān)節(jié)置換提供了一種新思路，但遠(yuǎn)期療效尚待考察?？傊?，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考量，選擇最佳適應(yīng)證，權(quán)衡各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，更好地實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。